實施口腔癌圍術期免疫營養方案促進及阻礙因素的質性研究

陳思宇,成沛玉,成放群,鄧麗林,申 丹,鄒映紅,薛 晶

口腔癌是第六大常見惡性腫瘤,其發病率和死亡率高[1]。手術是其最重要的治療方式之一,但由于其解剖部位及手術方式特殊,且涉及呼吸、消化、內分泌等多個系統,病人往往會出現營養不良及免疫缺陷,明顯影響病人的康復和長期生存[2]。近年來,有關口腔癌病人免疫營養的研究日益增多,研究表明合理進行免疫營養干預能在一定程度上改善病人營養狀態,從而改善預后[3-4]。但目前發表的研究對于口腔癌圍術期病人的免疫營養干預尚沒有一個統一的管理方案,選用的免疫營養制劑、應用時機等都不盡相同。相比量性研究,質性研究更能了解實施營養方案時所處的情景以及情景對他們行動所產生的影響,系統了解他們的觀點和看法。“知識轉化模式”(knowlege to action framework,KTA)強調在干預/實施前評估其阻礙和促進因素的重要性,能夠充分發現證據與臨床實踐之間存在的差距[5]。由此可見,評估促進和阻礙因素是構建的口腔癌圍術期免疫營養支持方案能夠臨床推廣的必備步驟。因此,本研究旨在探索并描述國內情境下口腔癌病人免疫營養的阻礙及促進因素,為制定更加安全、有效、合理、個體化的口腔癌圍術期營養方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年5月—2022年9月采用目的抽樣方法選取湖南省2所三級甲等醫院的醫護人員和口腔癌病人作為訪談對象。本研究已通過南華大學倫理委員會審查。

1.1.1 醫護人員 納入標準:①在頭頸外科/口腔頜面外科/營養科工作5年及以上;②知情同意參與本研究。排除因休假未在崗、進修醫生或護士。樣本量以訪談資料不再出現新主題為標準。本研究共訪談醫護人員13人,其中男6人,女7人;年齡26～54(38.87±11.72)歲;學歷:專科2人,本科6人,碩士研究生4人,博士研究生1人;職業:醫生6人,護士7人;工作年限4～33(15.67±9.83)年;職稱:初級2人,中級6人,高級5人。

1.1.2 病人 納入標準:①口腔癌術后在住院及出院病人;②理解無障礙且語言表達通暢或書面表達能力良好的病人;③知情同意參與本研究。排除因轉院、死亡等引起治療中斷的病人。樣本量以訪談資料飽和為標準。本研究共訪談病人15例,其中男12例,女3例;年齡39～57(48.63±9.58)歲;疾病類型舌癌6例,頰癌5例,唇癌2例,口底癌1例,牙齦癌1例;文化程度小學2例,初中5例,中專3例,高中1例,專科2例,本科2例。手術方式均采用股前外側游離皮瓣轉移修復術。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過查閱文獻[6-8]及課題組結合研究目的討論后初步擬定訪談提綱,并經過具有質性研究、口腔癌研究方向及營養研究方向的專家各2人進行審核。

1.2.1.1 醫護人員 正式訪談前便利選取1名護士和1名醫生進行預訪談以完善訪談提綱。最終訪談提綱內容包括:①您最關注圍術期口腔癌病人的哪一方面?②您了解免疫營養嗎?是從什么時候開始接觸的? ③您科室對口腔癌病人使用過免疫營養治療嗎?一般是如何進行免疫營養治療的?④您認為有必要對口腔癌病人進行免疫營養治療嗎?⑤您認為實施免疫營養療法時會遇到哪些困難和挑戰? ⑥哪些因素可促進免疫營養療法的開展?⑦您對醫護人員實施免疫營養療法有哪些想法或建議嗎?

1.2.1.2 病人 正式訪談前便利選取2例病人進行預訪談以完善訪談提綱。最終訪談提綱內容包括:①您術前有什么癥狀,是否影響了進食或吞咽功能?②您在住院期間體重降低了嗎?整個病程中體重降低最快的時候是哪一階段?③您在重癥監護室(ICU)進食和飲水方面的感受?與回到病房有什么不同?④您留置了多久的胃管?中間有再次留置胃管嗎?在留置胃管期間有什么感受?⑤您目前的飲食與患病前相比有變化嗎?⑥您術后出現最難以忍受的癥狀是什么?⑦您會與醫護人員溝通營養問題嗎?想要醫生/護士介紹哪方面的知識?⑧您了解免疫營養嗎?了解后您愿意接受免疫營養方案治療嗎?⑨您在營養方面還有什么需求或建議嗎?

