機器人輔助腹腔鏡手術在婦科疾病中的應用

李道云 徐云 芮小慧

摘 要 目的：比較機器人輔助腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術治療婦科良惡性腫瘤的臨床療效，探討機器人輔助手術的利弊。方法：選擇2020年5月—2022年3月在常州市第一人民醫院婦科接受達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術的46例患者作為研究組，隨機篩選出同時間段接受傳統腹腔鏡手術的46例患者作為對照組。采集兩組患者的基本信息及圍手術期的觀察指標后進行統計分析。結果：兩組患者的基本資料（年齡、身體質量指數、基礎疾病、既往手術史、疾病類型）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術中及術后各項指標（手術時間、術中出血量、術后排氣時間、腹腔24 h引流量、術后住院時間、抗生素升級率及疼痛評分）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組淋巴清掃數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術可以在婦科良性和早期惡性腫瘤等疾病中廣泛開展，其短期療效結果優于傳統腹腔鏡手術。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡；婦科疾病

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0540-09

Application of robot-assisted laparoscopic surgery in gynecological diseases

LI Daoyun， XU Yun， RUI Xiaohui

（Department of Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Soochow University/Changzhou First Peoples Hospital，

Changzhou 213003， China）

Abstract Objective： To compare the clinical efficacy of Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery and conventional laparoscopic surgery in the treatment of gynecological benign and malignant tumors， and to explore the advantages and disadvantages of Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery. Methods： 46 patients who underwent Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery from May 2020 to March 2022 in the Department of Gynecology， Changzhou First Peoples Hospital （The Third Affiliated Hospitals of Soochow University）were selected into the study group， and 46 patients who received the conventional laparoscopic surgery under the same scope of surgery during the same period were randomly selected into the control group. Basic information and perioperative observation indexes of patients in the two groups were collected for statistical analysis. Results： No significant differences on the basic information （age， body mass index， underlying diseases， past surgical history and disease types） of patients between the two groups were found （P>0.05）. Intraoperative and postoperative indicators （operative time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， abdominal drainage in 24 hours， postoperative length of stay， antibiotic escalation rate and pain score） of the two groups of patients were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. However， no statistically significant difference （P>0.05） was found on the number of lymph node dissection between the two groups. Conclusion： After initial exploration in our center， it was found that Da Vinci robot-assisted laparoscopic technology could be widely applied in gynecological benign diseases and early malignant tumors. Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery showed superiority over conventional laparoscopic surgery on short-term efficacy.

Key words Robot-assisted? surgery; Laparoscope; Gynecological disease

收稿日期：2022-04-01 錄用日期：2022-11-24

Received Date： 2022-04-01 Accepted Date： 2022-11-24

基金項目：常州市衛生和計劃生育委員會科技項目（201807）

Foundation Item： Science and Technology Project of Changzhou Health and Family Planning Commission （201807）

通訊作者：芮小慧，Email：ruixiaohui1@126.com

Corresponding Author： RUI Xiaohui， Email： ruixiaohui1@126.com

引用格式：李道云，徐云，芮小慧. 機器人輔助腹腔鏡手術在婦科疾病中的應用[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2023，4（6）：540-548.

Citation： LI D Y， XU Y， RUI X H. Application of robot-assisted laparoscopic surgery in gynecological diseases[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 540-548.

