機器人輔助兒童嗜鉻細胞瘤切除術麻醉管理一例報道

陳余 呂潔 楊劍 廖雕

摘 要 嗜鉻細胞瘤是分泌兒茶酚胺的神經內分泌腫瘤，兒童嗜鉻細胞瘤尤為少見。腫瘤分泌的大量兒茶酚胺類物質可引起嚴重的血流動力學紊亂，對心臟及全身循環系統會造成重大危害，其麻醉風險常超過手術風險。兒童嗜鉻細胞瘤圍手術期血流學管理是難點，目前沒有麻醉管理指南，因此只能通過病例報道不斷積累該類疾病的麻醉經驗。本研究報道1例機器人輔助兒童嗜鉻細胞瘤切除術患者采用Flotrac/Vigileo系統監測血流動力學的麻醉管理經驗。

關鍵詞 機器人輔助手術；嗜鉻細胞瘤；兒童；麻醉

中圖分類號 R608 R737 R493 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0612-04

Anesthesia management in robot-assisted excision of pheochromocytoma for a child： a case report

CHEN Yu1， LYU Jie2， YANG Jian2， LIAO Diao3

（1. College of Anesthesiology， Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China; 2. Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China; 3. Operating Room， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China）

Abstract Pheochromocytoma is a kind of neuroendocrine tumor that originated from chromaffin cells of the adrenal medulla， which is very rare in children. It could secrete a large number of catecholamines， including epinephrine， norepinephrine and dopamine， which could cause severe hemodynamic disorder and affect heart and circulatory system badly. Perioperative blood management is very important in children with pheochromocytoma. There is no anesthesia management guideline for pheochromocytoma surgery for now， thus accumulation of related anesthesia experience is very important. A case of robot-assisted excision of pheochromocytoma for a child monitored by Flotrac/Vigileo system was reported in this paper.

Key words Robot-assisted surgery; Pheochromocytoma; Child; Anaesthesia

收稿日期：2022-01-13 錄用日期：2022-10-24

Received Date： 2022-01-13 Accepted Date： 2022-10-24

通訊作者：呂潔，Email：63699928@qq.com

Corresponding Author： LYU Jie， Email： 63699928@qq.com

引用格式：陳余，呂潔，楊劍，等.機器人輔助兒童嗜鉻細胞瘤切除術麻醉管理一例報道[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2023，

4（6）：612-615.

Citation： CHEN Y， LYU J， YANG J， et al. Anesthesia management in robot-assisted excision of pheochromocytoma for a child： a case report [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 612-615.

近年來，機器人手術系統在兒童泌尿外科得到了廣泛的運用。機器人輔助兒童嗜鉻細胞瘤切除術具有手術視野清晰、定位精準、運動范圍廣、抖動幅度小的優勢。然而，由于機器人的機械手臂缺乏力反饋，因此可能導致擠壓腫瘤過度，從而引起血壓升高，甚至高血壓危象。本研究報道1例機器人輔助兒童嗜鉻細胞瘤切除術患者中使用Flotrac/Vigileo系統監測血流動力學的麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患兒男，11歲，體重59 kg，身高161 cm，因“雙膝關節疼痛3月余，視力減退7 d”入院。入院檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/min，血壓163/128 mmHg。眼底照相：視盤水腫，黃斑區水腫異常滲出。CT報告：右腎上腺腫塊影，考慮右腎上腺嗜鉻細胞瘤。初步診斷：嗜鉻細胞瘤。術前2周予酚芐明降壓，乳酸鈉林格注射液擴容治療。

1.2 方法

患兒術前禁食、禁飲6 h，入室后監測無創血壓123/82 mmHg，心率82次/min，脈氧飽和度98%，行床旁經胸心臟超聲提示左心室肥厚（如圖1）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖5 mg，依托咪酯12 mg，順阿曲庫銨10 mg，舒芬太尼20 μg，5 min后插入6.5#加強型氣管導管，機械通氣。麻醉維持：右美托咪啶0.4 μg/（kg·h），瑞芬太尼3 μg/（kg·h），丙泊酚4 mg/（kg·h）持續泵注，七氟烷2%～4%持續吸入。麻醉誘導后行左橈動脈穿刺和超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管，橈動脈連Flotrac/Vigileo系統。術中連續監測動脈壓心輸出量（Arterial Pressure-based Cardiac Output，APCO）、每搏量（Stroke Volume，SV）、每搏量變異（Stroke Volume?Variation，SVV）、全身血管阻力（Systemic Vascular?Resistance，SVR）、中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）、動脈血壓（Arterial Blood Pressure，ABP）、心率（Heart Rate，HR），記錄麻醉誘導后、探查腫瘤時、腫瘤切除后、手術結束后的血流動力學指標和血氣指標。

