敘事護理在心理干預中的應用研究進展

陸國濤,張 芳,陳 旭,楊紅麗,寇建瓊

敘事的世界是極富人文關懷和情感魅力的領域。近年來,在醫學領域興起的敘事醫學意在尋求技術與人文互洽,強調知-情-意,身-心-靈的整體互動,為護士提供契機了解病人疾病故事,感知病人痛苦,成為人文走向實踐的有效工具[1]。在此背景下敘事護理得到了快速發展,在臨床實踐、護理教育、護理管理等領域均展開積極探索[2],其干預體系和內容不斷豐富,在心理干預中的應用已進入效果優化階段。為促進國內護理領域對該模式的了解和運用,本文對敘事護理在心理干預中的應用研究進展進行綜述,以期為醫護人員開展心理干預研究與實踐提供參考。

1 敘事護理的概述

敘事護理是一種見證、理解、體驗和回應病人疾苦境遇的護理實踐模式。20世紀末,敘事理念被引入護理領域[3]。敘事護理自誕生以來,國內外學者從不同角度對敘事護理的概念進行闡述,但至今尚無統一定義。黃輝等[4]在綜合國外學者研究基礎上,從臨床干預角度將敘事護理歸納為護理人員通過對病人的故事傾聽、分析和反饋,幫助病人實現生活、疾病故事意義重構,并發現護理要點,繼而對病人實施護理干預的護理實踐。敘事護理契合了人文關懷的思想與理念,是追求個性化、人性化的心理護理模式。

2 敘事護理的心理干預原則

敘事的詮釋特點鮮明,內容形式多樣,在實踐中尚無統一的實施步驟和標準。提高運用效果是敘事護理研究落地落實與長足發展的關鍵,保證敘事護理的運用效果,在實踐中需遵循敘事心理干預基本原則。本文結合敘事醫學理論及敘事護理實踐特點將敘事護理心理干預基本原則總結為4個方面,具體如下。

2.1 隱喻原則 故事是用來解釋人生、為人生經歷賦予意義的主要工具[5]。隱喻是比喻的一種,即以一種事物暗喻另一事物[6]。敘事通過語言講述生活故事,把人生經驗的本質與意義傳示給傾聽者,但表達方式往往是隱喻的。對于難以描述的抽象概念及身體感受,隱喻成為病人表達苦難的載體[7]。洞察故事中的隱喻成為敘事護理的治療契機,同時隱喻也為敘事提供了一種治療途徑,通過故事隱喻實現對病人心理、靈性的撫慰[6]。護士做好充分的感情準備走進病人的疾苦境遇,挖掘隱藏在故事背后的衍生含義,以有意義的方式回應病人,引發病人探索的過程。

2.2 適當干預原則 在心理護理實踐中共同參與型的護患關系尤為重要。具體而言,敘事是護患雙方在平等基礎上建立的溝通模式,護士以合作者的身份進入病人的故事。在治療位置上,李春[3]強調敘事實踐中護士“去中心化,但有影響力”的角色定位,而病人作為自己問題的專家,本身擁有應對問題的資源和能力,是敘事的主體。“去中心化”是確保病人的人生偏好理解和追求處于治療核心的關鍵,“有影響力”是護士保留自身專業性,發揮影響力,只需在傾聽病人故事的同時,適時進行交流與互動,通過提問和重述為病人的改變搭建框架,在溝通中豐富其生活意義。

2.3 雙向反思原則 敘事實踐過程可看作是對病人故事的觀察、思辨及轉變的過程。從這一層面來說,敘事過程也是反思的過程,涵蓋了病人的自我反思及護士的批判性回顧。病人的自我反思是對自己生命意義的反思,在反思中重新審視自己;護士的反思是護士針對自身認知、理解及處理病人疾病敘事所采用的方式進行反思[6], 通過批判性回顧分析,對敘事過程存在的問題進行總結。敘事護理的反思是護患雙方的雙重反思,其中充滿了經驗體驗與再生的意義。

