類風濕關節炎病人手關節破壞相關因素及干預的研究進展

胡 瑞,陳華英,官雪燕,黃婭若,于文帆,譚亞鵬,田 瑩

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種全身慢性自身免疫性疾病,主要臨床表現是多發性、對稱性關節內炎癥[1]。RA作為一種導致關節破壞的慢性疾病,約90%以上最先累及四肢小關節[2],活動性RA的早期階段通常在腕部發展,有高度的炎癥,包括關節內滑膜增生和滑膜炎,并有晨僵、疼痛、關節腫脹和活動受限等并發癥;后期階段有與活動有關的肌肉組織屈曲、攣縮和畸形,常導致永久性關節畸形。變形關節影響手腕部活動空間,病人因手部功能受限和形狀改變而降低社會參與度[3-4]。流行病學結果顯示,我國RA發病率為0.28%～0.45%[5],全球范圍內RA的年齡標準化患病率和發病率都在增加[6]。病人一旦患病,需要服藥來控制疾病進展,雖然藥物可控制疾病活動度,但關節骨和軟骨的破壞不可逆,有很高比例的RA病人仍遭受身體功能喪失的困擾[7]。超過70%的RA病人在疾病過程中手功能會受損[8]。而病人的殘疾和損傷程度部分取決于關節破壞,因此RA治療策略的最終目標應該是預防關節破壞,減少殘疾[9-10]。雙手在日常工作中扮演著重要角色,同時也是最容易患病的部位。因此,重點關注手關節變化發展的相關問題,尋找延緩變形發展的方法顯得尤為重要。現圍繞RA手關節破壞的相關因素及國內外干預方式展開綜述,以期為RA病人手關節的康復干預提供借鑒。

1 手關節破壞的相關因素

1.1 關節內炎癥 根據不同的標準,對滑膜增生、滑膜炎、關節腔積液和腱鞘炎等進行了分類和評分,并將所有指標累積起來,得到關節內的總體炎性分數。相關性分析顯示,關節內炎癥總評分與手功能障礙評分呈正相關關系,即炎性因素越高,手功能障礙程度越嚴重[4]。原因可能是炎癥因子釋放導致肌肉等軟組織緊縮,彈性舒縮力降低,同時疼痛因子局部蓄積降低了病人疼痛耐受力,進一步加重了局部關節功能障礙[11]。炎癥因子分泌和全身炎癥相關代謝異常是引發炎癥反應的主要機制之一,有研究已報道RA發病機制可能與體液免疫紊亂有關,而血清Ig是調節體液免疫的重要因子,Ig水平升高與RA病程和病人嚴重程度密切相關[12]。隨著RA疾病的發展,疾病活動和關節破壞的測量值(Disease Activity Score-28,DAS28)評分越高的病人,血清IgA、IgG、IgM水平也越高,且與RA疾病活動度呈正相關。表明血清Ig水平對判斷RA疾病活動度具有一定輔助作用,推測其作用機制為當致病因子進入機體內時,能誘導輔助T細胞(Helper T cell,Th細胞)產生多種細胞因子[12]。而最近研究發現Th17細胞主要通過分泌IL-17,加速自身免疫性疾病的發生[13]。IL-17能夠誘導促炎因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β)、趨化因子(如單核細胞趨化蛋白MCP-1和MCP-2)和MMP的產生,導致組織的炎性改變。因此,RA中關節腫脹和急性期反應物增加等關節炎癥就易導致結構損傷以及關節軟骨和骨的損傷。

