木樁刺入肛門致胸腹聯(lián)合傷膈疝一例報告

陸文祥 朱蘭然

（綠春縣人民醫(yī)院，云南 綠春 662500）

病 例 男，24歲，以20米高的樹上跌下，跌在一直徑約4cm，長約100cm的木柱上，木柱從肛門刺入腹腔，后被他人托起身體拔出（進入人體段約60cm），拔出后即成腹部陣發(fā)疼痛，呼吸困難，持續(xù)性加劇，全身無力有10h余來診收住院。入院查T 38.5℃，P 132次/min，R 36次/min，BP 13.99/10.67kpa，神清，急性痛苦面容，呼吸急促，面色蒼白，脈細數(shù)，四肢冰冷；左側胸壁，腹壁均勻性腫脹，觸有捻發(fā)感，腹式呼吸消失，左側胸部呼吸動度減弱，左胸部語顫減弱，叩診為鼓音，呼吸音消失，心尖搏動消失，心濁音界縮小，心音低鈍遙遠。腹平坦，全腹壓痛，肌緊，反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界縮小，無移動性濁音，腸鳴音消失；肛門右側有3cm×4cm的破裂口，有少許鮮血流出?；灒貉猈BC 12×109/L，N 0.78，胸腹透視：左膈上一個透亮影，右膈下有游離氣體。診斷為：胸腹聯(lián)合傷、失血性感染中毒性休克、膈疝。入院后立即抗休克、2h中補液量達2000ml，排尿400ml，休克有所改善后在雙硬膜外連續(xù)麻醉下邊抗休克邊作剖腹探查，手術中血壓維持在10.67/5.33kpa，術中見膈肌左后部破裂，裂口有2cm×3cm大，有大網(wǎng)膜空腸進入胸腔，胃胰間隙破裂，空回腸段多處破裂（部分為粉碎性），后腹膜及直腸乙狀結腸破裂。給予復位膈疝內(nèi)容物，修補膈肌，胃胰間隙，空回破裂處難以修補段作腸切除、腸吻合口，乙狀結腸、后腹膜修補。并用生理鹽水徹底沖洗腹腔，置煙卷引流條關腹。在局麻下作左胸腔閉式引流和直腸、肛門修補。手術一直在休克狀態(tài)下進行，術中曾一度出現(xiàn)高熱、寒顫，抽搐、呼吸急促，給異丙嗪25mg，安定10mg肌注，面罩加壓給氧，酒精擦浴降溫處理后安靜下來；術畢病人依然處于休克之中，經(jīng)過術后2d的積極搶救治療，休克得到控制，術后8d拆線，2月治愈出院。

討 論 1．休克的治療：木柱從肛門刺入腹腔60cm，應該考慮到多個臟器損傷，根據(jù)病人入院時的癥狀和體征，中毒性休克癥狀相當明顯，入院后立即雙管靜脈輸液補充血容量、改善微循環(huán)、糾正酸中毒，休克情況得改善，病因處理只會加重休克，易出現(xiàn)DIC而死亡。我們在2h內(nèi)補進2 000ml液體，并同時注意改善心臟和腎臟等重要器官功能。改善腎功能是糾正休克的重要環(huán)節(jié)，有無尿液可以判斷血液循環(huán)是否良好。入院后兩小時有40ml尿液后在邊抗休克邊行手術治療病因。

2．病因治療：補液抗休克只能得癥狀的改善，不能根本上治療病因，患者經(jīng)過入院經(jīng)期的抗休克后，在邊抗休克下邊進行手術探查，由于木柱刺入達60cm，故損傷臟器多，容易出現(xiàn)漏診，因此需要有秩序，有步驟的逐個器官探查，防止遺漏損害部位和異物存留。我們從上腹部逐漸探到下腹，并發(fā)現(xiàn)無實質器官損傷出現(xiàn)后逐漸從上而下的修補，徹底清洗腹腔，清洗后再次探查無漏診關腹。

3．術后處理：一個多器官損傷引起休克的病人，術后很長一段時間需要繼續(xù)抗休克治療，該患者術后2d仍然處于休克狀態(tài)，微循環(huán)難以改善，我們?nèi)匀谎a液抗休克，糾正酸中毒，維持重要器官的灌注，應用腎上腺皮質激素保護細胞膜，聯(lián)合使用抗生素積極防止感染，休克糾正后給高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)藥物，以此來增加機體抵抗力，促進病情恢復；腹腔引流條根據(jù)病情需要放置96h后才拔出；患者經(jīng)過2個月的治療治愈出院。