2.4 積極重構原則 故事重構是敘事護理的最終目的。敘事護理秉承每個人都擁有應對問題的資源與能力的理念,通過敘事-回應引導病人疏泄情緒同時啟發病人多維思考,挖掘自身潛力并重構自我認知及社會定位[8]。Berendonk等[9]認為護理活動本身就是一種敘事實踐,而敘事實踐并不是某一階段進行的護理,要將敘事理念構建于每一次護理活動。李春等[3]強調敘事護理重構故事的關鍵不僅是技術,更是態度。將敘事理念貫穿護理過程始終,讓病人感受到“一直被支持,總是被理解”,意之所至,能量隨來。

3 敘事護理在心理干預中的應用現狀

3.1 在臨床病人中的運用

3.1.1 改善負性情緒 疾病敘事不僅揭示了軀體痛苦,更揭示心理層面的情緒困擾,如恐懼、焦慮、抑郁、社會角色退縮退化、自我接納障礙等[10]。當故事被傾聽與見證,痛苦便成為連接護患之間的緊密關系[11]。相關研究顯示,敘事護理能夠降低癌癥、糖尿病及慢性疼痛病人的焦慮、抑郁情緒[12-14],為抑郁癥病人提供心理支持[15],同時解決臨終病人家庭的社會-心理困擾[16]。Parsons等[17]研究顯示,人類免疫缺陷病毒(HIV)/艾滋病(AIDS)病人可以在故事敘述中受益,幫助病人正視污名化環境帶來的負面影響,降低病恥感。孫麗霞等[18]研究顯示,敘事護理可及時披露血液透析病人疾病經歷,從精神層面給予病人安慰與鼓勵,減輕自我感受負擔,降低負性情緒。但也有研究指出,敘事對于因物質缺乏而產生情緒困擾的影響存在一定的局限性,此時應協同相關社會資源予以應對[19]。

3.1.2 建立積極的心理防御機制 護士通過對病人的疾病和生活故事完成意義重構,激發病人內心力量,幫助病人建立積極的心理防御機制。Crogan等[20]為癌癥病人開發了一項護士主導的敘事實踐模式,運用于不同類型的癌癥病人,結果顯示敘事有助于癌癥病人重新審視疾病,創造生活的希望,提高自我效能,是一項幫助癌癥病人應對創傷事件的有效手段。張麗麗等[21]研究表明,采用敘事護理實施保護性醫療,可有效抵抗負性情緒,幫助病人建立積極的心理防御,增強治療信心,提高病人社會功能及生活質量。另有研究顯示,敘事護理可增強心臟瓣膜置換術病人的治療信心,對圍術期病人的心理彈性和自我效能具有積極影響[22]。

3.1.3 提高治療效果和生存質量 敘事護理可積極影響病人心理社會因素,產生連鎖變化,鞏固和強化治療效果。賴俏蘭等[23]研究指出,敘事護理對癌癥切口愈合具有積極作用,原因可能是良好的心理狀態能降低機體的應激反應,抑制兒茶酚胺等應激物質釋放,有利于傷口恢復。趙淑嫻等[24]在探討敘事護理對AIDS病人影響的研究中,敘事護理通過促進病人的情緒與行為改變,提高AIDS病人服藥依從性,逐步增強免疫功能(CD4+T淋巴細胞計數水平)及改善病人生活質量。有研究進一步證實了敘事護理在鞏固治療效果、改善病人生活質量等方面的積極作用[25]。

3.1.4 其他 敘事能夠作為處理復雜敏感決策的替代方式,如美國重癥監護室(ICU)護理研究者運用敘事技巧構建臨終病人的溝通策略,幫助家屬從病人的支持性治療過渡到安寧療護[26]。周雪等[27]運用敘事護理構建癌癥病情告知前的心理護理策略,能夠始終關注病人的情感需求,幫助病人建立心理防御,過渡到接受疾病的心理緩和期。多項研究表明,以敘事為基礎的干預技術能夠運用于社區藥物濫用者、吸煙成癮者的心理衛生保健,也是社區肥胖、高血壓、糖尿病病人管理的支持性手段[28-32]。

