喉罩通氣方式對婦科腹腔鏡手術患者的影響

林 藝，杜文文，王均爐

1.溫州醫科大學溫州市第三臨床學院（溫州市人民醫院）麻醉科（浙江溫州 325099）

2.溫州醫科大學附屬第一醫院麻醉科（浙江溫州 325015）

婦科腹腔鏡因其創傷小、患者術后恢復較快且住院時間更短而被廣泛應用于婦科診斷和手術中。早在幾十年前，喉罩通氣道（laryngeal mask airway, LMA）就作為一種替代氣管插管的呼吸道通氣裝置被引入臨床，其應用于婦科腹腔鏡手術的優勢與安全性已經得到肯定[1-4]。但是在采用婦科腹腔鏡手術專用的頭低腳高30°體位（Trendelenburg）時，由于體位限制，患者膈肌上移，肺的順應性下降，通氣量由于壓力限制而減少，導致最終產生氣壓性創傷。因此，在婦科腹腔鏡手術中選擇最佳的通氣方式十分關鍵。容量控制通氣（volume controlled ventilation, VCV）因其氣道中為持續氣流，成為目前臨床較常用的通氣方式。壓力控制通氣方式（pressure controlled ventilation, PCV）通常作為一種替代通氣方式，主要應用于改善重癥監護患者、成人呼吸窘迫綜合征患者、接受手術的肥胖患者及單肺通氣患者的氧合功能。近期有研究證明，在婦科腹腔鏡手術中采用PVC 可起到更好的麻醉效果，患者術后狀態更佳[5]。但目前VCV 和PCV 的LMA 應用仍較局限，且關于這兩種通氣方式應用于婦科腹腔鏡手術的對照研究報道較少。本研究比較了應用LMA 的婦科腹腔鏡手術中VCV 與PCV 的效果，了解這兩種通氣方式在呼吸力學、血流動力學和血氣分析及氣體交換等方面的差異，旨在為婦科腹腔鏡手術患者選擇更合理的通氣方式提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022 年3 月至2022 年7 月溫州市人民醫院收治的婦科腹腔鏡手術患者60 例作為研究對象，分為VCV 組和PCV 組，每組30 例。納入標準：①體重指數（BMI）＜30 kg/m2；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級I～Ⅱ級；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①咽喉部病變；②有胃、食管反流史；③頜面部畸形；④氣道異常和插管困難。本研究已通過溫州市人民醫院倫理委員會批準（KY-2022-053）。

1.2 方法

患者術前禁飲、禁食8 h，入手術室后行Trendelenburg 體位，常規監測記錄收縮期動脈壓（systolic arterial pressure, SAP）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）和血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation, SpO2）的基線值。采用2.5 mg/kg 丙泊酚誘導麻醉，0.5 mg/kg 順式阿曲庫銨作為肌肉松弛劑，100 μg 芬太尼用于鎮痛，異氟烷用于維持麻醉。吸氧去氮3 min，待患者下頜松弛后，由麻醉師插入標準型喉罩（北京中昊醫療器械有限公司購入，英國LMA 第三代喉罩，體重＜50 kg的患者使用3 號喉罩，體重50～70 kg 使用4 號喉罩），研究中無患者插入失敗。所有患者均使用鼻胃管（18Fr），于胃液抽吸后取出。VCV 組和PCV 組均以10 mg/kg 的潮氣量（tidal volume,VT）進行通氣，呼吸頻率為12 次/min，呼吸比設定為1 ∶ 2，以此維持呼吸末二氧化碳（partial pressure of end-tidal carbon dioxide, PetCO2）體積壓力在35～40 mmHg。

分別于置入喉罩后5 min（T1）、15 min（T2）及氣腹后15 min（T3）取動脈血樣本。同時在麻醉期間持續監測患者肺動態順應性（pulmonary dynamic compliance, Cdyn）、氣道阻力（airway resistance, Raw）、VT、SAP、MAP、HR，記錄血氣分析的動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）、氣道峰壓（peak airway pressure, Ppeak）、氣道平臺壓（plateau pressure,Pplat），PetCO2及SpO2。

1.3 統計分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數與標準差（±s）描述、采用t檢驗，計數資料以頻數與百分比（n，%）描述、采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

VCV 組年齡（27.9±8.2）歲，體重（62.9±8.9）kg，身高（163.2±7.7）cm，BMI（23.5±1.8）kg/m2，麻醉時間（101±16）min；PCV 組年齡（31.6±8.3）歲，體重（63.9±6.7）kg，身高（160.4±5.5）cm，BMI（24.8±1.4）kg/m2，麻醉時間（105±21）min。兩組一般資料及麻醉時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 呼吸力學與血流動力學比較

兩組患者T1、T2、T3 的Cdyn、Raw、VT、SAP、MAP、HR、PetCO2和SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點呼吸力學和血流動力學比較（±s）Table 1.Comparison of respiratory mechanics and hemodynamics between two groups at different time points (±s)

表1 兩組患者不同時間點呼吸力學和血流動力學比較（±s）Table 1.Comparison of respiratory mechanics and hemodynamics between two groups at different time points (±s)