隨著人們對微創外科手術精準度要求的提高，機器人手術系統應運而生。國外內窺鏡手術器械控制系統的主要設計理念是希望通過微創技術實施復雜的外科手術[1]，這不僅能滿足當前患者追求的治療效果，而且保障了手術傷口愈合程度和美觀度。傳統腹腔鏡手術的適應證雖然很廣泛，但其在心胸外科、泌尿外科、普外科、婦科領域中的應用仍存在著較大的局限性，如肥胖癥、臟器間的嚴重粘連、多科室協作手術等。2000年美國食品藥品監督管理局批準達芬奇機器人手術系統應用于泌尿外科和心臟外科手術，2005年該系統又被批準應用于婦科手術，該系統的應用提高了手術視野的辨識度和手術操作的精準度。自2019年常州市第一人民醫院引進達芬奇機器人手術系統以來，各外科手術科室逐步開展了機器人輔助腹腔鏡手術。目前，本院婦科已對46例患者開展了達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術，主要用于治療婦科良性腫瘤及早期惡性腫瘤，現將其手術效果及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過檢索常州市第一人民醫院電子病歷系統，輸入關鍵詞“機器人輔助操作”“婦科”，導出數據為2020年5月—2022年3月接受達芬奇機器人輔助手術的病例共46例作為研究組。參照檢索出的達芬奇機器人輔助手術的病例資料，再次檢索電子病歷系統，隨機篩選同時間段相同手術范圍接受傳統腹腔鏡手術的病例共46例作為對照組。在本中心，達芬奇機器人輔助技術主要應用于全子宮切除術、子宮肌瘤剝除術、卵巢囊腫剝除術、附件切除術、陰道骶骨固定術、子宮內膜癌根治術、早期卵巢癌根治術。因該系統具有獨特的3D熒光系統，故也可用于前哨淋巴結活檢術。術前與患者溝通，取得患者充分的知情同意，并充分告知腹腔鏡微創手術與機器人輔助腹腔鏡手術的風險與受益及其他備選的治療方式。達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術組納入標準：①早期惡性腫瘤，術前有組織病理學助診；②宮頸癌前病變，術前有組織病理報告提示“高級別上皮內腫瘤”；③子宮內膜癌前病變，術前內膜活檢病理結果提示“子宮內膜非典型性增生”；④良性腫瘤持續存在或逐漸增大，影響生活質量；⑤患者已明確知曉手術費用并有強烈自我意愿選擇機器人輔助手術；⑥術前評估患者各項檢查檢驗指標均基本正常，并可耐受手術，無明顯的手術禁忌證；⑦可適應頭低腳高體位。傳統腹腔鏡手術組納入標準：①參照機器人輔助腹腔鏡手術的病種及術式隨機篩選入組；②早期惡性腫瘤及癌前病變：在術前均已取得相應的病理組織學確診；③良性腫瘤持續存在或逐漸增大，影響生活質量；④既往接受婦科手術次數少，術前排除重度粘連可能；⑤有良好的心肺功能，能耐受全身麻醉手術；⑥患者希望進行微創手術治療，有美觀要求。所有患者手術前均已簽署手術知情同意書，且已通過常州市第一人民醫院倫理委員會的審核。

1.2 方法

1.2.1 手術團隊

達芬奇機器人術者、一助及護士均接受了規范化培訓，并已取得合格證書。術者為擁有較豐富腹腔鏡及開腹手術經驗的主任醫師，第一助手為有較豐富的腹腔鏡下手術經驗及具備隨時處理術中意外情況能力的副主任醫師，手術室器械護士為專業的機器人手術組護師。目前我院機器人術者基本固定為同一人，且一助相對固定。

1.2.2 機器人輔助腹腔鏡手術體位

達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術46例患者取截石位，頭低腳高后與地面呈45°，床調至最低，肩部予以肩托包裹防止墜落，臀部超出手術床緣6 cm左右，雙腿分開約90°，兩側大腿部放于截石位腿架上，留置導尿管，大腿與地面水平平行，左足盡量壓低。患者背部有保溫毯、硅膠墊（防止壓瘡），各大關節處以棉墊固定，裝機過程及術中需調節機械臂的位置，避免擠壓到患者身體。

1.2.3 機器人裝機步驟及手術方法

根據子宮大小及手術范圍，鏡頭孔在臍孔左2 cm、臍上1～4 cm處，在臍孔水平線上左右兩側距鏡頭孔8～10 cm處各行一個8 mm穿刺孔，鏡頭孔置入3號機械臂，其他兩孔置入2號和4號機械臂，充CO2建立氣腹，腹壓控制在12 mmHg。助手、巡回護士及臺上護士進行常規機器人裝機。術者于醫生控制臺精準控制各個機械臂；一助于右側髂前上棘斜向上2 cm處行第4穿刺孔，操縱腹腔鏡輔助器械，以便必要時輔助術者的操作；二助則需配合完成舉宮等操作。宮頸癌前病變及宮頸早期癌癥患者予簡易舉宮器舉宮。子宮內膜癌及良性子宮腫瘤予舉宮杯及舉宮器舉宮。手術方式按照惡性腫瘤FIGO分期行相應手術治療（全子宮雙側附件或雙側輸卵管切除和/或全面淋巴清掃術和/或大網膜切除術），對Ⅰ期子宮內膜癌患者根據內膜病灶大小、術中快速病理或前哨淋巴結的顯影情況決定手術范圍。對宮頸癌前病變患者均行全子宮切除術。子宮肌瘤、卵巢囊腫則行全子宮切除、腫瘤病灶剝除術和/或附件切除術。