3.2 在護士群體中的運用

3.2.1 消除職業倦怠,促進職業發展 研究顯示,護士群體整體心理健康水平顯著低于普通人群[33]。護士從職業認同到職業規劃,從個人、家庭問題到同事關系、護患關系中等諸多問題處理不當將造成諸多不利影響[34]。敘事護理強調個人經歷和感受,對敘述者和傾聽者均有裨益[4],在療愈病人的同時,護士也能成為敘事護理的服務對象及獲益者。Petty等[35]與新生兒科實習護生討論實習經驗,以此作為敘事素材創作數字故事,通過故事分享能有效減少實習生的焦慮和不確定感。賈玉臻等[36]運用榜樣職業生涯敘事、自我職業生涯敘事等方式進行職業生涯規劃團體輔導,結果表明,敘事團體輔導有助于提高男護士職業認同,明確職業方向,提升職業生涯規劃水平。有研究在社區簽約模式下開展敘事護理,敘事護理后護士的工作體驗、職業認同感及價值感均得到提升[37]。

3.2.2 增加護患共頻,提高人文素養 護患交流是護患關系的紐帶。病人對醫護人員缺乏信任以及溝通不足是造成醫患關系緊張的兩個主要原因[38]。敘事護理培訓有助于提高護士的關注傾聽能力、理解回應能力、反思再現能力[39],與病人共情同頻,是讓醫學真正轉向生物-心理-社會模式的實踐工具。Smithbattle等[40]在幫助抑郁癥母親(15～19歲)進行角色適應的護理中,敘事方法能使護患建立牢固的信任關系,實現青少年向母親角色的順利過渡。在Edwards[5]的相關敘事研究中,通過敘事案例分享讓護士親身體驗人文關懷實踐,引導進入情境,激發護士的人文關懷感悟。相關研究還發現,基于敘事護理的臨床實踐有助于激發新入職護士、輪轉護士的共情能力,提高人文素養,提升護理服務質量[41-42]。

3.3 在家庭照顧者中的運用 敘事護理應用于家庭照顧者中可改善其負性情緒,減輕照顧者負擔。有效溝通益于照顧者緩解心理壓力[43],Li等[44]研究結果顯示,諸多癌癥照顧者心理干預方案將溝通作為夫妻關系調適的途徑。敘事護理視病人及照顧者為統一照護體,共同敘事。照顧者以敘事溝通為契機,從照顧者的角色困境中釋放,轉化為外在力量更好地對抗壓力[45]。張博雅等[43]以夫妻作為整體實施敘事計劃,包括內心覺察(覺察負性情緒)、講述故事(講述夫妻間深刻的故事)、分享經歷(分享雙方有意義的經歷)、認知重塑4個階段,可幫助配偶激發內在積極力量,有效緩解預期性悲傷程度。另有研究顯示:以敘事為中心的干預技術對臨終病人具有療愈作用,能夠緩解家屬的喪親之痛[46];降低早產兒、肝移植患兒父母的心理壓力[40];有效降低血液透析病人照顧者的照顧負擔,緩解焦慮情緒[47]。

4 敘事護理心理干預的實施要點

4.1 保證實施資質 掌握敘事技巧是敘事實踐的核心,直接影響到敘事效果。目前,臨床實踐中敘事護理的實施多由護理人員擔任,多數未接受過系統培訓,缺乏扎實的理論指導與實施技巧。實施者的敘事能力在疾病照護中表現為一種能隨時理解與洞察來訪者內心疾苦的思維方式。李金花[48]強調開展敘事護理實踐,要求護士有一定的語言溝通技巧, 必須經過敘事相關知識及溝通技巧的培訓。

