ICU護(hù)士照護(hù)成人譫妄病人體驗的研究進(jìn)展

王紫微,張穎惠

質(zhì)性研究是一種可以用來理解人類社會獨(dú)特的、變化的、整體的本質(zhì)和特征的方法,由于質(zhì)性研究在深入理解人類的體驗感受等方面非常有意義,因而在護(hù)理領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士作為譫妄病人最直接的照護(hù)者,在護(hù)理譫妄病人過程中起著至關(guān)重要的作用[2-3],其照護(hù)體驗直接影響著護(hù)理質(zhì)量、影響病人的生命安全。目前,國內(nèi)外學(xué)者針對譫妄的研究側(cè)重于譫妄評估工具的準(zhǔn)確性、不同病人人群譫妄的風(fēng)險因素及預(yù)測模型構(gòu)建、預(yù)防措施、藥物和非藥物干預(yù)、身體約束等內(nèi)容[4-11],且多采用量性研究方法,然而隨著對ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人體驗的逐漸關(guān)注和相關(guān)質(zhì)性研究的逐漸增多,對現(xiàn)有質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)歸納有重要意義。因此,本研究從護(hù)士的角度出發(fā),就現(xiàn)有關(guān)于ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人體驗的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行綜述,以期展現(xiàn)ICU護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中的真實感受和想法,為今后改善譫妄病人的護(hù)理現(xiàn)狀、提高護(hù)士的譫妄護(hù)理能力和病人滿意度、制定規(guī)范的譫妄管理策略提供參考。

1 概述

譫妄(delirium)通常被認(rèn)為是一種由多因素引起的非特異性、可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知障礙,常表現(xiàn)為注意力不集中、思維紊亂等癥狀[12-13]。2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的國際疾病分類第11版(ICD-11)中將譫妄重新定義為“譫妄是急性或亞急性起病的注意障礙(即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱)和意識障礙(即對環(huán)境的定向力減弱),在1 d內(nèi)癥狀常出現(xiàn)波動,并伴其他認(rèn)知障礙(如記憶、語言、視空間功能或感知覺障礙等),可影響睡眠覺醒周期,其病因常為非精神行為障礙類疾病、物質(zhì)或某種藥物中毒或戒斷”[14],多發(fā)生于重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)病人中。據(jù)統(tǒng)計,國內(nèi)外ICU病人譫妄發(fā)生率為16%～89%[15],處于較高水平,譫妄的發(fā)生給病人造成一系列不良影響,例如住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加、機(jī)械通氣時間延長、費(fèi)用增加、死亡率增加等[16-17],還會影響病人出院后的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能及生活質(zhì)量。盡管臨床已經(jīng)采用各種集束化護(hù)理聯(lián)合個體化干預(yù)措施降低譫妄發(fā)生率,但在未來較長的一段時間內(nèi)譫妄將會繼續(xù)存在,不可避免。護(hù)士承擔(dān)著病人入住ICU治療期間的照護(hù)責(zé)任,其照護(hù)譫妄病人的體驗可直接影響為病人提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與病人滿意度。因此,從ICU護(hù)士的視角出發(fā),了解其照護(hù)譫妄病人真實體驗的全貌有著重要性和必要性。

2 ICU護(hù)士照護(hù)成人譫妄病人的認(rèn)知體驗

2.1 對譫妄重視度的不足 近年來,ICU病人譫妄的高發(fā)生率雖然在一定程度上引起人們的關(guān)注,但臨床ICU護(hù)士對譫妄的重視度仍然不足。在國外,Zamoscik等[18]在英國某醫(yī)院開展了一項單中心現(xiàn)象學(xué)研究,對12名外科ICU護(hù)士開展了2次焦點小組討論,研究結(jié)果共提煉了7個主題,其中的一個主題是譫妄屬于次要問題,即ICU護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中常優(yōu)先考慮其他軀體疾病,而不是關(guān)注病人發(fā)生的譫妄,因為護(hù)士認(rèn)為相較于其他嚴(yán)重疾病而言,譫妄并不會直接威脅到病人的生命安全。在國內(nèi),Yue等[19]對某醫(yī)院的14名具有護(hù)理ICU譫妄病人經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行訪談,訪談結(jié)果顯示,護(hù)士對不同譫妄亞型病人的重視程度也不同,由于活動減少型譫妄病人常出現(xiàn)淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低等隱匿性臨床表現(xiàn)[20],不易被識別,因此護(hù)士將更多注意力集中于活動增多型譫妄。甚至有研究表明,部分護(hù)士并不知道抑郁型譫妄(即活動減少型譫妄)的存在[21]。可見,目前ICU護(hù)士的照護(hù)仍集中于軀體疾病,而忽視了病人的精神需求,在照護(hù)病人時,對其發(fā)生的譫妄特別是活動減少型譫妄,未給予足夠重視。