1.2.4 傳統腹腔鏡術前準備及手術方法

需行子宮切除的患者均取膀胱截石位，其余患者行平臥位，調至頭低腳高，予以全身麻醉，導尿。于臍上緣穿刺12 mm切口作為腹腔鏡鏡頭孔，常規建立CO2氣腹，腹壓控制在12 mmHg，然后進入腹腔鏡，于左、右側麥氏點處進行5 mm套管穿刺，為第2和第3穿刺孔。在恥骨聯合上緣2 cm左側旁開2 cm處做5 mm切口作為第4個穿刺孔。放置完畢后探查盆腹腔。傳統腹腔鏡手術的具體手術步驟與達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術基本相同，手術涉及的腹腔鏡器械主要是強生超聲刀、單雙極電凝設備及無創抓鉗。

1.2.5 觀察指標

觀察指標包括手術時間（從切皮開始計時，到皮膚切口縫合完畢）、術中出血量（術中負壓吸引量-腹腔沖洗液量+濕血紗布的重量-干紗布的重量）、術中和術后嚴重并發癥發生率及清掃淋巴結數目、術后24 h腹腔引流量、術后疼痛分級、術后排氣時間、術后抗生素升級率及術后住院天數。疼痛分級采用主訴疼痛程度的分級法，即語言描述評分法（Verbal Rating Scale，VRS），將疼痛劃分為4級。0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，嚴重影響睡眠。中國肥胖問題工作組設定了中國人的體質量指數（Body Mass Index，BMI）標準：18 kg/m2

1.2.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以“例（%）”表示，采用 χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

機器人輔助腹腔鏡手術組及傳統腹腔鏡手術組患者所行手術種類的臨床資料見表1。機器人組患者平均年齡為（48.37±10.48）歲，對照組患者為（49.15±9.11）歲。機器人組患者平均BMI為（24.71±3.89）kg/m2，對照組患者為（24.36±3.12）kg/m2。按照BMI<24 kg/m2、28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2（超重）及BMI≥28 kg/m2（肥胖）三種等級的分布情況進行 χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.88，P=0.64）。兩組患者的年齡、生育史、既往手術史、基礎合并疾病及病理類型均進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者圍手術期各項指標比較

研究組與對照組的圍手術期指標（包括手術時間、術中出血量、術后24 h腹腔引流量、術后住院天數、疼痛分級、術后抗生素升級）比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。疼痛分級分布情況如圖1。而兩組患者術中淋巴清掃數目、術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。機器人輔助腹腔鏡組46例患者中無1例出現嚴重并發癥，傳統腹腔鏡手術組中出現了1例腸梗阻患者。兩組患者嚴重并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.397，P=0.24）。機器人輔助腹腔鏡組無中轉開腹情況。

2.3 機器人輔助腹腔鏡組手術時間散點圖

隨著達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術例數的不斷增加，術者累積了一定的手術經驗后，患者的手術時間也較之前有下降趨勢（如圖2）。

3 討論

機器人微創外科手術系統因其微創、疼痛輕、恢復快、住院時間短、床位周轉快等優點，已成為醫患雙方共同認可的手術選擇。它不僅具備傳統微創外科手術的所有優點，還擁有更突出的優勢[2-6]：①該系統位于手術室無菌區之外，擁有三維立體手術視野和極強的臨場畫面，能使術者獲得滿意的手術體驗，且能精準操控手術視野。此外，外科醫生坐在控制臺處進行手術，該體位可減輕術者疲勞。②該系統的操作流程不僅與腹腔鏡手術完全相同，而且學習曲線大大縮短。③主刀醫生可以自行完成全部操作，避免了與助手之間因配合不熟練導致的低效及錯位操作問題。④配備了高分辨率三維鏡頭，手術野圖像可以清晰放大10倍，并且3D鏡像模式可以確保術者清晰看到操作區血管后方的解剖結構，使超精細操作變為現實。⑤機械臂擁有7個自由度，能提升特殊部位的操作空間，甚至超越了開腹手術的活動范圍。⑥擁有自動除顫功能，手術安全性被加固。

