老年人口腔衰弱的研究進展

王貴猛,崔香淑

截至2021年底,我國60歲及以上的老年人占比已經達到18.9%[1]。中國人民大學發展與研究中心陳衛[2]預測在2050年60歲及以上老年人口占比為38%～42%,如何有效緩解老齡化負擔、提升老年人口的生活質量成為老年衰弱研究領域的重要議題。衰弱是一個常見的嚴重問題,涉及身體、心理及社會功能多方面的下降,會縮短健康預期壽命[3]。國外多項研究表明老年人個體衰弱與口腔健康存在雙向聯系,個體衰弱狀態易導致不良口腔健康情況的發生與發展,而存在不良口腔健康的老年人更易于發生衰弱[4]。因此口腔衰弱在衰弱領域被提出,被定義為一系列的現象和過程,指個體口腔功能下降并伴有精神和身體功能下降,被視為老年綜合征[5]?？谇凰ト鯇夏耆私】涤兄匾念A測作用,與認知障礙、營養不良、肌少癥、抑郁、死亡等健康相關的不良事件有關[6-8]。目前,國外對口腔衰弱相關研究開展較早,但研究對象多為社區老年人,國內對口腔衰弱相關研究較少。本文通過對老年人口腔衰弱的概念、研究現狀、評估工具及影響因素進行綜述,旨在為醫護人員提供對口腔衰弱的認識及制定干預措施提供參考依據。

1 口腔衰弱的概念

隨著對老年人衰弱領域研究的不斷深入,2013年日本相關學者在衰弱領域提出的一個新概念——口腔衰弱,是指與年齡相關的口腔功能減退,之后口腔衰弱成了衰弱領域的研究熱點。2017年Tanaka等[9]介紹了口腔衰弱操作性定義,該定義基于6個口腔健康項目的識別(即牙齒數量、咀嚼功能、咀嚼困難、口腔舒張功能、舌頭壓力和吞咽困難),是不良口腔健康狀況的積累。Shimazaki等[10]將口腔衰弱定義為伴隨身體或心理功能減退的口腔健康功能不良。2020年日本牙科學會從多角度考慮,將口腔衰弱定義為與年齡相關的口腔功能惡化,如牙齒脫落、口腔衛生不良、假牙不足、或與吞咽相關變化的咀嚼困難等,指出口腔功能不僅造成進食障礙和身體的健康,還會影響社交心理健康。2021年Parisius等[11]通過對以往的口腔衰弱概念進行范圍審查,提出了一個新的定義——口面部結構與年齡相關的功能衰退。由此可見,隨著對口腔衰弱研究的不斷加深,發現口腔衰弱不僅與年齡和生理功能相關,也與心理、社會功能等多因素相關,這些因素相互作用最終降低老年人的生活質量。目前大部分學者對2020年日本牙科學會提出的口腔衰弱定義較為認可。由于目前老年人口腔衰弱概念尚未統一,未來值得進一步探究。

2 老年人口腔衰弱的主要評估工具

2.1 口腔衰弱指標篩查-8(Oral Frailty Index-8,OFI-8) OFI-8是由Tanaka等[9]通過詢問專家,協商制定的與口腔健康相關行為和口腔衰弱概念研究測評工具。由8個主觀條目組成,量表中口腔衰弱最重要因素(“牙齒脫落”“主觀咀嚼困難”和“主觀吞咽困難”)的3個條目得分為2分,其余條目得1分。得分范圍0～11分,分數越高表明口腔健康情況越差,評分≥4分視為口腔衰弱。OFI-8評分增加1分對應于新發生口腔衰弱風險增加1.3倍,需要長期護理風險增加1.1倍。Cronbach′s α系數為0.692,信效度良好。適用于社區及門診篩查老年人,然而是否適用于其他人群還有待驗證。不足在于該量表需要牙科專業人員的存在。