2.2 對譫妄認(rèn)知的缺陷 全面了解譫妄知識是為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵,也是保障病人生命安全的基礎(chǔ),但多數(shù)ICU護(hù)士在照護(hù)病人過程中認(rèn)識到自己對譫妄的認(rèn)知水平還有待提升。董曉萌等[22]在一項ICU護(hù)士對成人譫妄病人照護(hù)體驗研究的Meta整合中,共匯合成4個研究結(jié)果,其中一個為“ICU護(hù)士在照護(hù)病人過程中感知到對譫妄認(rèn)知的缺陷”,這種認(rèn)知缺陷可能來自于自身和醫(yī)生,也可能來自于科室文化層面,并且嚴(yán)重影響后續(xù)譫妄的診斷及護(hù)理干預(yù)的實施[21]。綜合現(xiàn)有研究結(jié)果,可將ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人時感知到的對譫妄的認(rèn)知缺陷歸納為以下內(nèi)容:①譫妄概念模糊。Jung等[23]對韓國11名有過護(hù)理ICU譫妄病人經(jīng)歷的臨床護(hù)士開展了焦點團(tuán)體訪談,其中護(hù)士提到“自己把譫妄和單純的精神錯亂混淆了”;在Yue等[19]的研究中,部分護(hù)士表示“不知道譫妄的準(zhǔn)確定義是什么”,由此可知,照護(hù)譫妄病人的ICU護(hù)士不具備正確識別譫妄的能力。②譫妄的評估監(jiān)測存在不足。2013年美國制定的IPAD指南[24]中建議對ICU成年病人常規(guī)監(jiān)測譫妄,而多項研究發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士對譫妄的評估監(jiān)測仍有缺陷。Yue等[19]的研究發(fā)現(xiàn),部分ICU護(hù)士在照護(hù)病人時僅依靠個人經(jīng)驗判斷病人是否譫妄,并未使用評估工具,也有護(hù)士表示自己從未接受過譫妄評估的正式培訓(xùn),導(dǎo)致評估工具使用不正確;另外在研究中也發(fā)現(xiàn),護(hù)士認(rèn)為受工作輪班制的影響也導(dǎo)致未能對病人病情實施持續(xù)動態(tài)監(jiān)測,對譫妄評估結(jié)果有一定影響。加拿大學(xué)者對8例具有ICU工作經(jīng)驗且護(hù)理過譫妄病人的護(hù)士開展了一項現(xiàn)象學(xué)研究[4],發(fā)現(xiàn)有護(hù)士反映“對某些病人進(jìn)行評估時,盡管結(jié)果顯示病人為譫妄陰性,但他們確實存在譫妄癥狀,對評估結(jié)果產(chǎn)生懷疑”,Zamoscik等[18]的研究中也有護(hù)士指出CAM-ICU的應(yīng)用局限性會影響評估結(jié)果的準(zhǔn)確性,即護(hù)士認(rèn)為譫妄評估工具的結(jié)果不可靠。由此可知,當(dāng)前ICU護(hù)士照護(hù)病人時在譫妄的評估監(jiān)測方面存在評估依從性低、質(zhì)疑評估工具可行性及評估結(jié)果準(zhǔn)確性的問題。

3 ICU護(hù)士照護(hù)成人譫妄病人的情感體驗

3.1 正性情感體驗 照護(hù)譫妄病人過程中,部分護(hù)士認(rèn)為這是一種積極的挑戰(zhàn),也是一種獲取知識和經(jīng)驗的機(jī)會[4],通過實施照護(hù)和溝通,使躁動的病人安靜下來或擺脫譫妄癥狀轉(zhuǎn)為正常,自己能從中收獲很多,會獲得職業(yè)成就感和滿足感[25];也有護(hù)士認(rèn)為每護(hù)理一次譫妄病人,就會積累一次有效的實踐經(jīng)驗、學(xué)到一些新的東西,可以增長專業(yè)知識、提高專業(yè)技能,有效鍛煉溝通能力[4,26]。可見,通過實施護(hù)理使譫妄病人病情得到有效控制,并且在應(yīng)對挑戰(zhàn)過程中有所收獲是ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人時產(chǎn)生正性情感體驗的主要原因。