1.2.2 資料收集方法 采用半結構、面對面訪談法收集資料,訪談由1名具有質性研究理論和實踐經驗且為口腔癌研究方向的研究者完成。訪談者提前與訪談對象取得聯系,并約定訪談時間,選擇安靜、放松的訪談地點。向訪談對象介紹研究目的、內容和意義,承諾訪談內容和錄音嚴格保密,征得受訪對象同意后簽署知情同意書,填寫一般資料調查表。訪談過程中以訪談提綱為主線,根據訪談對象回答的內容適當調整提問方式并追問、反問、回應,鼓勵訪談對象充分表達,觀察并記錄受訪者非語言信息,并全程錄音。訪談過程中訪談對象均未出現拒答和情緒失控。

1.2.3 資料分析方法 訪談結束后24 h內將訪談錄音轉錄為文本并備份,整理訪談筆記。采用內容分析法和 Nvivo 20.0軟件分析資料[9]。由2名研究者獨立認真反復閱讀訪談文本、標記有意義的內容、對反復出現的觀點編碼、將編碼歸類形成主題、尋找主題關聯,形成主題群。資料分析整個過程中如有疑問的內容再次返回受訪者處核對。醫生以 D1～D6編號,護士以N1～N7編號,病人以P1～P15編號。

2 結果

2.1 促進因素

2.1.1 政策支持因素

2.1.1.1 國家層面 國家衛生健康委于2022年3月發布了《臨床營養科建設與管理指南(試行)》[10],明確“臨床營養科”的職能從單純營養支持、輔助治療演變為臨床治療,并可以作為一個獨立的科室,在醫療機構內開展臨床營養診療服務。在目前國家對營養的重視、2022版新版醫保政策給營養治療的支付松綁的背景下[11],極大地利于免疫營養管理的推行。D2:“以前的營養學科很艱難,但是近幾年國家、醫生、病人都越來越重視營養,醫保對部分營養制劑也已放開,營養學科的前途還是很光明的。”

2.1.1.2 醫院層面 醫院鼓勵護士考取注冊營養師證并給予相關獎勵政策,并送出護士外出進修營養專科護士,鼓勵醫護人員重視病人營養管理。N3:“我去年考了注冊營養師證后,有幸成為了營養專科小組組長,不僅工資漲了,院領導還大力鼓勵我們做營養方面的科研課題,讓我做事更有干勁了。”

2.1.2 醫護人員因素

2.1.2.1 醫護人員意識到營養治療的重要性 醫護人員均認識到免疫營養治療的重要性和必要性,均有為病人實施免疫營養管理方案的動力。D1:“所有口腔癌病人的進食和吞咽功能都會因為癌癥本身、手術及放化療等因素受到極大的影響,我們對這類病人營養的關注往往會放在首位,而目前的指南和高質量研究都讓我覺得做口腔癌免疫營養的研究是有意義的。”D4:“口腔癌病人大多術后創口多、創面大,應激和炎癥反應都比較大,且術后較長一段時間都無法經口進食,對于他們來說,免疫營養的使用是必然的。”

2.1.2.2 方案較容易在臨床開展 目前針對口腔癌的營養篩查、營養評估及營養監測指標等都有比較權威的指南和臨床實踐證據,且病人對營養健康宣教的接受度較高、依從性較好,構建的免疫營養管理方案容易在臨床開展。D1:“我科有一套針對口腔癌病人的營養健康宣教手冊,一般由責任護士宣教到個人,病人一般都比較容易接受,依從性也不錯。如果有更有利于病人康復的免疫營養方案的話,我們也會配合進行修正和宣教,幫助進一步在臨床推廣。”

2.1.3 患方因素

2.1.3.1 病人有免疫營養宣教方面的需求 有些地區對口腔癌篩查的力度還不夠大,使部分口腔癌病人發現時癥狀已較嚴重,影響其吞咽和進食,而病人在術后數日更是無法經口進食,可見營養需求很重要。P1:“我術前就因為劇烈疼痛無法進食,術后插了胃管喉嚨又難受又沒有食欲,僅手術前后1個多月就瘦了十幾斤,吃不下飯傷口都長得慢一些了。”P9:“我想讓醫生、護士把整個手術前中后期該怎么吃飯,吃什么,吃多少,都做個視頻或者出一本書告訴我,可以反復觀看。”P13:“我做完手術已經2年了,怕復發導致什么都不敢吃,幸福指數太低了。”

2.1.3.2 病人的依從性較高 從目前的訪談結果來看,大多數病人對醫護人員的依從性高,營養方案容易推廣。P2:“我自己什么都不懂,我都聽醫生的,讓我吃什么我就吃什么。”P6:“我覺得錢不是問題,我有商業保險,大部分費用能報銷,只要能讓我好起來讓我做什么我就做什么!”