2.2 口腔頜面脆弱指數(OMFI) 由Choi等[12]通過電話訪談的方式進行編制,共有5個條目:咀嚼困難、吃干糧時需要喝水、下巴或舌頭困難動作、說話或發音困難和面部表情困難,每個條目計為1～4分,1=從不,2=偶爾,3=相當頻繁,4=非常頻繁,得分越高表明衰弱情況越嚴重。內部一致性良好(Cronbach′s α系數為0.704),每個條目的內部一致性相對較低或適中,Cronbach′s α值為0.23～0.55之間。用作評估老年人口腔頜面部衰弱的篩查工具。該篩查指數表使用較少客觀的測量工具來評估該指數的有效性,處于初步開發階段,未進行廣泛應用。

2.3 進食評估問卷調查工具-10(EAT-10) EAT-10是由Belafsky等[13]在2008年進行編制。EAT-10由10個條目組成,每個條目有5個等級,分別為無、輕度、中度、重度、嚴重,計分為0～4分,總分40分。得分越高說明老年人吞咽困難越嚴重,得分≥3分說明存在吞咽障礙。內部一致性較好,Cronbach′s α系數為0.947,重測信度為0.720。內容簡便,操作簡單,臨床上廣泛應用于多種疾病所致吞咽障礙的篩查。

2.4 Kihon老年衰弱檢查量表(Kihon Checklist,KCL) Kihon檢查表(KCL)是由日本厚生勞動省(MHLW)為65歲老年人衰弱開發,是一個自我報告式多維篩查工具。該工具分為7個維度:體力、營養、飲食、社交、認知、情緒和生活方式,由25個條目組成,每個條目計分為1分。得分越高說明衰弱情況越嚴重。KCL是目前唯一經過驗證的口腔衰弱評估工具。用以識別社區居住的老年人衰弱的風險。2021年王志燕等[14]對KCL量表進行了漢化,采用便利抽樣的方法,對太原市6個社區458名老年人進行了調查,評價其信效度,結果表明漢化的KCL量表內容簡便,操作簡單,信效度良好,Cronbach′s α系數為0.882,各維度系數為0.733～0.856。

綜上所述,國外對老年人口腔衰弱評估工具的開發較早,涉及不同的人群與場景。國內尚處于探索階段,目前僅有王志燕等[14]對KCL進行了漢化與信效度檢驗,適用范圍局限于社區居住的老年人群,因此,在未來的研究中可以引入或開發適合我國特定老年人群和文化特征的特異性評估工具。

3 老年人口腔衰弱的研究現狀

3.1 橫斷面與縱向研究 Valdez等[15]通過調查老年男性,發現衰弱前的患病率為56.2%,19.3%被確診為衰弱。Albani等[16]通過對85歲及以上853名老年人的調查,結果顯示口腔衰弱的患病率為28%,牙齒完全脫落和牙齒數量被認為會通過其營養和炎癥途徑中的潛在作用來影響老年人的功能殘疾和虛弱,從而影響肌肉損失和身體機能衰老。Kuo等[17]通過對18個社區308名老年人調查發現,68.22%處于衰弱前階段,在農村社區護理中心早期發現口腔衰弱并進行預防、對認知能力下降的老年人口進行常規的口腔衰弱評估和護理至關重要,口腔衰弱是身體衰弱的關鍵指標。Ohara等[6]通過一項為期5年的前瞻性隊列研究,對年齡在64歲以上的609名老年人進行問卷調查和面對面訪談,發現口干癥是身體虛弱的關鍵預測因素之一,評估和預防口干癥對于預防身體虛弱很重要。Tanaka等[18]通過對2 011名老年人進行隊列研究發現,老年人口腔衰弱發生率為16%,而在6年后再次調查顯示在2 011名人群中新增24%口腔衰弱老年人,研究發現老年人口腔衰弱可能會通過營養狀況影響身體虛弱。

總之,老年人口腔衰弱發生率較高,顯然已經成為比較嚴峻的健康問題。口腔衰弱不僅會影響口腔正常的咀嚼與吞咽功能,還會導致老年人跌倒、營養不良、社會交流、預期壽命等不良健康結局。研究表明醫護人員對老年人口腔衰弱的認識不夠[11],應增強對口腔衰弱的認識與了解。目前的研究多選取社區老年人群開展調查,研究結果推廣具有一定局限性?，F有的研究結果具有差異性,分析原因是研究者多認同Tanaka等[18]提出的口腔衰弱定義,但使用的評估工具不同,因此今后的研究應對評估工具進行統一。