3.2 負(fù)性情感體驗 大部分質(zhì)性研究結(jié)果顯示,護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中產(chǎn)生的負(fù)性情感體驗多于正性情感體驗。在國外,有研究發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中,由于需時刻警惕病人安全、滿足病人需求,常感身心俱疲、精神高度緊張[4]。Zamoscik等[18]的描述性質(zhì)性研究結(jié)果共歸納出7個主題,其中一個就是令人不快的譫妄體驗,ICU護(hù)士在面對有暴力傾向和攻擊行為的譫妄病人時,會由于沒有得到任何支持以及擔(dān)心自身安全而產(chǎn)生緊張、恐懼、脆弱和無助情緒。在國內(nèi),董曉萌等[22]關(guān)于ICU護(hù)士對成人譫妄病人照護(hù)體驗的Meta整合中提煉出了壓力很大、精神緊張、窘迫、害怕、沮喪、疲憊的負(fù)性心理感受。其他研究也發(fā)現(xiàn),護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中產(chǎn)生了壓力、焦慮和心理疲憊感等不良情緒體驗[19]。由于照護(hù)壓力過大,護(hù)士存在諸多顧慮,且ICU工作繁忙,特別是在晚間,照護(hù)譫妄病人的巨大工作量使其無法顧及其他病人,正常工作受到影響[20]。誠然,譫妄病人和護(hù)士自身的安全問題、照護(hù)工作負(fù)荷重以及未得到外界情感支持是影響ICU護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中產(chǎn)生負(fù)性情感體驗的主要原因。這些負(fù)性情感體驗不僅反映了ICU護(hù)士在照護(hù)譫妄病人工作中的關(guān)注點(保障病人和自身安全),也可以暴露護(hù)士在護(hù)理活動中的需求(情感支持或其他支持),為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)措施改善護(hù)士照護(hù)體驗、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供了參考依據(jù)。

4 建議

相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果顯示,為改善ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人體驗提出的建議可歸納為以下3點:①加強(qiáng)教育培訓(xùn)。譫妄相關(guān)知識的缺乏是造成ICU護(hù)士產(chǎn)生不良照護(hù)體驗的一個重要原因。護(hù)士是譫妄病人的直接照護(hù)者,加強(qiáng)對護(hù)士的教育培訓(xùn)首要是改進(jìn)措施。護(hù)士自身也建議將譫妄列入臨床培訓(xùn)中[18],但傳統(tǒng)的教育培訓(xùn)模式在ICU繁忙復(fù)雜的環(huán)境中難以實施且效果不好,因此還需探索適合ICU護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)的方式途徑,進(jìn)而提高護(hù)士的譫妄專業(yè)知識素養(yǎng)[22]。②加強(qiáng)人文關(guān)懷。ICU護(hù)士在照護(hù)譫妄病人過程中面臨著各種壓力和挑戰(zhàn),且由于身處ICU復(fù)雜的環(huán)境下,往往更易導(dǎo)致產(chǎn)生負(fù)性情緒體驗。有研究發(fā)現(xiàn),改善ICU工作環(huán)境、提高護(hù)士專業(yè)自主權(quán)、給予團(tuán)隊支持的同時,多關(guān)注護(hù)士心理情緒、提供心理支持,可提高護(hù)士的工作幸福感,進(jìn)而促進(jìn)身心健康,有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)[22,27]。③動態(tài)調(diào)整人力資源[22]。由于ICU工作繁忙,護(hù)士數(shù)量少,1名護(hù)士需同時負(fù)責(zé)4例或5例病人[21],而譫妄病人的護(hù)理工作量較大,可達(dá)普通病人的10倍[19],更加導(dǎo)致護(hù)士工作壓力增加、護(hù)理負(fù)擔(dān)沉重,難以保證護(hù)理質(zhì)量,因此建議提高護(hù)患比例[23],保證人力資源配置,減少護(hù)理工作量,以更好地監(jiān)測病情、照護(hù)病人,提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

5 小結(jié)

本文對現(xiàn)有ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人體驗的相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行了綜述,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外的ICU護(hù)士照護(hù)譫妄病人時感知到對譫妄的認(rèn)知存在諸多方面的不足,在情感上也更多地表現(xiàn)為焦慮、恐懼、無助等負(fù)性情感體驗。而要改變這種現(xiàn)狀,除了在組織管理上加強(qiáng)對ICU護(hù)士的教育培訓(xùn)、調(diào)整人力資源配置外,還要重視為護(hù)士提供心理支持、創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、促進(jìn)人文關(guān)懷,進(jìn)而為譫妄病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),提高病人護(hù)理滿意度。