1例腎惡性腫瘤術后并發橫紋肌溶解癥病人的護理

聶天雪,杜艷華,楊悅婷,周海月

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM)是指由于各種原因所致橫紋肌細胞組織急性壞死后分解,肌酸激酶、肌紅蛋白等肌肉細胞內成分入血,引起內環境紊亂,嚴重時導致急性腎損傷(acute kidney inju-ry,AKI)、多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndmme,MODS)甚至死亡的臨床綜合征[1]。單純的RM病人大多預后較好,但合并急性腎衰竭等嚴重并發癥會使病死率大幅度上升。研究表明,15%～40%的RM病人合并急性腎衰竭,病死率高達20%[2]。2021年1月22日我科收治1例左腎腫瘤病人,于1月26日行3D腹腔鏡下左腎根治性切除術+輸尿管結扎術后并發橫紋肌溶解癥。經及時發現、及時處理,效果良好,病人病情平穩,化險為安,順利轉院繼續治療,并隨訪至今。病人現在已經康復。由于本院為腫瘤專科醫院,術后并發橫紋肌溶解癥病例極其罕見,提高了護理難度,及時做好病人術后并發RM的護理,對于病人術后有重要意義。現報告如下。

1 病例介紹

病人,男59歲,體檢發現左腎腫瘤20余天,于2021年1月22日入院,外院彩超發現左腎占位性病變。無肉眼血尿,無發熱,無尿頻,無尿急尿痛,后至北大醫院行腹部CT平掃+增強提示:①左腎占位,考慮RCC可能(T3aN0M0);②左腎盂囊腫;③雙腎多發囊腫(Bosniak Ⅰ);③膽囊多發結石。2021年1月11日查彩超提示:①左腎占位,考慮RCC(T1N0Mx);②左腎囊腫;③前列腺增生。隨后,于2021年1月14日查雙腎核磁共振成像示:①左腎腫物,大小約5.5 cm×4.5 cm×5.2 cm,考慮腎癌;②左腎盂旁囊腫,雙腎散在小囊腫;③掃描范圍內膽囊多發結石。為進一步治療門診以“腎惡性腫瘤”收入院。病人發病后精神食欲尚好,大小便正常,體重無明顯變化,自述有“高血壓”病史20余年,口服絡活喜2.5 mg,每天1次,控制效果可。2011年曾因冠狀動脈狹窄行冠狀動脈支架置入術,后自行服用立普妥、阿司匹林。否認結核病、肝炎等傳染病史,否認糖尿病史,否認藥物、食物過敏史,否認有外傷、輸血史。于2021年1月26日在本院手術室全身麻醉下行3D腹腔鏡下根治性左腎切除術+輸尿管結扎術,手術順利,術后返回病房,留置尿管1根,左腰部引流管1根,給予持續心電監護及吸氧,按醫囑給予補液,營養支持,止痛泵止痛進行了預防感染等治療。密切觀察病情,準確記錄24 h出入量。術后病理提示肉眼所見:腎及腎周脂肪組織,總大小20 cm×9 cm×3.5 cm,腎周脂肪不易剝離,裸腎大小11 cm×5.5 cm×2 cm,輸尿管長6 cm,周徑0.3 cm,于腎下極見一腫物大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm,切面灰黃質韌界尚清,腫物凸向腎被膜及腎周脂肪,緊鄰腎盂及腎竇脂肪,周圍腎灰黃灰紅質韌,未見明顯異常。病理診斷:左腎透明細胞性腎細胞癌,G2(WHO2016)。腫瘤大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm,累及腎被膜,未累及腎周脂肪、腎盂及腎竇脂肪,侵犯腎靜脈,未見神經侵犯。輸尿管切緣未見癌。周圍腎組織間質纖維化及散在淋巴細胞浸潤。PTNM分期:PT3a。術程順利,術中病人體型肥胖,腎周脂肪厚,腎周脂肪與腎臟粘連,游離腎上極困難,術中出血少量,無輸血,術中血壓心率相對穩定,無特殊處理。術后返回病房病人生命體征穩定,尿呈黃色,無不適主訴。給予持續心電監護及吸氧,詳細記錄病人情況。