3.2 干預研究 Shirobe等[5]通過整群隨機對照試驗方法,2016年在日本神奈川縣30所牙科診所中選擇了219名口腔衰弱的人群,將他們隨機分為兩組,干預措施包括口語練習、張口訓練、舌壓訓練、韻律訓練和咀嚼訓練,12周后干預組的口腔功能得到了明顯的改善。Matsuo等[19]針對86名社區居住的老年人進行了為期12周的干預研究,干預措施為一項綜合口語和體育鍛煉計劃以及午餐聚會(COPE-TeL計劃),結果顯示通過口語和體育鍛煉及特定的午餐可以改善老年人口腔衰弱的臨床癥狀,對老年人的身體健康和預期壽命有積極的影響作用。Ibayashi等[20]開展的一項研究中,由護理人員、語言病理學家和口腔衛生士組建的多學科團隊對口腔功能不良的病人進行干預,發現多學科團隊在預防口腔功能減退方面有重要的作用。Iwao等[21]通過由護理人員、口腔醫生、物理治療師制定的干預措施并對43名老年人進行為期3個月的實施,發現體育鍛煉、口腔健康指導和營養指導,有助于改善或維持老年人的口腔和身體功能。Suzuki等[22]將656例髖部骨折或腦卒中病人入住康復病房的病人進行分組,干預組通過口腔衛生士進行相關口腔健康指導,發現有口腔衛生士康復病房中的病人,出院時的日常生活能力和吞咽功能明顯改善,出院率更高,口腔衛生士會給病人帶來更好的康復效果。

通過對文獻整理與分析,國外隨著對口腔衰弱的重視,干預性研究的數量在增加,但研究對象多選取社區人群,今后應積極開展科學而嚴謹的隨機對照試驗,對不同人群進行干預。國內未見干預性研究,今后應積極開展此類研究。查閱文獻可知我國口腔衛生士的培養尚處于剛起步階段[23-24],國內應積極開展針對口腔衰弱的多學科團隊與口腔衛生士建立與培養。

4 老年人口腔衰弱影響因素

4.1 營養因素 營養不良是指由于某種原因而導致身體需要的營養物質攝入缺乏,身體出現不利健康的臨床結局,是老年人最常見的健康問題[19]。Tanaka等[18]通過對2 011名老年人(年齡≥65歲)的研究中發現,口腔衰弱與營養狀況有密切的關系,由于牙齒的數量、咀嚼能力、口腔運動技巧、舌頭壓力以及進食和吞咽主觀困難所決定的口腔衰弱導致習慣性食物攝入不足,從而導致營養不良,威脅身體健康。另一項研究發現,與沒有口腔衰弱的老年人相比,口腔衰弱的老年人對飲食的滿意度更低[25]。Suzuki等[26]通過對240名研究對象口腔衰弱與骨密度之間的關系進行研究,結果顯示口腔衰弱導致的礦物質攝入量減少與骨礦物質密度降低有關,表明維持口腔功能可防止骨礦物質密度降低。由此可見,口腔衰弱對老年人個體營養有嚴重的危害,嚴重影響老年人的生活質量。因此今后的研究中應擴展口腔衰弱對營養的影響因素廣度,進一步提出針對性的干預措施。在臨床護理實踐和社區護理中應該根據老年人的口腔衰弱情況,增加營養,指導老年人養成良好的口腔習慣,提高對飲食的滿意度。

4.2 社會及心理因素 Donnelly等[27]通過對長期居住在護理機構且認知正常的老年男性和女性以訪談的方式進行調查,發現口腔衰弱與社會互動呈負相關關系,由于口腔衰弱而導致個人外觀改變,影響其自尊,使其不愿意參加社會互動,從而造成身心疾病的產生。Hironaka等[28]對682名年(≥65歲)社區居民的口腔、身體和社會功能、營養和心理狀況以及病史進行檢查與分析,結果表明在社區居住的老年人中口腔衰弱、社會衰弱和身體衰弱相互關聯,社會功能的下降可能會導致口腔和身體功能下降。此外,國外多項研究結果表明口腔衰弱的老年人更容易患抑郁之類的精神疾病[19,28-30]。因此,應及時動態評估老年人的心理狀態,針對性地進行心理疏導,采取多元化的形式,同時加強家庭和社會支持,鼓勵家庭成員及鄰居等積極與老年人進行溝通交流,增強其社會參與度。

