老年男性下尿路癥狀與衰弱的相關性研究進展

林莉娥,羅 晶,龔艷文

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)是排尿系統障礙的統稱,已成為國內外關注的健康問題。國際尿控協會在2002年提出將LUTS劃分為儲尿期、排尿期及排尿后癥狀[1]。LUTS的發病率高,LUTS在美國的發病率超過20%,中國的發病率為10.66%[2]。而男性的LUTS問題更加嚴峻,研究顯示在50歲以上的男性中LUTS發病率高達48.00%～57.76%,LUTS雖然不會危及生命,但其引起勃起功能障礙、跌倒、低睡眠質量等,常導致病人生活質量低下[3]。多項研究表明,LUTS嚴重程度和衰弱之間相關,衰弱評估可以預測LUTS的發生率及死亡率[4-7]。

衰弱(frailty)是常見的老年綜合征,影響老年人日常生活、生活質量及心理健康[8]。衰弱通過干預是可逆的,因此篩查衰弱的老年男性下尿路病人尤為關鍵。術前對合并LUTS的前列腺良性增生病人衰弱的管理可提高手術安全系數[9-10]。本文通過對老年男性LUTS、衰弱的現狀及影響因素進行綜述,了解老年男性LUTS與衰弱的共同影響因素,以提高人們對老年男性LUTS病人衰弱狀況的關注度,提高衰弱篩查率,為制定預防措施提供參考。

1 老年男性下尿路癥狀的概述

1.1 下尿路癥狀的概念 下尿路癥狀分為儲尿期癥狀(尿頻、夜尿增多、尿急、尿失禁等)、排尿期癥狀(排尿中斷、尿線分叉、排尿費力、排尿躊躇、終末滴瀝等)以及排尿后癥狀(尿不盡感、排尿后滴瀝等)[1]。前列腺良性增生癥是造成男性LUTS的最常見慢性疾病,60歲以上男性發病率為70%,且隨年齡的增加會逐漸加重,隨著研究的深入及循證醫學的發展,對BPH的治療逐漸轉為對以LUTS為核心的癥狀治療[11]。

1.2 下尿路癥狀的評估工具

1.2.1 國際尿失禁咨詢委員會男性下尿路癥狀量表(International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire for Male Lower Urinary Tract Symptoms,ICIQ-MLUTS) ICIQ-MLUTS量表是基于國際尿控協會對下尿路癥狀的定義而研制的,包括短表及長表,短表包括排尿費力、排尿中斷、尿不盡感、尿失禁等13個條目,每個條目賦予0～4分,得分越高則癥狀越重,每個條目下均設有評價對生活影響的子題目并賦予0～10分,得分越高表示對生活的困擾程度越大,量表總分不包括子題目得分。長表在短表的基礎上增加了排尿姿勢、尿線無力、膀胱區疼痛等10個條目。該量表能夠全面評估男性LUTS,還可評價不同治療方案的效果,內容全面而具體、可接受性強,已被翻譯成多種語言,具有良好的信效度,被2018年歐洲泌尿外科學會強烈推薦使用[12-13]。黃偉娜等[14]對量表進行了漢化,經統計分析其量表具有較好的內部一致性,短表和長表分別需要4～5 min、10～15 min即可填寫完成,適合我國的文化背景和國情,Cronbach′s α系數為0.75～0.86,為我國男性LUTS病人提供了便利有效的測評工具。

1.2.2 國際前列腺癥狀評分(IPSS) IPSS是常用于評價前列腺良性增生病人癥狀的評估工具,可評價其LUTS和生活質量。最初由美國泌尿學會制定,被翻譯成多國版本,得到廣泛認同。該表包括7個條目(尿不盡感、尿頻、尿急、尿等待、尿中斷、夜尿、尿細弱),根據回答“從來沒有”至“總有”賦予0～5分。詢問病人對排尿的感覺以評價其生活質量,評分為0～6分。根據排尿癥狀與生活質量評分的相關性,將癥狀評分分成3種等級:8分以下輕度,20分以上為重度,二者之間為中度[15]。IPSS表格較短,操作便捷,被廣泛運用于前列腺良性增生病人的癥狀評估,但并未涵蓋LUTS的大部分癥狀,部分癥狀可能會被忽略。