2.2 阻礙因素

2.2.1 政策支持因素 目前的特醫食品還未納入醫保,而免疫營養制劑價格較貴,使用時既無法為科室增收,也加重病人經濟負擔,很多病人無力進行免疫營養干預。D6:“我們科室一般只給病人靜脈補充部分免疫營養素,如氨基酸、脂肪酸等。我們也知道一些專門的免疫營養制劑在一些研究中已經證明效果較好,但這種整裝營養制劑價格較貴,病人難以負擔,而且也沒辦法給科室增收。”D2:“營養療法一般見效慢,周期長,且普通醫保不能報銷,如果長時間使用的話,很多病人負擔不起。”D4:“由于疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)的影響,考慮到科室創收問題,我們一般不會將營養不良寫入病例中,相應地也就不會特別重視營養相關的支出。”P8:“你們這個營養粉不能報銷,1周就要花費上千元,才做完手術那會沒辦法只能吃這個,普通食物可以吃的情況下我肯定不會再買了。”

2.2.2 醫護人員因素

2.2.2.1 營養方案的構建存在一定難度 目前針對免疫營養的臨床指南較少,且存在高質量文獻報告不一致的情況,使得免疫營養具體的制劑、用量、用法沒有臨床上的統一標準,方案構建難度增加。D2:“我們對免疫營養制劑的使用還是比較慎重的,因為文獻報告不一致,尤其是術前谷氨酰胺的應用,我們也不確定具體能否使用,劑量多少,不過ω-3脂肪酸的使用頻率還是比較高的。”D3:“免疫營養長期用肯定有好處,但是現在還沒有一個統一的標準,用法用量都不清楚。”

2.2.2.2 缺乏免疫營養專業知識 訪談的部分醫護人員對免疫營養相關知識不熟悉,導致實施方案的困難增加。D1:“只有提高廣大醫生對免疫營養方面的關注度以及護士對免疫營養的了解度才能進一步實施免疫營養方案。”D6:“免疫營養我聽說過也在文獻中看到過,但具體怎么實施還不是很了解,我個人是不會給病人使用的。”N5:“免疫營養應該是醫生和營養師才會了解吧,我們對這個不是很熟。”

2.2.2.3 對病人營養的重視程度還不夠 對口腔癌病人,醫護人員多關注于病人的生命指征、皮瓣觀察、應急救治及功能鍛煉上,對營養方面的關注度不高。D1:“我們肯定首先以保障病人的生命為重,其次是皮瓣的生存,一般對營養關注點不多。”D5:“我們一般不太關注病人的營養方面,關注時間點也只在手術結束至術后的7～10 d,術前或者胃管拔除后就不怎么關注了。”N7:“我們主要觀察病人的生命體征和皮瓣的存活情況和管道情況,如傷口引流管、導尿管等,對營養方面有關注,但不多。”

2.2.3 患方因素

2.2.3.1 對營養方面的關注度低 受訪病人表示,在住院期間主要關注疼痛、感覺、預后,忽視營養補充的重要性。P1:“我當時就只想什么時候能說話,手術成不成功,會不會復發,其他都沒考慮!”P2:“因為我本身就胖,都營養過剩了,不怎么在意這個。”

2.2.3.2 對免疫營養的認知和接受度低 病人和家屬對免疫營養的了解和接受是順利實施的前提,病人和家屬對免疫營養的接受度將影響方案的開展。D2:“我們要統一提高病人和家屬對營養的認知,做好病人的思想工作,讓病人能接受免疫營養治療,同時也要做好家屬的工作,讓家屬給予最大的支持,只有這樣,我們的方案才進行得下去。”P1:“我接受過一個多星期的營養治療,但是感覺沒什么效果。”

2.2.3.3 經濟條件有限 病人和家屬的經濟條件可能阻礙免疫營養方案的實施。D2:“我們一般會參考病人的經濟情況進行免疫營養治療。經濟情況好的病人術前和術后較長一段時間都會使用。經濟狀況不好的看病人能接受的程度,只能說盡量用。”D6:“我們收治的口腔癌病人大多經濟狀況不太理想,長時間免疫營養治療所產生的費用他們一般負擔不起。”P12:“我們家經濟狀況不是很好,本來全家的收入都靠我,我這一病家里更是雪上加霜,希望能給我用一些不那么貴的藥。”