2 結果

該患者的總手術時間為245 min；總供入量：乳酸鈉林格注射液2670 ml，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液1000 ml，濃縮紅細胞2 U，血漿200 ml，白蛋白150 ml，共計4420 ml；總出量：尿量2000 ml，失血量300 ml，共計2300 ml。術畢帶管送PACU，無創血壓為115/75 mmHg，心率105次/min，患者清醒后拔管并送返病房。術后7 d出院，無手術及麻醉相關并發癥。術后病理報告：腫瘤伴大片壞死，傾向嗜鉻細胞瘤。在手術過程中，患者血流動力學變化較大，麻醉誘導后動脈血壓稍降低。機械臂探查腫瘤時，血壓最高升至177/122 mmHg，APCO上升到10.3 L/min，SVV和CVP波動不明顯。切除腫瘤后，血壓最低為77/38 mmHg，SVV增高，CVP較手術開始前波動不明顯（見表1）。術中監測患者動脈血氣指標提示pH值逐漸降低，經補堿后恢復正常。血紅蛋白由于血液稀釋和出血呈降低趨勢，經輸血后有改善。K+由于未能及時補充在逐漸降低。血糖在腫瘤切除后升高，手術結束后逐漸下降（見表2）。在整個手術中，患者的APCO 隨著手術操作變化十分劇烈（如圖2）。

3 討論

有文獻報道，持續性高血壓是兒童腎上腺嗜鉻細胞瘤的最常見癥狀，每年每百萬兒童中有0.2～0.5例該疾病[1]。該患兒在術前行心臟彩超提示左心室增厚，結合其眼底照相結果和視力減退的臨床癥狀，說明該患兒長期存在高血壓可能。嗜鉻細胞瘤的診斷通常由尿或血漿兒茶酚胺水平及其代謝物升高而確定，但是本例患兒并沒有做相關檢查。本研究描述了2個臨床問題：機器人輔助兒童嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉管理；Flotrac/Vigileo系統監測到的血流動力學變化。

Flotrac/Vigileo系統提供了主要的循環指標，該系統中血流動力學變化的因素更加細化，包括心輸出量（APCO）[2]和外周血管阻力。在探查和分離腫瘤時，ABP、APCO、HR明顯升高，SVV和CVP波動不明顯，均在正常范圍，患兒此時血流動力學變化是由于腫瘤擠壓、兒茶酚胺類物質過度釋放引起，麻醉處理后靜脈推注艾司洛爾和酚妥拉明治療。切除腫瘤后，ABP降低，HR、SVV升高，CVP沒有明顯變化，但此時血氣分析數據提示Hb降低。通過兩者數據分析，考慮在腫瘤切除后，兒茶酚胺類物質釋放突然減退，同時存在手術創面失血。由于腹腔鏡氣腹壓力使得CVP變化不明顯，此時Flotrac/Vigileo系統監測敏感性及準確性高于CVP，可輸注濃縮紅細胞2 U，血漿200 ml，白蛋白150 ml補充血容量，提高膠體滲透壓，避免輸注大量乳酸林格液造成術后組織水腫，合理進行目標導向液體治療。據報道，在接受腹部大手術的高危患者中，使用Flotrac/Vigileo系統進行早期目標導向治療（Early Goal Directed Therapy，EGDT）可以減少術后并發癥和住院時間[3]。目前，尚無明確的關于兒童嗜鉻細胞瘤術中液體管理的指南，本研究中使用Flotrac/Vigileo系統，通過動態監測中心靜脈壓和血流動力學變化，可更加明確患兒血壓波動的主要影響因素，從而能幫助麻醉醫師快速、準確地進行目標導向液體治療，使液體管理更為安全、有效。本例患兒血鉀最低濃度為2.8 mmol/L，可能是由于血液的稀釋及尿量增多，因此在術中應注意電解質監測，并及時調整。

近年來，機器人輔助手術的使用在穩步增長，其在兒科中的主要應用領域是泌尿外科[4]。兒童泌尿外科中嗜鉻細胞瘤的病例較少，機器人輔助手術可以減少失血量，縮短手術時間[5]。然而，在機器人輔助兒童泌尿外科手術中，氣腹易引起患兒生命體征的波動及酸堿代謝失衡。此外，研究發現，有腹腔鏡手術經驗的外科醫生可以將機器人技術更安全地應用于兒童。但嗜鉻細胞瘤可引起血流動力學劇烈的變化，麻醉醫師需要全程關注手術操作，同時配合手術操作維持血流動力學穩定，避免因循環劇烈波動影響患者術后轉歸。

參考文獻

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[2] Suehiro K， Tanaka K， Matsuura T， et al. The Vigileo-FloTrac? system： arterial waveform analysis for measuring cardiac output and predicting fluid responsiveness： a clinical review[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2014， 28（5）： 1361-1374.

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