1月27日病人術后第1天出現茶褐色尿,略渾濁,尿量為1 100 mL,引流液為淡血,量330 mL。病人雙側大腿外側及雙臂出現疼痛,觸摸外側皮膚呈硬板狀,伴有心動過速。27日早上復查血常規提示:白細胞(WBC)14.62×109/L,淋巴細胞(N)87.5%,血紅蛋白(Hb)139 g/L,紅細胞比容(HCT)0.419。血生化示:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)338.1 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)931.6U/L,乳酸脫氫酶(LDH)1 962.7 U/L,α-羥基丁酸脫氨酶(HBDH)807.4 U/L,肌酸激酶(CK)78 544 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)553.6 U/L,血糖6.05 mmol/L,尿素(Ur)12.0 mmol/L,肌酐(CRE)264.3 μmol/L。27日中午復查血常規提示:WBC 13.80×109/L,N 85.3%,HGB 131g/L,HCT 0.390。血生化示:ALT 333.9 U/L,AST 881.6 U/L,LDH 1 856.8 U/L,HBDH 816.2 U/L,CK 67 028 U/L,CK-MB 448.8 U/L,血糖6.31 mmol/L,Ur 14.7 mmol/L,肌酐310.9 μmol/L。根據診斷標準排除腎手術術后出血,排除肌肉神經系統疾病和急性心肌梗死,有以下情況時可以考慮橫紋肌溶解:①有引起肌肉損傷的原因及肌肉損傷癥狀;②血清激酶升高至正常的5倍;③肌紅蛋白;④急性腎損傷。考慮診斷為橫紋肌溶解癥[3]。遂轉入重癥監護室(ICU)予補液營養支持、保肝、抗感染、抑酸、化痰、補充蛋白、堿化尿液,并行血液濾過腎替代治療。經及時對癥治療病人腎功能穩定,CK明顯改善,自主尿量增加,現有治療方案有效,一般情況穩定。于術后第9天順利出院,轉至綜合醫院進一步治療。

2 護理

2.1 心理護理 病人入院前基礎病較多,病人因有冠狀動脈支架,對手術治療心理負擔較重,本次病人又患腎惡性腫瘤,像牢靠的腳鐐一樣將自己判處死刑,病人對腎腫瘤知識缺乏,術后病人尿色變化呈現深棕色,雙側大腿外側疼痛等不適。被告知為橫紋肌溶解癥,病情突然發生,加劇了病人的心理壓力,出現恐慌不安。此病在本院極少見,本專科醫院缺乏相關護理知識,我科護士和ICU護士及時成立專案組,學習、查閱近期文獻,對病人實施個性化干預護理,積極與病人家屬溝通介紹本病的相關知識和治療方法,告知預后結果和個性化的干預護理方案,消除病人的緊張、焦慮,使其以良好的心態面對臨床治療。

2.2 密切觀察病情 嚴密監測病人生命體征,給予持續心電監護及吸氧,準確記錄病人生命體征情況;及時查閱病人血液生化等標本結果,觀察并記錄各項生化指標變化情況,及時告知醫生,動態監測病人病情變化;遵醫囑增加補液,保證病人尿量,術后第1天前后3次給予呋塞米20 mg,靜脈注射。加強利尿促進病人腎臟中肌紅蛋白尿排出,迅速改善組織缺氧,糾正高血鉀、酸中毒,防腎損傷加重[4]。準確記錄病人出入量及尿色情況,密切觀察輸液中病人有無胸悶咳粉紅色泡沫痰,病人有冠狀動脈支架,因此要警惕心力衰竭的發生;遵醫囑給予堿化尿液,及時準確輸入碳酸氫鈉250 mL,每天1次,堿化尿液,預防酸中毒,及時監測病人pH值,有異常及時通知醫生。

2.3 疼痛護理 在橫紋肌溶解癥的發病過程中,病人的CK值一般會在肌肉損傷后12 h內開始升高,1～3 h達到峰值,當CK值達到峰值時病人就會出現嚴重的肌肉疼痛癥狀[5]。監測病人雙側大腿外側肌肉疼痛情況,27日發現后我科積極給予泡沫敷料進行覆蓋,利用泡沫敷料的治療特性,減輕病人皮膚壓迫,減輕疼痛。按照醫囑及時正確使用止痛藥,并進行疼痛評估以最大限度減輕病人疼痛,用藥期間密切觀察病人有無用藥反應,警惕不良反應的發生。指導病人肢體保持功能體位,減輕雙側大腿外側肌肉疼痛的腫脹感,教會病人通過聊天、聽音樂等轉移注意力的方法來減輕疼痛。

2.4 皮膚護理 對病人雙大腿外側及雙臀貼泡沫敷料皮膚保護,及時觀察敷料有無翹邊等情況,及時打開觀察病人皮膚是否出現瘀斑,觀察雙側大腿外側皮膚疼痛范圍、程度,并做好記錄。警惕彌漫性血管內凝血,加強全身受壓部位皮膚的護理,預防皮膚壓力性損傷的發生,防止局部肌肉壓迫引起橫紋肌溶解,每日給予病人床上擦洗及面部清洗。

2.5 傷口敷料及引流的護理 使用抗反流引流袋,做好管路標識,按時擠壓引流管,妥善固定管路,保持通暢。觀察引流液顏色及性質,保持創面敷料清潔、干燥,如有滲出液及時通知醫生換藥,防止傷口感染。

