加速康復外科理念在機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中的應用及效果觀察

魏華 甘祥芝 王德林 程洪林 高飛 羅生軍 陳剛 羅義佳 王丹

摘 要 目的：探討加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念在機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RLRP）中的應用及效果。方法：本研究采用回顧性研究方法，選擇2021年1月1日—2021年12月31日在重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科ERAS理念下行RLRP術的34例患者為觀察組，選擇2020年1月1日—2020年12月31日入院并在常規方案下行RLRP的32例患者為對照組，比較兩組患者術中及術后恢復情況。結果：觀察組較對照組在術后疼痛評分、首次排氣時間、首次下床時間、引流管留置時間、術后住院時間、住院總費用及并發癥發生率等方面差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。

結論：ERAS應用于RLRP可減輕患者疼痛，促進術后康復，縮短住院時間，節約住院費用，值得臨床推廣運用。

關鍵詞 加速康復外科；前列腺癌根治術；機器人輔助手術

中圖分類號 R473.73 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0549-07

Clinical effect of enhanced recovery after surgery in patients under robot-assisted laparoscopic?radical prostatectomy

WEI Hua， GAN Xiangzhi， WANG Delin， CHENG Honglin， GAO Fei， LUO Shengjun， CHEN Gang，?LUO Yijia， WANG Dan

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract Obiective： To explore the clinical effect of enhanced recovery after surgery（ERAS） in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy（RLRP）. Methods： Retrospective study was performed in this study. 34 patients underwent RLRP based on the concept of ERAS in the Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from Jan 1， 2021 to December 31， 2021 were selected as the observation group. While 32 patients underwent RLRP from January 1， 2020 to December 31， 2020 under routine nursing care were selected as the control group. The intraoperative and postoperative recovery of the two groups were compared. Results： There were significant differences between the observation group and the control group in postoperative pain score， first exhaust time， first getting out of bed time， drainage tube indwelling time， postoperative hospital stay， total hospitalization cost and complication rate（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion： The application of ERAS in RALP can relieve pain， promote postoperative rehabilitation， shorten hospital stay and save hospitalization costs， which is worthy of clinical promotion and application.

Key words Enhanced recovery after surgery; Radical prostatectomy; Robot-assisted surgery

收稿日期：2022-06-06 錄用日期：2022-12-03

Received Date： 2022-06-06 Accepted Date： 2022-12-03

基金項目：重慶市科技攻關項目基金（cstc2012gg-yyjs0454）

Foundation Item： Science and Technology Project Fund of Chongqing （cstc2012gg-yyjs0454）

通訊作者：甘祥芝，Email：864883648@qq.com

Corresponding Author： GAN Xiangzhi， Email： 864883648@qq.com

引用格式：魏華，甘祥芝，王德林，等. 加速康復外科理念在機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中的應用及效果觀察[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2023，4（6）：549-555.

Citation： WEI H， GAN X Z， WANG D L， et al. Clinical effect of enhanced recovery after surgery in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 549-555.

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念是1997年由Kehlet H等人提出[1]，它以循證醫學證據為基礎，以患者為核心，對圍手術期進行有效干預，以降低手術應激反應，維持生理穩態，達到加速患者康復的目的。近年來，ERAS逐漸在胃腸外科、心血管外科、婦科、骨科等領域廣泛應用，并取得了良好效果。目前，ERAS在泌尿外科的應用仍在進一步探索中[2-3]。前列腺癌是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一[4]，在我國的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢。機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RLRP）因術中操作靈活、精準，具有微創性，以及并發癥較少等優點已逐漸成為前列腺癌手術的首選方案[5]，ERAS與RLRP相結合可達到更好的臨床效果，有利于加速患者術后康復。本研究探討加速康復外科理念在機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中的應用及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性研究方法，選擇2021年1月1日—2021年12月31日在重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科REAS理念下行RLRP的34例患者作為觀察組，選擇2020年1月1日—2020年12月31日入院，并在常規方案行RLRP的32例患者作為對照組。納入標準：①術前均經前列腺穿刺活檢確診為前列腺腺癌，病理活檢臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，經影像學檢查均未發現淋巴結及遠處轉移；②Gleason評分為6～9分；③患者一般情況良好，麻醉風險ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級，可耐受且擇期行RLRP術。排除標準：①術前MRI示T3及以上或進展期腫瘤，需行內分泌治療者；②合并高血壓、糖尿病、心臟病以及嚴重心肺功能障礙者；③術中改變手術方式者；④發生直腸損傷（需行結腸造瘺）等嚴重并發癥者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采取常規護理方法，通過口頭宣教的方式向患者講解住院流程及疾病知識等，指導患者進行術前準備及術前檢查；術前第3 d進少渣軟食，第2 d進半流質飲食，第1 d進流質飲食，術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，術前晚行甘油灌腸一次，并行稀碘伏（50 ml生理鹽水+50 ml聚維酮碘）灌腸一次，術前再行稀碘伏灌腸一次；常規禁食8 h、禁飲6 h，術前補液500～1000 ml，術前晚備皮刀進行備皮。患者采取氣管插管全身麻醉，半截石位固定，臺上留置尿管，必要時留置鼻胃管。術后禁食、禁飲至肛門排氣后開始流質飲食，逐漸過渡半流質至軟食、普食，常規去枕平臥位6 h，術后第1 d抬高床頭臥床休息，床上活動四肢及翻身，視病情2～3 d逐漸下床活動。根據盆腔引流的實際情況，一般術后3～5 d拔除引流管，術后3～4周拔除尿管。