本研究中，機器人輔助腹腔鏡手術組患者與傳統腹腔鏡手術組患者的基本屬性（包括年齡、BMI、基礎疾病、既往手術史、生育史、疾病種類）各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），因此這兩組患者圍手術期基本資料具有可比性。機器人輔助腹腔鏡手術組的手術時間與傳統腹腔鏡手術組比較，差異具有統計學意義（P<0.01），機器人輔助腹腔鏡手術所需要的平均手術時間較傳統腹腔鏡手術長，這與姜蕾等人[7]的研究結果一致。其主要原因可能是機器人手術系統裝機需要額外時間，而且裝機的熟練度也會影響手術時間。本團隊的術者在初期手術的探索中也花費了大量時間學習及適應各種機器人手術器械的操作，因此也延長了手術時間。但值得肯定的是，經過大量手術操作的歷練，積累了豐富的手術經驗后，本團隊可在手術過程中減少機械臂出入體腔的次數，逐漸縮短了實際手術操作時間。因此，機器人輔助系統在婦科良性、早期惡性疾病的治療中仍具備潛在優勢。

微創手術的優勢不僅體現在手術切口小，還體現在其能減少手術出血量、快速恢復胃腸功能、降低感染率及疼痛程度等。黃小冰等人[8]在2019年對機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡下子宮內膜癌根治手術的臨床效果進行了對比分析，發現機器人輔助腹腔鏡手術在術中出血量、術后排氣時間、住院時間及疼痛評分等方面均較傳統腹腔鏡手術更具優勢。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組與傳統腹腔鏡手術組的術中出血量比較，差異有統計學意義（P<0.01），結果顯示機器人輔助腹腔鏡組平均術中出血量較傳統腹腔鏡組少，這與前述研究結果一致。微創手術可以加快胃腸功能的恢復，減少粘連等并發癥。本研究結果顯示，機器人輔助腹腔鏡組與傳統腹腔鏡組肛門排氣的平均時間比較，差異無統計學意義（P=0.11）。此外，雖然機器人輔助腹腔鏡手術組總的麻醉時間較長，但并未延緩胃腸功能的快速恢復。手術后24 h是患者二次出血的最危險時間段。本研究回顧分析了所有患者的病例資料，發現機器人輔助腹腔鏡組術后24 h平均腹腔引流量較傳統腹腔鏡組明顯下降，且差異有統計學意義（P<0.05）。大量研究結果[9-10]顯示，機器人輔助腹腔鏡組的術后24 h腹腔引流量均較傳統腹腔鏡組少，這主要與機器人手術系統的高倍視野、雙極電凝和單極剪刀的止血徹底有關。微創手術最基本的要求是在保證臨床療效的前提下，最大限度地減少手術誘發的全身炎癥性傷害反應，術后需要常規監測患者生命體征及相關炎癥指標的變化。監測患者術后生命體征及感染指標，若體溫24 h內持續上升且大于38.0 ℃，血常規提示白細胞>10×109/L和/或C-反應蛋白（C-reactive Protein，CRP）>10 mg/L和/或降鈣素原（Procalcitoni，PCT）>0.5 ng/ml，則提示有感染，可視具體情況升級該患者的抗生素類別，如改為三代頭孢、青霉素類限制性藥品，甚至根據藥敏試驗使用特殊使用級抗生素。本研究數據分析表明，機器人輔助腹腔鏡手術組患者抗生素升級率較傳統腹腔鏡組少，且差異有統計學意義（P<0.05）。這與機器人輔助手術能夠有效減少手術區域較多組織的反復凝切操作、手術操作精細、術中出血量少、進出體腔的次數降低等有關，與齊金紅等人[11]的研究結果契合，同時說明達芬奇機器人手術引起的機體炎癥反應可在短時間內自行消退。

機器人微創技術的革新大大降低了患者術后疼痛體驗及對鎮痛泵的依賴。疼痛是術后應激反應的主要原因，機體激發并釋放出一系列的應激反應活性物質，可導致淋巴細胞減少、白細胞增多，致使手術創傷愈合延遲[12-13]。疼痛亦會引起交感神經系統興奮，反射性地抑制胃腸道功能，一旦胃腸道功能紊亂，很可能會導致腸麻痹、惡心、嘔吐等不良反應，而胃腸道的細菌和毒素則進入血液循環，誘發內毒素血癥和敗血癥，增加圍手術期的并發癥及延長術后恢復時間。同時，術后疼痛應激反應可導致患者細胞免疫和體液免疫功能受到抑制，增加術后感染的發生概率[14]。本研究中，醫護人員常規詢問患者術后疼痛情況，并運用VRS法對疼痛進行分級，發現機器人輔助腹腔鏡手術組患者的發生疼痛體驗感明顯較腹腔鏡手術患者的少，多數患者無疼痛體驗。本研究46例患者中，共17例患者無疼痛感覺，將機器人輔助腹腔鏡組與傳統腹腔鏡組患者術后疼痛等級的分布情況進行比較，差異有統計學意義（P<0.01）。Louie B E等人[15]也同樣發現，達芬奇機器人手術系統輔助腹腔鏡較傳統腹腔鏡手術更能減輕術后疼痛、加快術后康復。