4.2 明確適用條件 明確適用條件是敘事護理開展的前提。敘事護理的有效性雖已得到佐證,但敘事技巧并非適用于所有情況,在某些情況下,采用非敘事手段反而能達到更理想的效果。如王義會等[49]在孕產婦的敘事研究中,證實了敘事對產后自行排尿時間、純母乳喂養比例等指標的有效性,但不足以對產后出血發生率及會陰切口感染率產生效果,原因還可能與產婦身體/心理素質、產程原因及手術過程等諸多因素有關,護理模式的轉變無法對此類指標的發生率產生效果。Lopes等[50]運用敘事療法與認知行為療法對抑郁癥病人的干預效果進行了對照比較,兩者均能緩解抑郁癥狀,而后者的治療效果則更明顯,但兩者治療后效果在變化趨勢上并無明顯差異。在干預前應著力探究運用人群的特點、心理狀態、具體情景,權衡進行敘事干預的合理性,選擇最佳干預手段,使參與者切身獲益。

4.3 找準敘事方法 選擇合適的敘事方法是保證敘事效果的重要環節。在不同社會文化背景下,病人的人生觀、價值觀、健康理念、文化差異等因素會直接影響敘事的實施過程及運用效果[2]。敘事護理是追求“以人為本”的個性化護理模式,每個人的故事都是獨特的,在實踐中應采用因人而異的敘事方法,不能進行簡單拼湊,更不能生搬硬套。如在兒童的敘事活動中,需采用符合兒童天賦的方式與其互動,有研究通過引入童話小說中的故事進行巧妙暗語,進行問題外化、解構思考,促進了1例腦腫瘤化療兒童產生積極改變[51]。呂晶晶等[52]基于自然分娩3個產程的特點,制訂了自然分娩的敘事護理方案。在敘事實踐中只有選擇合適的敘事技巧、敘事主題、表現形式進行“對癥下藥”,才能做到“藥到病除”。

4.4 準確評估干預效果 對敘事護理運用結果的評估能夠直接反映干預效果,同時間接反映干預中所存在的問題,有助于服務質量的持續改進。基于目標人群、實施目的、干預方案的不同,意味著評估內容也不盡相同。就文獻資料來看,目前尚無敘事護理運用效果的評價工具或指標,在實際運用中量表評估、癥狀緩解情況、病人個人反饋、對照比較分析均可作為應用效果優劣的有效評估手段。此外,除了與傳統治療護理措施比較之外,也可與其他常用心理治療技術(如認知行為療法、聚焦解決模式)比較實際效果。

5 小結

敘事護理是將后現代心理學敘事治療的理念和方法運用到臨床護理中的一種心理護理工作模式,被廣泛運用于存在心理困擾的群體中,其有效性和合理性已被眾多臨床研究佐證。敘事護理在消除臨床病人、家庭照顧者的情緒困擾,促進身心發展及培養護士對職業的認同和虔誠、完善職業人格、提升人文素養等方面均取得了顯著成效。但國內敘事護理心理干預研究尚處于發展完善階段,目前主要是“故事敘述、問題外化、解構和改寫”的主題訪談模式。該模式通過引導病人改變其主流文化下的故事,重構積極故事,不過新故事的產生并不代表舊故事的消失,治療結果最終是否觸及問題根源,新動力能持續多久,在新舊敘事并存的情況下舊故事是否會重新取代新故事導致心理問題復發,仍是未知數。另外,工作地圖是心理干預真正落地落實的關鍵,該模式借鑒他山之石,基于澳大利亞臨床心理學家Michael White提出的心理治療工作地圖發展而來[3],雖緊扣護理專業臨床實踐且注入了護理人文理念,但尚未形成真正契合臨床護理特征的實踐地圖。未來的研究應繼續完善理論體系,著眼現實需求,改進研究設計,加強實踐管理,使干預方法多樣化,評價指標科學化,探索對治療效果的長期影響,為改善不同病人的心理狀況提供理論參考和實踐指導,使敘事護理逐步發展成為具有專業特色的系統理論和運用技術。