2.2.3.4 術后情況影響進食依從性 較多受訪病人表示,由于手術引起的創口疼痛、進食狀態改變、應激性消化道反應、味覺減退以及對管飼的不接受或過分依賴會導致難以嚴格按照醫囑進行營養攝入。P1:“插了胃管后喉嚨和鼻子都很不舒服,白天醒著還能忍住,晚上睡著了我自己不知道的情況下就自己拔掉了。”P4:“我也知道術后要加強營養、提高免疫力,但是手術后我吃什么東西都沒味道,看到東西完全不想吃。”P6:“我一吃東西傷口就難受,吃完了有時還會有東西卡在傷口里弄不出來就更難受了,能不能給我多插幾天胃管呢?”P13:“醫生開的營養粉我吃了后總是腹脹、腹瀉,后面干脆不吃了。”

3 討論

3.1 加大政策支持,推廣營養治療方案 近年來,國家衛生健康委員會協同相關部門統籌推進《健康中國行動(2019—2030年)》之合理膳食行動和《國民營養計劃(2017—2030年)》,完善營養健康政策標準,加強營養工作能力[12]。同時,隨著醫保支付方式改革的推進,臨床營養科迎來新的機遇。而相比其他手術病人,口腔癌病人由于腫瘤部位的特殊性、手術導致進食相關運動和感覺功能喪失,術后出現營養不良和營養不良相關并發癥的風險更大,在影響病人預后的同時也增加病人的住院費用[13]。而合理的營養干預能節約醫療成本,多項指南指出,在國家及醫院層面的政策支持下,推廣免疫營養治療方案對口腔癌病人的各個方面非常有利[14-15]。

3.2 重視口腔癌圍術期免疫營養方案實施的意義,準確識別病人需求 大量研究證實,適量給予精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸等免疫營養素能夠改善機體的炎性反應,對術后病人的并發癥、住院時間和預后有顯著影響[16]。口腔癌圍術期免疫營養方案的實施有利于免疫功能的恢復和病人預后的改善[17]。本研究中多數醫護人員也意識到了免疫營養方案推行的意義和價值,但在具體工作實施中,需在多方面進一步完善和加強。本研究發現,病人有免疫營養支持治療的需求,但目前還沒有免疫營養的具體使用規范,建議結合國內外最新的高質量研究,進一步匯總證據,為實施口腔癌免疫營養方案提供指導。

3.3 加強營養專科醫生、護理人才建設,合理構建并使用免疫營養方案 免疫營養方案的實施和推廣涉及多學科、多系統,需要專業的醫護人員協同完成。本研究結果顯示,大部分醫護人員認識到免疫營養干預的必要性,但目前缺乏專業的醫護人員為病人制定個性化免疫營養方案,這與Soares等[18]的研究結果一致。本研究受訪醫護人員也表示,醫院及科室對營養方面的教學和培訓力度不夠,需要進一步加強營養專科及護理人才建設。但目前我國營養繼續教育依然不足,尤其是營養專科進修機會較少,專業人員欠缺[19]。建議未來探索營養亞專科醫護培訓體系,提高免疫營養干預水平和能力,推進免疫營養方案的開展。

3.4 提高醫護人員對免疫營養治療的認知以及病人和家屬對免疫營養的接受度,提高病人對方案的依從性 醫護人員對免疫營養的不了解不熟悉是免疫營養方案實施的一大阻力。本研究受訪者表示,醫護人員對免疫營養的認知程度較低,口腔科醫生對免疫營養的使用適應證及禁忌證還不甚了解,護士對免疫營養的概念不清晰,這與Prieto等[20]研究結果一致。而受訪病人表示,在醫護人員告知免疫營養的重要性和必要性后,會努力克服自身身體和經濟方面的困難,遵醫囑執行方案。因此,需要將醫生、護士、家庭、病人作為整體,統一提高對免疫營養的認知,做好病人的思想工作,使其更易接受免疫營養治療,同時加大口腔頜面外科免疫營養及其他保健知識的推送力度,同時也要做好家屬工作,讓家屬給予最大的支持,便于口腔癌圍術期免疫營養管理方案的進一步推廣。

4 小結

本研究顯示,實施口腔癌圍術期免疫營養方案的促進和阻礙因素是多維度的,管理者或研究者需積極結合新醫保政策,探索更適宜臨床的免疫營養方案,激發醫護人員和病人進行免疫營養治療的熱情,對醫護人員加強專科培訓,對病人加大宣傳力度,共同推進臨床免疫營養治療。但本研究訪談對象僅為同一地區 2 所三級甲等醫院的醫護人員和病人,研究結果存在一定的局限性,建議未來開展多地區、多中心的研究,使研究結果更具代表性。