1例消化道高流量瘺病人行消化液回輸聯合接力式營養支持療法的護理

陳桂華

粘連性腸梗阻、膽道穿孔破裂、嚴重腹部損傷導致消化道穿孔術后胃腸引流、T管引流、腸瘺等均能導致消化液的大量丟失,當每日消化液的丟失量超過500 mL即為高流量瘺[1]。由于大量消化液丟失,水、電解質和酸堿失衡,導致營養不良和感染,使病理生理變化更加復雜,與死亡率密切相關[2]。以往曾針對高流量瘺病人,采取以腸外營養支持為主的診療方案[3],但長期實施腸外營養支持易出現糖代謝異常、腸道菌群失調、導管感染等并發癥。研究表明,腸內營養聯合消化液回輸能有效改善腸瘺病人的營養狀況,使其盡快康復[4]。然而,高流量瘺病人營養支持的精準實施方案仍在探索中。2017年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)對營養不良病人的診斷和治療路徑進行了標準化[5],包含營養篩查評估、營養診斷、治療及營養監測和效果評估4個步驟。怎么精準遵循ESPEN營養診斷和治療路徑,對高流量瘺病人實施營養干預、改善營養成分吸收是臨床研究的難點。2021年我科收治了1例消化道術后高流量瘺病人,給予消化液回輸聯合接力式營養支持療法及雙套管護理,取得了滿意的效果。現將護理匯報如下。

1 病例介紹

男,71歲。2021年6月3日因突發右腹部疼痛14 h余收入我科,CT提示消化道穿孔,遂行剖腹探查+十二指腸降段穿孔修補+經空腸十二指腸造瘺+空腸營養性造瘺+腹腔沖洗引流術,6月6日十二指腸瘺口旁引流管引出綠色腸液樣液體,腹部CT明確十二指腸瘺,腸液大量丟失,應用生長抑素抑制消化液分泌,維持有效的腹腔沖洗引流。6月7日檢查明確膽汁淤積,在彩超引導下行經皮肝穿膽道置管引流術,實行腸內營養支持療法。6月8日經空腸造瘺管泵入百普力300 mL,聯合回輸胃液、膽汁。6月12日經空腸造瘺管泵入百普力1 000 mL,聯合回輸胃液、膽汁。6月17日06:30病人血壓75/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h排出量:尿量1 020 mL、胃液600 mL、膽汁550 mL、十二指腸液1 040 mL、腹腔引流液100 mL;24 h攝入量:輸液量2 800 mL、空腸造瘺管注入量2 560 mL。鑒于消化液的大量丟失、發熱導致水分的丟失及血氣分析報告:pH值7.20,堿剩余-8.5 mmol/L,乳酸 0.8 mmol/L。判斷病人休克的原因是容量不足和代謝性酸中毒。給予及時補液、糾正酸中毒、應用血管活性藥物。病人血流動力學穩定后繼續消化液回輸治療。6月22日開始每日經空腸造瘺管輸注百普力1 500 mL,聯合回輸胃液、膽汁、十二指腸液。6月24日啟用康全力聯合消化液回輸。6月25日起每日輸注康全力2 000 mL。7月1日實施全腸內營養支持治療,4周后順利出院。

2 護理

2.1 營養篩查與評估 營養風險篩查簡表2002(NRS 2002)對病人進行營養風險評估。NRS2002評分[6]由疾病嚴重程度評分、營養狀況評分、年齡評分相加,總分最高7分,得分越高表示營養風險越高。按照Kyle等[7]分級和指南推薦,當體質指數(BMI)≤18.5 kg/m2并結合病人的臨床情況,可判定為營養不良[8]。病人評分6分,存在嚴重營養風險,需要營養干預。臨床營養藥師通過間接能量測定計算能量消耗,以指導個體化目標喂養;醫生根據抽血結果精準補礦物質及維生素,護士每隔3 d計算體質指數,動態評估病人營養狀態。

2.2 施行接力式營養支持療法

2.2.1 腸外營養聯合生長抑素治療 腸外營養(PN)是高流量瘺病人早期的營養支持療法,也是消化道功能未恢復時保證熱量攝入的主要方法。根據營養評定為病人制訂個體化的腸外營養支持計劃,能量供給:30 kJ/(kg·d),葡萄糖2.08 g/(kg·d),氨基酸1.20 g/(kg·d),脂肪1.67g/(kg·d)。PN液通過中心靜脈導管24 h勻速輸注,每隔3 d采集血樣以動態監測肝腎功能、總蛋白、血紅蛋白、前白蛋白,及時調整能量供給,同時聯合應用生長抑素注射劑。生長抑素可以對胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌進行抑制,使胃液的pH值升高,從而減少胃黏膜P物質及血管活性腸肽的產生,促進黏膜修復[9]。