P值0. 875 t值0.121 T3 PCV 34.9±7.6 VCV 33.0±7.3 P值0.320 t值1.059 T2 PCV 34.1±6.9 VCV 35.2±5.1 P值0.967 t值0.072 T1 PCV 54.3±12.2 VCV 50.9±11.7標指Cdyn（mL/cmH2O）0. 890 0.105 0.7 3.4±0.7 3.4±0.079 1.859 0.4 3.2±0.5 3.2±0.217 1.185 0.6 3.5±0.8 3.6±Raw（cmH2O/L/s）0. 080 0. 590 0. 100 0. 120 128.9 1.857 0.587 1.672 1.524 16.2 558.7±113.7±87.9±12.5 87.9±12.8 89.3 15.1 559.8±112.3±85.4±11.1 88.0±16.4 0.310 0.681 0.993 0.828 1.068 0.426 0.067 0.142 93.7 18.5 496.7±126.6±96.4±13.6 84.9±14.4 73.8 17.6 12.8 536.1±125.0±100.3±85.7±12.1 0.187 0.945 0.095 0.266 1.412 0.074 1.691 1.179 43.6 515.9±78.5 11.3 110.7±85.2±18.2 84.2±12.9 9.7 538.9±107.1±75.5±11.1 82.1±11.3 VT（mL）mmHg）mmHg）/min）SAP（MAP（次HR（

2.3 血氣分析及氣體交換比較

PCV 組PaO2在T2（90.7±8.8 vs.86.8±14.0，P=0.004）、T3（94.4±5.9 vs.88.9±8.8，P=0.005）時高于VCV 組，但在T1 時兩組差異無統計學意義（P=0.070）。PCV 組PaCO2在T1（32.9±6.2 vs.35.1±7.2，P=0.037）、T2（33.8±4.6 vs.39.8±8.6，P=0.003） 時明顯低于VCV 組，但在T3 時兩組差異無統計學意義（P=0.391）。VCV 組PetCO2在T2（36.5±2.5 vs.35.7±3.9，P=0.006）、T3（38.9±3.8 vs.35.3±2.9，P=0.043）時明顯高于PCV 組。在T1、T2 時，VCV 組Ppeak 和Pplat 明顯高于PCV組（P＜0.05）。

3 討論

在婦科腹腔鏡手術中，氣腹和Trendelenburg體位等情況會使腹腔臟器對膈肌造成壓迫，肺部順應性下降、潮氣量減少，導致患者呼吸力學改變，氣道壓力增加，可導致肺的氣道壓力損傷及血流動力學紊亂，使得麻醉過程更加復雜困難[6]。腹腔鏡手術需采取全身麻醉，喉罩作為一種人工通氣管道，操作簡易方便，對患者刺激小，心血管反應較輕，目前經 LMA 全身麻醉已成為臨床婦科腹腔鏡手術常用的麻醉方式[7]。本研究主要比較在婦科腹腔鏡手術中采用PCV 和VCV 下喉罩通氣道的效果，了解這兩種通氣方式的安全性與有效性。

VCV 作為一種常規通氣方式常應用于不同手術的麻醉過程中，其通過吸氣相時的遞增氣流和壓力保證小氣道獲得開放和通氣，但許多患者在采用Trendelenburg 體位進行婦科腹腔鏡手術時，由于體位限制導致肺組織因重力作用小氣道順應性降低，有時使得小氣道無法充分開放，導致氣道高壓和肺內分流增加，可能造成術中低氧合狀態[8-9]。PCV在需要呼吸機治療的患者中應用較多，與VCV 相比，其可獲得較低的氣道峰壓，同時可以保證每一部分肺泡組織的通氣阻力不會高于預設的壓力值。PCV 與VCV 各有優缺點，PCV 的最大優勢是吸氣峰壓和肺泡內峰壓恒定，流速可隨著患者需求的變化而變化，這會降低人機對抗的潛在可能性。但是，在患者需求變化時可能導致呼吸機輸出損傷性潮氣量，包括潮氣量隨著患者呼吸力學的變化而改變，影響臨床醫師識別呼吸力學變化的及時性。VCV的最大優勢是輸出潮氣量固定，這有利于肺泡通氣量保持在一個固定水平，且有助于及時發現呼吸力學改變引起的氣道峰壓和氣道平臺壓的改變，但是固定不變的氣流形態有造成人機對抗的可能。此外，有主動吸氣的患者潮氣量不會超過安全范圍，這與PCV 不同，但是也可能產生人對抗[10-13]。

本研究顯示，PCV 下Ppeak 較VCV 低，可降低機械性肺損傷的風險。PCV 組LMA 插入后5 min和15 min 的Ppeak 和Pplat 均顯著低于 VCV 組。Jeon 等[14]發現PCV 組的肺組織擴張更佳，小氣道內部更通暢，通氣與換氣良好，且相較于VCV 可以排出較多的CO2，有利于內環境的穩定。若CO2淤積于體內，可能導致高碳酸血癥發生，而麻醉期間高碳酸血癥可能會對循環系統產生較大影響。此外，體位導致的膈肌上移也可能導致血流動力學發生顯著變化，引起氣體交換異常或高碳酸血癥，而長時間的膈肌上移可使肺低垂部位的肺泡組織萎縮不張，導致術后患者呼吸困難[15-17]。本研究中，PCV 組與VCV 組患者血流動力學反應相似，且兩組在LMA 插入后和氣腹發生后各時點的Cdyn 和Raw均無顯著差異，證明兩種通氣方式均較為安全可靠。

綜上所述，VCV 和PCV 均適用于婦科腹腔鏡手術，但PCV 可以更好地降低患者Ppeak 和動脈血中的PaCO2，采用PCV 可能對預防肺的氣道壓力傷，尤其是對術前合并有肺部疾病的患者，具有一定意義。