1.3 老年男性下尿路癥狀的現狀 超過半數的老年男性受LUTS困擾,生活質量降低,跌倒及死亡的發生率增高。泌尿系或非泌尿系問題均可能引起LUTS,而其中的尿頻、尿急、尿失禁,會干擾老年人的日常鍛煉,病人更愿意待在家等便于快速進入廁所的場所,鍛煉的缺乏導致其體力活動較低[5]。LUTS常使老年人睡眠障礙、注意力下降、肌肉僵硬等不良事件發生概率增加[10]。在2021年一項關于抑郁癥狀評估的研究,中國45歲以上男性抑郁癥的加權總患病率為13.1%,抑郁癥狀的患病率在LUTS/前列腺良性增生病人中為29.1%[16]。在王晶晶等[17]的研究中,患有睡眠障礙問題的老年前列腺良性增生病人均伴有中度到重度的LUTS,睡眠障礙病人睡眠質量總分與前列腺癥狀得分呈正相關(P<0.01),其原因可能與老年人夜間頻繁起床排尿,睡眠程序被迫中斷,進而引起病人疲乏有關。老年男性的LUTS發生率高,影響病人的心理、生理健康。

1.4 老年男性下尿路癥狀影響因素 老年男性LUTS除疾病因素外,還受其他因素影響。老年男性LUTS受病人心理狀態影響,研究顯示伴有焦慮、抑郁等心理問題的老年男性,其LUTS的發病率更加高[16,18]。多數老年前列腺良性增生病人LUTS處于重度水平,影響LUTS的主要因素有年齡、婚姻、經濟、病程、飲酒次數與時間、飲食規律、鍛煉規律和焦慮程度[19]。盡管部分老年病人通過手術LUTS有所緩解,但效果仍不明顯,可能與患病時間、術前前列腺的體積、癥狀評分及最大尿流率、術后尿路感染與留置尿管時間有關[20]。其他研究表明年齡、血脂異常、血糖異常及超重也是LUTS的獨立影響因素[3]。近年來,學者們開始關注到衰弱對LUTS的影響,多項研究證實衰弱可能加重LUTS的癥狀[5,7,21]。

2 衰弱的概述

2.1 衰弱的概念 衰弱的概念在1978年首次被提出,目前尚無統一。Fried等[22]認為衰弱是老年人由于生理儲備減少、機體易損性增加、抗逆力下降,從而不能應對內、外應激源的打擊,表現為多系統紊亂的老年綜合征,常表現為疲乏與活動量下降等。2017年老年病人衰弱評估與干預中國專家共識[23]在其基礎上將衰弱定義為老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態,表現為經歷外界較小刺激即可導致一系列臨床負性事件的發生。

2.2 衰弱的評估工具

2.2.1 臨床觀察型量表 Fried衰弱表型(Fried′s Frailty Phenotype,FP)是由Fried等[22]于2001年提出,包括體重減輕、握力低、疲乏、步速減慢、身體活動量低5項內容。0分為無衰弱,≥3分為衰弱,二者之間為衰弱前期。其研究結果得出該量表可預測虛弱老年人發生跌倒、住院、殘疾和死亡等風險。在Bauer等[7,24]研究中均使用此表評估LUTS病人的衰弱。FP是目前在臨床研究中應用最多,適合醫院和養老機構使用。與之相似的FRAIL量表于2008年被開發[25],也包括體重下降、疲乏、不能上一層樓梯、不能走500 m、合并5種以上疾病,總分及結局評價與FP相同,該方法更為簡單易行,適合快速進行臨床評估。

2.2.2 專家評定型量表 衰弱指數(Frailty Index,FI)是在健康缺陷理論基礎上開發的,是指在某時間段潛在的不健康指標與總指標的占比。評估內容包括生理、心理及社會等多方面健康變量,通常為30～70個。假設變量為40個,病人有20項健康缺陷,其衰弱指數評分則為20/40=0.5。FI≥0.25為衰弱,<0.12為無衰弱,兩者之間為衰弱前期[26-27]。該評估較全面,但難度大,需要專業人員進行。作為老年病的管理新技術的老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)一般由醫生、護士、藥師、康復醫師等組成多學科團隊,利用多種評估工具對老年人生理、認知、心理情緒及社會適應情況進行評估及診療,從而實施干預,在非老年科室操作難度更大[28]。陳萍萍等[10]采用CGA評估與護理的病人,IPSS、生活質量、衰弱評分均低于對照組及入院時,且住院費用、時間及膀胱痙攣降低。