2.2.2 腸內營養支持

2.2.2.1 早期滋養性喂養 對高流量瘺病人,當瘺口較為穩定、腸道無梗阻、血流動力學穩定,早期的腸外營養應逐漸過渡到腸內營養[10]。實施早期滋養性喂養[11],有利于增加腸道耐受性,還能防止腸黏膜萎縮[12],病人腹膜炎緩解后開始實施。2021年6月7日予5%葡萄糖注射液經空腸造瘺管泵入(20 mL/h),6月8日予百普力經空腸造瘺管泵入(20 mL/h)。喂養管每隔4 h沖洗1次,腸內營養攝入不足由腸外營養補充。

2.2.2.2 腸內營養輸注的管理 個體化選擇腸內營養乳劑,床旁建立腸內營養觀察表,從腹脹、腹內壓(IAP) 、腹瀉、腸鳴音、誤吸等方面動態評價記錄。①腹脹和IAP增高管理[13]:主訴輕度腹脹或IAP 12～15 mmHg,維持腸內營養速率;主訴中度腹脹或IAP 16～21 mmHg,腸內營養速率降低50%,拍腹部X線片,排除腸梗阻,6 h后重測IAP。若腹脹持續24 h則應進行72 h動態評估,并按照醫生的指示使用胃動力藥;主訴嚴重腹脹或IAP≥25 mmHg,停止注入腸內營養,完善相關檢查,評估有無腸梗阻。②腹瀉管理:Ⅰ度,每日排便超過4次且量少于500 mL,稍濕軟,維持或增加EN速率;Ⅱ度,每日排便5～6次,排便量500～1 000 mL,大便濕軟,維持腸內營養速率,6 h復查;Ⅲ度,每日排便超過6次,水樣便>1 000 mL,腸內營養速率降低50%,并按照醫生的指示使用止瀉藥,糞便常規檢查、細菌培養,并調整抗生素治療方案。③腸鳴音管理:腸鳴音亢進或消失應停止注入腸內營養,進行藥物治療,2 h復查1次。④誤吸管理:當呼吸道吸出胃內容物時停止腸內營養輸注,確定喂養管位置,協助醫生行支氣管肺泡灌洗術。

于2021年6月8日以20 mL/h泵入百普力時,病人主訴腹脹,測量IAP 16 mmHg,降低EN速率至10 mL/h,遵醫囑肌肉注射甲氧氯普胺注射液,床邊拍攝腹部X線片,排除腸梗阻。6 h后測量IAP 13 mmHg,每隔6 h連續監測IAP。于6月10日測量IAP 7 mmHg,將EN速率調整為20 mL/h。6月11日以50 mL/h泵入百普力,病人主訴12 h腹瀉3次或4次,為黃色水樣便。考慮百普力是以短肽為氮源且滲透壓為400 mOsm/L,是導致腹瀉、喂養不耐受的原因。降低腸內營養速率至25 mL/h,每隔6 h經喂養管注入蒙脫石散1次,6 h復查后再次調整腸內營養泵入速率。6月24日,因血糖因素啟用康全力;6月25日以100 mL/h連續泵入康全力,共2 000 mL,供能1 500 kcal(1 kcal=4.186 kJ);7月1日實施全腸內營養支持,采取半臥位以防誤吸。NRS2002評分5分;泵管每24 h更換1次,輸注前后、輸注期間每隔4 h、導管給藥前后應沖洗喂養管,防止堵管。病人在營養支持期間未出現誤吸和堵管。

2.2.3 腸內營養聯合消化液回輸 高流量瘺病人每日有大量腸液從瘺口流失,胃液、膽汁也在不斷流失,導致低血壓、代謝性酸中毒等內穩態失衡。胃液、膽汁、十二指腸液聯合腸內營養支持療法可維持水、電解質、酸堿平衡,有助于腸內營養液的消化吸收[14]。

2.2.3.1 消化液的收集及回輸 ①胃液經負壓吸引器收集回輸。選取3M膠帶用分叉交織固定法[15]固定胃腸減壓管。每隔2 h收集1次新鮮胃液,用消毒后的壓力式茶壺過濾,盛入一次性腸內營養袋中,并通過“Y”形管與腸內營養液連接。膽汁經引流袋收集回輸。選取3M膠布用無菌敷貼+螺旋法[15]固定膽囊造瘺管。膽囊造瘺管接一次性引流袋,每隔2 h收集新鮮膽汁1次,用消毒后的壓力式茶壺過濾,置于一次性腸內營養袋內,通過“Y”形管與腸內營養液相連。十二指腸液經子母式精密集尿袋收集回輸[16]。選取3M膠布用無菌敷貼+螺旋法固定十二指腸造瘺管。十二指腸造瘺管接子母式精密集尿袋,引流袋底部開關連接輸液器(帶濾網裝置),應用腸內營養泵將引流袋內的十二指腸液泵出,通過“Y”形管與胃液回輸管連接。最終,將所有回輸管路匯入腸內營養液一起泵入空腸造瘺管。以25 mL/h泵入新鮮消化液,逐漸增加到100 mL/h。每隔3 d進行消化液細菌培養1次。床旁建立消化液回輸觀察表,每隔2 h從各種消化液量、回輸量、病人主訴、排便情況等方面評估記錄。及時進行檢查和回輸,以確保消化液的新鮮。