對于婦科惡性腫瘤，手術范圍涉及盆腔淋巴清掃甚至腹主動脈旁淋巴清掃，本研究中將機器人輔助腹腔鏡組與傳統腹腔鏡手術組的淋巴清掃數目進行比較，發現機器人輔助腹腔鏡組平均淋巴清掃數目較傳統腹腔鏡組的多，但統計學結果顯示差異無統計學意義（P>0.05）。Magrina J F等人[16]研究發現，圍手術期中機器人組與傳統腹腔鏡組淋巴結清掃數目無差異，與本研究結果一致。但Corrado G等人[17]針對655例合并肥胖的子宮內膜癌分期手術的患者進行了一項多中心研究，其中249例接受機器人輔助腹腔鏡手術，406例接受傳統腹腔鏡手術，研究結果顯示機器人組淋巴結清除率增加兩倍，故本團隊后期仍需增加手術病例的積累，進一步明確達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術系統在淋巴清掃方面的優越性，為患者提供一個中肯的手術建議。

考慮到初期探索機器人輔助手術的經驗不足，本團隊選擇的惡性腫瘤病種一般為早期。而對于有多次腹部手術史、懷疑腹盆腔重度粘連、子宮較大及肥胖的患者，行傳統腹腔鏡手術難度較大，推薦進行機器人輔助腹腔鏡手術。多項研究證明[5，18]，機器人輔助腹腔鏡手術在肥胖、粘連嚴重、子宮內膜異位癥患者中更能體現出優勢。二次手術患者及盆腔子宮內膜異位癥患者的盆腔解剖結構復雜、粘連嚴重、病灶毗鄰重要臟器，操作空間局限，而機器人手術則可以打破這些限制。對宮頸原位癌及早期癌病變患者，本團隊一般多切除1 cm陰道上壁，故在處理膀胱宮頸韌帶時，需將盆腔神經叢到達膀胱支的神經解剖出來，在保留神經的內側切除陰道旁組織。傳統腹腔鏡手術因解剖位置較深，手術艱難，極易出血及損傷神經，達芬奇機器人因其具有3D高清術野，可以輕松地辨認神經層次而減少損傷[19-20]。

雖然患者可以從機器人輔助手術中獲得頗多收益，但新的手術技術一般需要大量病例的積累才能達到一定的熟練度。本研究發現，隨著手術例數的增加及手術經驗的不斷累積，手術時間較初期探索時有明顯減少的趨勢，這也驗證了其他中心的研究結果[21-22]。

綜上所述，本團隊在達芬奇機器人輔助腹腔鏡初期手術的摸索中也收獲并積累了很多手術技巧：①確定了穿刺器（Trocar）的最佳位置，鏡頭孔由目標位置和操作范圍決定，建議偏向臍部一側，這樣可以拉開機械臂與鏡頭孔距離；②確定了機械臂與輔助孔位置，逐步模式化各種手術方式對應的Trocar位置；③在缺乏力反饋狀態下熟練掌握了機器人輔助下的縫合技術，如陰道殘端縫合、子宮創面縫合、陰道網片骶骨縫合等；④熟練掌握了能量器械的使用；⑤固化了手術床體位；⑥助手和護理人員在裝機過程中不斷磨合，增加了配合默契度，減少了各個環節的時間損失。通過對這些經驗的積累，本團隊的手術操作逐漸熟練并細化，建議初步開展機器人輔助腹腔鏡手術時應首先重視安全，然后再優化各個步驟和各部門之間的配合。有了前期成功的探索經驗，本團隊更有信心開展機器人輔助腹腔鏡手術，使更多患者獲益，并將進一步利用機器人手術系統探索重度盆腔子宮內膜異位癥的治療。

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