2.6 頸內靜脈置入三腔管進行輸液和CVVH治療的護理

2.6.1 保持血管通暢預防感染 頸內深靜脈置管具有能提供充足血流量,對病人損傷少,能減輕病人疼痛的優點,但常見的并發癥是感染,因此置管及換膜時無菌操作非常重要,防止管路受壓、扭轉、打折,并觀察有無凝血,觀察穿刺部位有無滲血紅腫等進行記錄,每周2次給予穿刺點貼膜換藥,防止導管脫出,記錄露出長度,寫明貼膜時間,保持局部皮膚清潔干燥。輸液端監測CVP值,及時通知醫生,在靜脈端行CVVH治療結束時給予生理鹽水20 mL沖洗導管內殘留血液,再用50 U 5 mL的肝素進行封管護理夾閉保留。

2.6.2 防止體外凝血的護理 CVVH治療結束時進行肝素封管,治療時間延長易誘發體外凝血,密切觀察病情,觀察濾器有無凝血,使用靜脈置管時嚴格按要求操作,定期監測凝血化驗指標,及早發現并發癥。CVVH治療是連續性體外循環。每個病人的凝血指數是不同的,所以抗凝劑的使用是非常關鍵的。

2.6.3 保持出入量平衡 嚴格記錄病人的輸液量、尿量、飲水量、超濾量、引流量,準確計算并記錄病人總平衡,及時通知醫生,隨時保持出入量平衡,避免超濾量過多導致病人發生低血壓休克或補液不當發生心力衰竭和肺水腫等。

2.7 飲食護理 指導病人及家屬多攝入高蛋白、高熱量、高鈣、低鹽、低鉀、低脂肪食物,病人無尿或少尿時需嚴格控制水,若病人低血壓禁止攝入高鉀食物。

2.8 并發癥的預防及護理

2.8.1 術后出血的護理 腹腔鏡手術病人出血少,創傷小,但術后出血是腹腔鏡手術較嚴重的并發癥[6],術后按時擠壓引流管路,密切觀察引流液的色、量和性質,觀察傷口敷料有無滲血滲液,引流量大且鮮紅色提示有出血,及時通知主管醫生按醫囑給予止血藥,密切觀察出血有無持續進展,保持大便通暢,避免病人用力排便造成腹內壓增高導致傷口滲血。經過全面的預防和護理病人沒有出血。

2.8.2 預防下肢深靜脈血栓的護理 由于病人體型肥胖,手術時間長,手術過程中需要一直處于平臥位狀態,增加深部靜脈血栓的危險系數。其次術后病人轉入ICU,因病情不能下床活動,下肢靜脈血液回流容易堵塞引起深部靜脈血栓[7]。給予病人雙下肢活動指導,及時傾聽病人主訴,觀察雙下肢皮膚色澤、溫度、淺靜脈充盈度、肌張力、有無腫脹等情況,發現異常即患肢制動,抬高,告知醫生。病人住院期間未發生深靜脈血栓。

2.8.3 預防感染的護理 病人保留頸內靜脈置管,輸液時嚴格無菌操作,及時觀察穿刺點是否有紅腫等異常情況,防止感染,保證手術部位傷口敷料清潔、干燥,觀察有無滲血滲液,按時擠壓引流管路,保持引流管通暢,定時消毒尿管,防止泌尿系感染。護士在操作時嚴格執行無菌操作,防止因護理原因造成感染,為病人叩背排痰,遵醫囑應用止咳化痰藥,防止肺部感染。給予病人早晚口腔護理以預防感染。一旦發生感染情況,就會使病人病情惡化,延長病人腎功能恢復的時間[8]。經有效防治病人住院期間未發生感染。

2.9 出院指導 指導病人每月復查肝腎功能,連續3個月;平時回家注意自我保護,避免肌肉長時間受到壓力;注意休息,遵照醫囑用藥,避免使用有肝腎毒性的藥物;繼續治療隨診原發病。

3 討論

RM的病因多樣,臨床將RM分為外傷性、運動型、內科相關性3類[9]。RM的預后主要取決于疾病的病因和并發癥的嚴重程度,在并發急性腎損傷、腎衰竭時病情危重,對于行腎切除術的病人可造成生命危險,加重護理難度。本病例發生可能是病人過去和長期口服阿托伐他汀鈣片所致[10],本次手術時間過長,病人體重偏重(174 cm,87 kg,體質指數為28.74 kg/m2),局部壓力過大,時間過長,肌肉缺血所致。早期發現、早期診斷、早期治療、相關并發癥的及時處理是治療本病的關鍵。發生橫紋肌溶解后護士應加強心理護理,得到病人和家屬的理解和配合;嚴密觀察記錄各項指標,及時調整治療護理措施;預防并發癥,使病人早日康復。