2.2.3.2 消化液回輸管路的護理 收集胃液時每隔15 d更換1次胃管,每隔24 h更換一次性腸內營養袋和引流裝置,將使用后的壓力式茶壺進行高溫消毒;收集膽汁時每隔24 h更換一次性引流袋;收集腸液的子母式精密集尿袋應每周更換1次,輸液器每隔24 h更換或絮狀物較多時立即更換。當消化液性狀發生變化時先停止回輸,立即報告醫生進行治療。

2.2.3.3 酸堿、水、電解質監測 每隔2 d采集1次動脈血進行血氣分析,靜脈血進行生化檢測。根據抽血結果及時處理酸堿失衡和水電解質紊亂。病人消化液回輸4 d后抽血報告:pH值7.37,乳酸0.5 mmol/L,堿剩余-4.8 mmol/L,血液鈉離子136 mmol/L,病人未出現惡心、誤吸。

2.3 腹腔雙套管的護理 病人術后右腹膜后引流管、十二指腸瘺口旁引流管均改為腹腔雙套管接生理氯化鈉溶液經中心負壓持續沖洗引流。①妥善固定引流管。備負壓表、2個引流瓶、5條吸引導管、2袋用輸液器排氣后的生理氯化鈉溶液。安裝負壓表,將吸引導管一端連接負壓表,另一端接入“Y”形管,“Y”形管再接入兩條吸引導管,然后分別接入兩個引流瓶入口端;兩個引流瓶出口端分別連接另外兩條吸引導管,而這兩條吸引導管的另一端分別接入右腹膜后雙套管、十二指腸瘺口雙套管。雙套管妥善固定于腹壁;雙套管連接的吸引導管用寄繩法固定于床沿,保留適宜長度,以防管道滑脫;將兩袋排氣后的生理氯化鈉溶液接入進水管,并懸掛沖洗警示牌,內吸管前端和進水管之間用膠布固定。②負壓和沖洗速度調節。一般負壓為10～20 kPa[17],若負壓過大易吸附周圍組織導致堵管或出血;負壓過小則引流不暢或失效。調節負壓20 kPa,打開滴水管,每分鐘40滴,每隔24 h沖洗液總量為3 000～5 000 mL。如果滴速過快,液體來不及吸出積聚于腹腔,加劇感染;滴速過慢,會造成干吸導致出血。堵塞時發出高亢鳴笛聲,需立即排查。③體位引流:取半臥位,每隔2 h翻身1次。④防止管道打折、堵塞。經常檢查管道并擠壓,2 h加快沖洗1次,持續15 s,并抽動內吸管,去除附著在管壁上的壞死組織。⑤保護皮膚。及時換藥,局部噴造口護膚粉、保護膜。⑥觀察引流液并記錄。

2.4 其他護理問題

2.4.1 壓瘡、下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預防 病人有壓瘡和DVT的風險。應用氣墊床,保持整潔,定時翻身按摩,指導做抬臀運動、雙下肢足泵運動,每次20個,每天4次。臥床期間應用康復訓練腳踏車,每日床上自主運動2次,每次20輪。病人未發生壓瘡、DVT。

2.4.2 肺部感染的預防 病人有肺部感染的風險。術后應用排痰機振動排痰,每天2次;鼓勵病人早、中、晚吹氣球,每次30個;指導使用呼吸訓練器,設定目標,每次10個輪回,每天4次;加強誤吸的管理,預防肺部感染的發生。

2.5 人文關懷 由于病程遷延,住院費用高昂,病人常焦慮不安、心情低落。及時召開病人交流會,一對一進行開導、耐心傾聽主訴、及時滿足需求;同時,關心家庭成員,科室成立募捐小組,給予捐贈和鼓勵,讓家庭成員共同參與有效溝通。通過交流得知病人牽掛年幼孫子,擔心病情惡化不能與孫子見面,通過協商用平板電腦讓爺孫倆視頻互動,每日數次。病人心情逐漸開朗,焦慮明顯改善。

3 小結

高流量瘺病人消化道完整性受損,導致大量消化液流失,造成腸內營養消化吸收不足,引起水電解質酸堿平衡紊亂、感染、多器官功能衰竭。這些變化相互作用形成惡性循環,加重病情并危及生命[18]。施行營養支持聯合消化液回輸和有效的腹腔雙套管沖洗引流是療護的重點。該病人通過營養支持計劃,遵循“評估—干預—監測—效果評價”的營養診療路徑,實施接力灌注;營養灌注模式由全量腸外、部分腸外、部分腸內過渡至全腸內;腸內營養乳劑由短肽型逐漸過渡至特殊膳。此外,確保腹腔雙套管充分引流、促進瘺口愈合、與家屬共同促進病人身心康復,也尤為重要。綜合上述療護,病人康復出院。