1.2 機械壓力 人類在長時間的工作和對工具的使用中已經形成了一套完整的工作流程,人們經常會用一只手來做一些習慣的工作,也就是承受最大的外部機械力,這只手被稱為“優勢手”,大部分人是以右手為主。研究證實機械負擔可能會加重手部關節炎癥,優勢手的癥狀/關節破壞比非優勢手的癥狀/關節破壞更嚴重[14-15]。但以往的研究僅評估了優勢手是右手的病人,未對優勢手是左手的病人關節損傷是否比右側更嚴重進行評估。為了解決這一局限性,該研究招募了334例RA病人,首先對優勢手是左手還是右手進行了劃分,然后使用疾病活動和關節破壞的測量值(DAS28)和改良的手部關節X線評分方法(Total Sharp Score,mTSS)分別分析了右撇子和左撇子RA病人的手關節[16]。結果顯示,與RA病人的非優勢手相比,右撇子的關節在臨床和放射學上受到的影響更大。雖然左撇子的樣本量小,但也有同樣的傾向。即證實無論優勢手是左手還是右手,因優勢手承受的機械力較非優勢手大,所以造成手關節破壞的概率更大。不僅僅是優勢手關節破壞的概率更大,與其他利用率低的手指相比,頻繁使用的手指關節破壞的概率也更大。Dickson等[17]的研究指出食指和中指的屈曲和捏力明顯強于無名指和小指,在日常生活中,食指和中指比其他手指更頻繁的使用,關節破壞也較其他手指嚴重[16]。因此,在疾病發展階段,無論是整只手還是局部的手指關節,承受機械力作用更大,手關節受到的影響也就更大。提示在RA病人的日常生活指導中,應告知病人讓手休息,不要過緊或過于頻繁地抓握[18]。避免手關節長時間持續承受機械壓力,做到勞逸結合,合理利用手關節。

1.3 文化程度 文化程度會對個體獲取健康相關的知識和信息的能力、方式等產生影響,高學歷病人的風險感知水平更高,可能是因為高學歷病人理解力較強,能夠通過各種渠道獲取疾病信息,對疾病知識的了解與掌握程度較高,對相關并發癥易感性、嚴重性的認識也更深刻[19]。疾病的自我管理水平,在一定程度上能反映出病人的康復狀態。通過對不同病種的人群進行疾病自我管理水平回顧發現,文化程度低的病人自我管理水平得分都較低。張妍欣等[20]對鼻咽癌病人同步放化療后自我管理積極度現狀的調查發現,文化程度越高的鼻咽癌病人同步放化療后自我管理積極度水平越高。趙繼明等[21]通過對腎移植病人的個人掌控感水平現狀研究顯示,文化程度低的病人個人掌控感水平低,分析原因可能是其獲取知識和轉化的能力較差,無法有效地利用個人資源實現更好的康復。而在RA病人的自我管理水平中也有同樣的問題,張彩虹等[22]對RA病人的自我管理水平調查顯示,病人的文化程度越高,其自我管理的水平越高,對于疾病產生的問題及康復會更加重視。而文化程度對手關節破壞是否會產生影響,我國一項研究證實,在調查南通市的162例RA病人中,有47.2%的病人經歷了手關節破壞,分析發現文化程度低(接受教育≤9年)與手關節破壞存在顯著相關性,分析原因可能是文化程度低的病人對于疾病治療信息理解不足,自我管理能力弱,沒有較好的藥物依從性,整體缺乏規律的治療觀念,從而導致了手關節的破壞[23]。鑒于此因,護理人員針對不同文化程度的病人,因人而異,選擇其能理解接受的溝通方式,多注重文化偏低病人的健康教育,幫助使教育效果達到最大化,幫助病人提高手功能的自我管理能力。

1.4 飲食因素 飲食是人的生活中不可缺少的外在條件,健康的體魄需要飲食的供給來保障。古語說“病從口入”,即是不適宜的飲食習慣或者方式導致疾病的發生,因飲食中的營養成分對腸道菌群的“健康”與平衡至關重要。近年來,飲食營養素在調節機體免疫和疾病管理中的作用被越來越多的研究深入探究。RA是自身免疫炎癥,是系列事件的級聯反應,飲食作為潛在環境因素中的“促發因子”,可通過調節腸道菌群的構成和功能、改變腸道通透性、影響機體免疫等機制,參與早期RA自身免疫炎癥的發生發展[24-25]。一項研究指出,攝入較多精致糖類、動物的飽和脂肪酸和高蛋白,過多的鹽類,但膳食纖維缺乏的飲食是誘發腸道菌群穩態失衡重要的原因[26]。以飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入為主、ω-3/ω-6脂肪酸比例低、高攝入精制糖類和糖類甜飲料為特征的西式飲食,可直接促進機體炎癥[24]。每日攝入瘦肉>88 g者發生炎性關節炎的風險是每日攝入瘦肉<49 g者的2倍[27],動物肉類中富含的飽和脂肪酸可加重炎癥。長期攝入含糖的甜味碳酸飲料或含高果糖的玉米糖漿甜味軟飲品、水果飲料等與關節炎的發生風險增高相關[28]。由于膳食結構的改變,導致關節內部的炎性反應增多,給關節損傷提供了契機,而手是最常見的損傷部位,膳食結構的不合理也是其損傷的重要因素。地中海飲食與炎癥減輕、改善身體功能和減少關節疼痛相關,建議RA病人采用此種飲食模式[18]。但如何進行飲食的科普,幫助病人建立此種飲食習慣,拓寬飲食知識獲取途徑,探索出適宜的飲食管理工具是值得深入探究的問題。