1.2.2 觀察組

觀察組采用ERAS理念對患者圍手術期進行管理（見表1）。

1.2.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后切口引流量、首次排氣時間、首次下床時間、引流管放置時間、術后住院時間、住院總費用及并發癥的發生率等情況，疼痛評分采用數字評分法（Numeric Rating Scale，NRS），以0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用例（n）和百分率（%）表示，采用 χ2檢驗比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

對比兩組患者一般臨床資料，差異無統計學意義（見表2）。

2.2 兩組患者術中及術后恢復情況比較

觀察組較對照組在手術時間、術中出血量及術后引流量方面，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組較對照組患者的術后疼痛評分較低，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組較對照組在首次排氣時間、首次下床時間、引流管留置時間方面的差異有明顯統計學意義（P<0.01）；觀察組患者較對照組患者在術后住院時間與住院總費用方面較少，差異有顯著統計學意義（P<0.01），見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

觀察組較對照組患者在并發癥發生總人數上差異有統計學意義（P<0.05），但在并發癥嚴重程度上兩組患者差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

3.1 ERAS理念對RLRP患者的意義

前列腺組織位于盆腔深處，盆腔血流豐富，解剖關系較為復雜，加之盆腔空間狹小，不利于止血及精準的重建縫合，機器人輔助手術的出現大大地改善了經典的開放前列腺癌根治術及傳統的腹腔鏡下前列腺癌根治術的劣勢與不足[6]。

RLRP手術視野清晰，也可三維立體成像，有利于術者清晰分辨盆腔解剖結構。此外，機械臂操作具有更高的精密性和穩定性，可有效減少手術創傷，并使吻合更加精確、可靠，具有疼痛少、恢復快、并發癥少的優點[7]。現代醫學模式的轉變對RLRP患者圍手術期的管理和術后快速康復提出新的期望，自ERAS理念引入中國以來，通過外科、麻醉、營養、康復等多學科技術和方法的不斷優化、結合，現已逐步應用于臨床，尤其在患者圍手術期管理方面很大程度上提高了機器人輔助手術的效果[8]。

按照傳統護理方法，RLRP手術要求患者禁食8 h、禁飲6 h，且術日晨不允許喝水，以防止發生術中誤吸綜合征。然而過度禁食、禁飲可能導致患者術前營養缺乏，加重手術應激反應，導致過度饑餓或術后惡心嘔吐（Post-operative Nausea and Vomiting，PONV）等不良反應，甚至可能引起術中酸堿平衡失調和電解質紊亂[9]，且既往研究表明，中國醫師協會麻醉學醫師分會在2018年發布的相關共識與指南中提出的新禁食、禁飲實踐，并沒有增加術中誤吸的風險[10]。根據傳統理念，留置鼻胃管是為了防止消化液反流，以免發生誤吸，同時也可減少術后腹痛、腹脹的發生。但留置胃管可能導致咽喉部黏液分泌，增加誤吸風險，同時加重患者PONV，降低患者舒適度。本次研究不常規留置鼻胃管，鼓勵患者術前禁食6 h、禁飲2 h，術前根據手術接臺時間口服定制碳水化合物清涼飲料，術后2 h試飲溫開水，無嗆咳及嘔吐后可少量多次飲用定制碳水化合物清涼飲料，沒有發生術中及術后誤吸，患者PONV發生率降低，結果表明采用ERAS理念對RLRP患者進行圍手術期干預是切實可行的[11-12]。