2.2.3 自我報告型量表 蒂爾堡衰弱指標量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)是由Gobbens等[29]開發,被翻譯并用于多個國家。董莉娟[30]將其漢化,漢化后量表共有15個項目,包括軀體生理、心理、社會衰弱3個維度,評分≥4分為衰弱,該量表的信效度良好且操作簡單,適合用于社區老年人衰弱的評估。在陳萍萍[10]對前列腺良性增生病人的衰弱研究中使用此表進行評估,信效度良好。Steverink[31]于2001年開發羅寧根衰弱指標(Groningen Frailty Indicator,GFI),比TFI多了認知維度,但總分及結局評價相同。有學者將GFI進行漢化,結合中國老年人群特點,得分≥3分即為衰弱,其診斷準確性、內部一致性及重測可靠性均良好[32]。在對42種評估工具的系統性評估中,結果認為TFI和GFI涵蓋范圍廣,更適用于中國人群衰弱篩查[33]。

2.2.4 其他量表 國內外使用的衰弱評估量表較多,除上述量表外,國內研究使用的還有埃德蒙頓衰弱評估量表(EFS)、簡易體能狀況量表(SPPB)及臨床衰弱量表(CFS)等,仍需更多的研究探索最適合中國老年人的評估量表。

2.3 衰弱的現狀 國內外研究均發現老年人衰弱發生率高。在一項2018年國際中等收入及低等收入國家的Meta分析中,老年人衰弱患病率為17.4%,衰弱前期為49.3%[34]。國內由于納入對象不同及使用衰弱評估工具的差異,對衰弱的患病率報告不盡相同,老年住院病人衰弱發生率為18.0%～87.1%[8,35]。衰弱的老年住院病人不僅活動能力下降,而且感染、死亡、術后譫妄等不良事件的風險也增高[36-37]。除了對身體的影響,還影響其心理健康,衰弱的老年人更容易患抑郁[38]。據研究報告,老年人衰弱研究的主要內容為跌倒、營養、睡眠、心理,研究的對象多為心血管、胃腸道、糖尿病及腎病等慢性疾病的病人[39]。近年來學者開始關注老年下尿路癥狀病人的衰弱,部分研究也證實下尿路癥狀與衰弱呈正相關,出現下尿路癥狀的老年男性通常都伴有衰弱[5,7,40]。

2.4 衰弱的影響因素 2017年中國專家共識[27]指出衰弱的危險因素包括遺傳、老齡、低收入、低學歷、不良的生活方式、老年綜合征等。在國內的衰弱研究中還描述了遵醫行為、興趣愛好和自理能力等危險因素[41-42]。有研究對510例接受外科手術治療的前列腺良性增生病人進行衰弱評估,經Logistic 回歸分析,IPSS評分為影響衰弱的主要因素之一,OR值為1.062,LUTS越嚴重,衰弱程度越高[15]。多項研究均表明前列腺癥狀引發的LUTS與衰弱相關[5,7,21]。

3 老年男性下尿路癥狀與衰弱的概述

3.1 老年男性下尿路癥狀與衰弱的研究現狀 在一項關于社區老年男性下尿路癥狀與衰弱的研究[7]中,經過調整年齡、地點等混雜因素后,無/輕度LUTS的老年男性衰弱患病率為7%,中度LUTS為11%,嚴重LUTS的則占18%,LUTS的嚴重程度和衰弱程度呈正相關,是衰弱的獨立危險因素。Suskind[21]也有相似的結論。LUTS中的尿失禁會對老年人造成不同程度的負面后果,包括跌倒、尿路感染、生活質量下降和健康感知不良等并發癥,這些并發癥可能導致赤字的積累,從而導致衰弱[6]。在另一項研究中,使用TFI量表評估結果為77.6%前列腺良性增生病人術前存在衰弱,且衰弱病人術后發生并發癥的風險更高[43]。雖然這些研究使用的評估量表不同,但不可否認的是LUTS病人的衰弱發生率普遍較高,且可能導致不良后果。

3.2 老年男性下尿路癥狀與衰弱的相關因素

3.2.1 生理機制 LUTS中的尿失禁,與壓力性潰瘍、跌倒、功能衰退和譫妄是常見的老年綜合征,其共同的風險因素是老齡、認知障礙、功能障礙和活動受損,這些危險因素通過交互式同心圓模式的生理機制協同作用于老年綜合征,缺陷的不斷累積進而影響衰弱[44]。但目前LUTS 癥狀與衰弱是否由共同的機制產生仍有待進一步研究。