2 干預的不同策略

2.1 外科手術 RA行手部手術治療旨在恢復功能、減輕疼痛、矯正和預防未來的畸形,其手術類型分為兩類,一類是預防性的手術,最適合早期RA病人,可以保護關節軟骨和韌帶的功能,即切除發炎的滑膜或腱鞘組織(分別稱為滑膜切開術或腱鞘切除術),因發炎的滑膜和腱鞘內含有大量的膠原酶、細胞因子和蛋白酶,這些酶會導致疼痛以及韌帶和肌腱斷裂[27]。另一類是治療性的手術,在疼痛和關節破壞已經存在的情況下,側重于減輕手部疼痛、關節破壞,改善手功能,此類手術則包括常見的關節置換和關節融合[29]。手術干預RA關節破壞為改善手功能提供了一個新的治療選擇,但目前來說,我國通過手術治療RA手關節并不常見。可能與以下的原因有關,第一手術指征尚未明確,長期以來RA一直是保守治療,國內醫生并不完全了解手部手術的適應證或其與晚期RA關節后遺癥藥物治療相比的益處[30]。第二,中國醫生對當前關于RA手部手術的證據了解不足,調查顯示只有10%的風濕病學家和17%的手外科醫生認為他們在處理RA手部畸形方面接受了足夠的培訓,這意味著醫生可能沒有為治療RA手部畸形做好充分準備[30]。同時因RA長期以來歸屬內科學的治療范圍,很少涉及外科治療,因此與國外相比,國內跨學科培訓和各學科間積極合作較少,這些因素都對RA病人護理和手部手術產生了障礙[30]。為了RA病人能獲得更好更全面的治療,外科醫生、風濕病學家和康復治療師之間應加強合作,實施專業間的互補,為RA病人手部康復帶來最大的益處。

2.2 手部運動鍛煉 RA病人在急性期應臥床休息,處于亞急性期和穩定期時應循序漸進地進行運動[31]。手部運動的益處已在研究中證實,堅持做手部的屈曲伸展、對指運動等簡單的手部運動,可以降低手關節的疼痛和腫脹,并且能對手關節功能起到改善的作用[32],最主要的是手部運動療法經濟成本低,不良反應少,可以做到大規模的推廣。近幾年,部分研究使用經驗法總結的手部鍛煉操對病人宣教,也有較少的研究通過循證護理方法得出更科學的指導方案,但目前,指導手部運動最多見的方式是院內護患面對面演示指導,院外則普遍依靠微信公眾號推文、視頻輔助進行,存在一個缺點則是依從性不好的病人,無人監督就不進行鍛煉。為了解決這一局限性,國外針對手部鍛煉開發出智能程序[33],以電腦游戲為導向的訓練方式為例,訓練組在玩互動電腦游戲時接受了日常生活中的物體訓練,通過基線測量和臨床判斷,每名參與者都被分配不同類型的任務,如用兩個物體(銷釘和小珠子)進行精細的手指操作;使用泡沫塑料棒進行手腕屈曲/伸展;以及用啞鈴和可選任務加強練習,操作盤子、書籍以及根據個人需要選擇的球形或圓柱形物體等不同的任務。完成以任務為導向的培訓,參與者表明玩不同的電腦游戲是愉快的,這對病人來說更具有吸引力和激勵作用。智能工具對手部鍛煉是一個很好的輔助作用,但因經濟成本問題,推廣難度大。在未來的研究中,希望智能設備研發行業與醫學領域能產生更多的合作,使經濟成本低且適宜的人工智能輔助鍛煉設備為我國不斷增長的RA病人提供服務。