4.3 疾病相關因素 Ogawa等[31]在對因心血管疾病入院的連續病人通過評估身體衰弱與口腔健康,發現與沒有身體衰弱的病人相比,存在牙齒數量較多和咬合力較好的病人發生心血管疾病的可能性顯著降低,口腔衰弱與心血管疾病病人密切相關,是心血管疾病發生的預測指標。Ohara等[6]通過對609名老年人進行了口腔檢查、身體測量、血液檢查、結構化的自我管理問卷調查和面對面訪談,發現口腔衰弱會導致口干癥,進而會影響身體疾病,口干癥是與口腔健康相關的身體衰弱進展的獨立預測指標。相關研究發現口腔衰弱與口腔唾液中白色念珠菌和光滑念珠菌有關,導致牙齒存在數量減少和咀嚼功能減退有關[32]。通過國外研究發現患有基礎疾病的老年人發生口腔衰弱的概率大大增加,例如阿爾茨海默癥[8]、腦卒中[29]、牙周病[33]、膝關節疾病[34]、糖尿病[35]等疾病。張小雙[36]通過對住院老年人的調查發現,有基礎疾病的住院老年人群更易于發生口腔衰弱,且隨著年齡增加,其共病程度越高,口腔健康狀況越差。汪亞男等[37]通過對595例住院的老年病人調查發現,不同刷牙頻次、牙齒缺失數目、義齒及是否合并咀嚼功能障礙、定期進行口腔檢查會影響老年人認知衰弱的發生。綜合國內外相關研究,現有的研究多圍繞衰弱與口腔衰弱進行探討,對疾病的發生與口腔衰弱因素研究較少且不深入,對疾病的種類研究較少,結論推廣具有局限性。因此,應加強對影響口腔衰弱的關鍵因素與疾病之間的作用機制進行研究且增加研究疾病的種類。相對于國外,國內對疾病與口腔衰弱的相關性研究很少,應加強對此方向的研究。

4.4 社會人口學因素 縱觀國外相關研究,較多的研究結果表明年齡較大[6]、文化程度低[6]、獨居(家庭照顧者少)[28]、收入低[17]更容易發生口腔衰弱,可能是此類老年人與他人交流和社交活動較少或是日常醫療保健水平低,從而增加口腔衰弱發生的概率。但目前研究并無統一性結論。因此,以后關于人口學因素與口腔衰弱的研究應增大樣本量,增大研究對象年齡與地區分類的跨度,采用循證護理方法對人口學因素進行整體而嚴謹的分析,為提出降低老年人口腔衰弱的干預措施提供人口學因素的參考依據。

5 總結與展望

口腔衰弱在老年人群中發病率較高,不僅增加疾病負擔和醫療保健支出,而且損害老年人生理、心理和社會功能,嚴重危害老年人的身心健康。通過文獻回顧分析可知,對口腔衰弱實施有效的干預措施是可以改善口腔衰弱的狀況。因此本研究通過整理與歸納國內外文獻,針對口腔衰弱現有研究中存在的問題,提出今后的研究應該圍繞以下方面積極開展:①積極開發或漢化適合我國特定老年人群口腔衰弱的研究測評工具。②豐富研究設計的內容與方法,現有的研究中多為橫斷面調查,縱向與干預研究較少,未見質性研究,今后可積極開展此類研究,多角度動態了解老年人口腔衰弱的現狀及其影響因素,使研究結果更具有概括性與推廣性。③現有的研究對象多為社區,應擴大研究群體范圍,對城市和醫院中的老年人進行調查與研究。④根據我國老年人群口腔衰弱的特點,結合我國本土國情,借鑒歐美先進的口腔衛生制度,培養口腔衛生士,強化老年人群口腔衰弱的篩查與評估,預防或改善口腔衰弱,提高其生活質量。