3.2.2 年齡 老齡是衰弱已知的危險因素,而年齡的增長是LUTS的重要影響因素。隨著年齡的增長,身體的神經、泌尿系統功能也逐漸減弱,膀胱容量減少,膀胱的感覺降低,神經遞質也發生改變,炎癥標志物升高,因而老年人更容易出現LUTS及衰弱[5]。國外對于下尿路癥狀與衰弱的相關研究[21]也有相同的結論,衰弱和LUTS的發生隨著年齡的增長而增加。雖然部分學者認為LUTS與衰弱之間的關系可能與年齡無關[7],但大多數學者認為年齡增長是二者共同的危險因素。

3.2.3 多重用藥 多重用藥是公認的導致衰弱的因素之一。而LUTS的病人常接受藥物治療,不管是單獨還是聯合用藥都有發生直立性低血壓、跌倒、抑郁、癡呆和自殺意念等嚴重不良事件的風險,聯合用藥的病人風險更高[11]。在一項關于老年住院病人用藥情況與衰弱研究中,衰弱的病人占22.72%,衰弱評分與前列腺良性增生、藥品種類及數量呈正相關,衰弱病人隨著服用藥物的增加,不良反應的風險也提高[45]。不良事件往往導致病人的健康狀態變得更差,從而促使病人更加衰弱。

3.2.4 術后并發癥 前列腺良性增生的病人隨著癥狀的加重,藥物無法再控制癥狀,需要通過手術解除LUTS[11]。術前衰弱的病人術后并發癥的發生率較高,衰弱評估可預測前列腺電切術后并發癥的ROC曲線面積為0.792,P<0.001[40]。術前衰弱會增加術后出現并發癥的可能,而術后并發癥會導致病人身體功能下降,從而加重衰弱。

3.2.5 體力活動 在一項對社區老年男性LUTS的質性研究中,部分病人認為LUTS影響了他們的社交活動,社交場合、長途旅行和其他缺乏快速進入廁所的活動都是他們盡力避免的[46]。BPH病人盡管機體功能未受影響,他們的活動仍受限制,而缺乏戶外活動可能導致病人體力低下。Bauer等[5]利用Fried衰弱表型中的起立行走測試患LUTS的老年病人,結果為伴LUTS的前列腺良性增生病人比非前列腺良性增生病人的時間慢1.7倍。LUTS會干擾老年人的日常鍛煉,老年男性的低體力活動會增加身體虛弱和LUTS的風險,而根據病人實際情況實施體育鍛煉可改善病人衰弱癥狀[47]。

3.2.6 睡眠 多項研究表明老年人睡眠障礙與衰弱呈正相關關系[48-49]。在對8 586名前列腺良性增生/LUTS病人的研究中,近一半病人的睡眠時間不到6 h,多元Logistic回歸分析結果顯示,睡眠時間越長,LUTS患病率越低[50]。大多數LUTS病人因年齡或夜尿因素導致睡眠質量較差,而睡眠障礙可能導致或加重衰弱。

3.2.7 心理狀態 在一項使用流行病學研究中心抑郁癥量表(CESD-10)評估項為前列腺良性增生病人的抑郁癥狀的研究[50]中,LUTS個體的抑郁癥狀患病率為29.1%,與沒有LUTS的個體相比,其抑郁癥狀風險增加[OR=1.37,95%CI(1.11,1.70),P<0.001)]。而焦慮、抑郁又是衰弱的危險因素[27]。老年男性可能因LUTS的癥狀及較長的病程,容易出現負性情緒,進而影響衰弱。

4 討論

近年來,老年人的衰弱得到廣泛的關注,衰弱的主要影響因素已得到公認,對衰弱實施干預有利于改善老年人的生活質量。國外關于老年男性LUTS與衰弱的量性研究及質性研究較多,通過干預病人的衰弱,LUTS也隨之改善。國內老年男性LUTS及衰弱的相關研究仍存在部分空白。通過綜述老年男性LUTS及衰弱的共同影響因素中生理機制、年齡是不可控制的,但前列腺癥狀、藥物、術后并發癥、睡眠、體力活動、心理狀態均是可通過詳盡的干預計劃加以改善的。對出現LUTS的老年男性選擇合適的衰弱評估工具進行篩查,發現高危病人篩選出最敏感的因素,制定干預措施,開展對照試驗,是未來研究的重點,有助于改善患有LUTS的老年男性生活質量。