2.3 手腕矯形器 手腕矯形器,旨在為手部疼痛、腫脹和軟弱關節及其周圍結構提供支持,并保證手關節處于正確的功能位,預防手關節的破壞加劇。一項系統評價指出,手腕矯形器有兩種類型,第一種是在活動時佩戴,即進行手腕部活動時使用,增加抓握力量、保護和支持腕關節與手指,使得動作易于完成,以降低完成日常活動和工作時的疼痛[34];第二種在休息時佩戴,即在休息時,使腕關節和手關節在正確位置得以休息和支持,降低關節的腫脹和晨僵,以幫助緩解疼痛與炎癥,兩者均可降低RA病人手部的疼痛,減少手關節炎癥。在國內大部分手腕矯形器的使用見于骨折、手部外傷、神經損傷[35]等情況,在RA疾病領域探究手腕矯形器對手功能改善的研究極少。因此,手腕矯形器對RA手關節改善的效果還需大量的研究進行驗證。

2.4 中醫療法 一套完整的中醫治療體系,由中藥治療及非藥物治療如熏蒸、灸法和針刺等組成,不僅可以發揮抑制炎癥反應的效果,還可靶向成纖維樣滑膜細胞、軟骨細胞等精準地緩解滑膜增生、骨、軟骨破壞等帶來的機體損傷[36]。中藥種類繁多,單味/復方中藥在防治RA骨關節破壞中發揮著獨特的作用,常見中藥如雷公藤類,可通過多個通路、多個靶點發揮抗炎、調節細胞免疫及補體水平,調節骨免疫串擾,減少骨吸收和軟骨降解[37]。其他如姜黃素類、丹參酮類、白芍總苷類和青藤堿類等都能對骨破壞起到防治作用。馬衍慧等[38]用雷公藤多苷片治療60例RA病人,發現可以減少Th17細胞比例,緩解RA病人的病情,RA歸屬于“尪痹”范圍,RA骨破壞屬于“骨痹”范圍,是中醫藥優勢病種之一[39]。中醫上認為RA發生與正氣不足、外邪侵襲有關,風寒濕邪久居不去[36]。艾灸則借助灸火的熱力作用,溫經散寒、活血化瘀,已經廣泛用于RA的治療中[40-41],對RA病人有著良好的療效,主要是通過影響鈣平衡、免疫炎性反應,進而改善骨破壞[42]。RA的早期是臨床干預的重要時期,如在早期進行積極有效的治療,配合傳統的中醫療法,可以扭轉滑膜炎性損傷,避免后期骨和軟骨的破壞[43]。傳統的中醫療法對RA骨破壞有改善,基于我國的文化背景,開展中醫療法是切實可行的。

3 現存問題與展望

RA治療策略的最終目標是預防關節破壞,減少殘疾[9]。關注受疾病影響最大的手關節,是RA疾病治療的重點。以往的研究從疾病特點、病人自身特點等角度分析,已總結出部分手關節破壞的不利因素,為后續的研究提供了干預視角。并將手部運動療法和中醫療法廣泛應用于手關節的干預,充分證明了在改善手關節中安全、有效等優勢。但國內聚焦點在RA手關節破壞的干預性研究少,且樣本量小,涵蓋面不全,缺乏有效的監測體系,未來可開展大樣本研究,構建RA手關節破壞風險預測模型,多方位探究,以便實施精準化干預策略。國外學者指出手術治療對改善手關節情況意義重大[27,29],但國際上尚未明確RA手關節手術指征,且因學科交流的差異,導致我國醫生對手部手術證據認識不足,嚴重阻礙了手術治療對改善RA手關節的發展。以期未來能制定出統一的RA手關節手術指征標準,為幫助RA病人改善手關節提供一條途徑。全球RA發病率呈上升趨勢,越來越多的人遭受此病的困擾,如何制定出有效的干預策略,并對RA手關節實施動態監測是未來值得深入研究的方向。