2020年8月發布的《第四版術后惡心嘔吐管理指南》[13]也指出，減少阿片類藥物的使用，采用多模式聯合術后鎮痛，可在降低患者PONV發生率的同時有效減輕患者疼痛。疼痛易引發患者的抵抗情緒，不利于患者早期進食和早期下床活動。通過控制疼痛使患者達到舒適狀態，從而提高患者的依從性，增加康復的信心。觀察組患者術后首次排氣時間、首次下床時間、引流管留置時間均少于對照組，說明ERAS方案有利于患者術后胃腸功能的恢復，促進肛門盡早排氣，有利于早期下床活動，同時也降低了肺部感染、腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率。另一方面，患者排氣后逐漸過渡并恢復飲食，促進了術后的康復，可以減少患者術后住院時間，降低住院費用。本研究結果與國內的一項Meta分析結果相一致，表明將機器人輔助手術的特有優勢與ERAS理念相結合是未來發展的趨勢[14]。本研究存在納入樣本量較少的局限性，且患者的遠期療效尚需進一步驗證，但這也是今后ERAS理念和管理方案需關注的方向。

3.2 ERAS對臨床工作的意義

實踐證明，ERAS理念用于RLRP是可行的，有利于患者的圍手術期管理。本研究從多個方面分析了ERAS理念在RLRP中的應用具有臨床價值，但目前該方案尚未形成固定的模式[15-17]，就整個泌尿外科而言，ERAS尚處起步階段，需要多學科團隊協作，也需進一步探索，以形成標準化、模塊化的流程，這對構建泌尿外科ERAS臨床護理模式提出了新的挑戰[18]。

綜上所述，相對于傳統的圍手術期管理方案，ERAS理念能明顯緩解患者手術應激，促進患者康復，減少并發癥的發生，縮短住院時間，降低住院費用，臨床值得推廣。

參考文獻

[1] Kehlet H， Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg， 2002， 183（6）： 630-641.

[2] 張飛飛. 加速康復外科與傳統圍手術期管理模式在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的臨床療效對比分析[D].東南大學， 2020. 32-34.

[3] 沃奇軍， 張大宏， 祁小龍， 等. 應用加速康復外科理念的機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術[J]. 中國內鏡雜志， 2019， 25（3）： 48-53.

[4] Rebecca L， Siegel MPH， Kimberly D， et al. Cancer statistics， 2022[J]. CA： A Cancer J Clin， 2022， 72（1）： 7-33.

[5] Sood A， Jeong W， Peabody J O， et al. Robot-assisted radical prostatectomy： inching toward gold standard[J]. Urol Clin North Am， 2014， 41（4）： 473-484.

[6] DENG W， LIU X Q， LIU W P， et al. Functional and oncological outcomes following robot-assisted and laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer with a large prostate volume： a retrospective analysis with minimum 2-year follow-ups[J]. Front Oncol， 2021. DOI： 10.3389/fonc.2021.714680.

[7] Koukourikis P， Rha K H. Robotic surgical systems in urology： what is currently available？ [J]. Investig Clin Urol， 2021， 62（1）： 14-22.

[8] Saidian A， Nix J W. Enhanced recovery after surgery： urology[J]. Surg Clin North Am， 2018， 98（6）：?1265-1274.

[9] 李有能. 擇期手術患者術前禁食禁飲臨床觀察[J]. 現代醫學與健康研究電子雜志， 2018， 2（22）： 113-114.

[10] 中國醫師協會泌尿外科醫師分會， 中國醫師協會麻醉學醫師分會. ERAS中國專家共識暨路徑管理指南（2018）： 前列腺癌根治手術部分[J]. 現代泌尿外科雜志， 2018， 23（12）： 902-909.

[11] 李文， 賀葵， 李顯蓉. 胃腸道手術患者圍手術期禁食禁飲管理循證證據總結[J].西南軍醫， 2021， 23（4）： 322-326.

[12] 齊瓊， 曾立云， 潘鶯燕. 基于加速康復外科理念禁食禁飲與腸道準備國內外應用現狀[J].中國臨床護理， 2022， 14（3）： 183-187.

[13] 張樂， 宋鍇澄， 申樂. 加速康復外科理念推動下的多模式術后惡心嘔吐管理策略： 《第四版術后惡心嘔吐管理指南》解讀[J]. 協和醫學雜志， 2021， 12（4）： 490-495.

[14] 趙磊， 羅玉紅， 尹新瑋， 等. 快速康復外科理念在機器人輔助前列腺癌根治術中應用的Meta分析[J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2022， 3（3）： 171-181.

[15] 屈曉玲， 方漢萍， 陳小芹， 等. 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術患者快速康復護理[J]. 護理學雜志， 2015， 30（20）： 47-48， 56.

[16] 茍淼， 羅敏， 伍曉梅， 等. 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術患者快速康復護理的應用效果[J].中華腫瘤防治雜志， 2018， 25（S2）： 220-221.

[17] 周晨， 錢雪晨， 葛琤， 等. 機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中快速康復外科護理的臨床價值[J]. 中國研究型醫院， 2021， 8（5）： 54-57.

[18] 張有娣.肝切除術ERAS臨床護理路徑的初步構建及應用研究[D].蘭州大學， 2020.DOI： 10.27204/d.cnki.glzhu.2020.002875.