糖尿病周圍神經病理性疼痛非藥物干預研究進展

羅 倩,喻 鵬,王麗梅,李 露,李玉霞

糖尿病周圍神經病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain,DPNP)指糖尿病周圍神經病變直接引發的疼痛,由肢體遠端逐漸向心方向發展,表現為中重度針刺樣、燒灼樣或電擊樣疼痛,常在夜間、感到壓力或過度勞累時加重。由此引發病人睡眠障礙、焦慮抑郁、活動受限,嚴重危害其身心健康[1]。據調查,約50%的糖尿病病人并發神經病變,其中25%～50%出現神經病理性疼痛[2]。三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥及阿片類藥是目前控制DPNP的常用藥物,但其存在心律失常、頭暈、嗜睡、劑量依賴及藥物成癮等副作用,多種藥物聯合治療也僅有1/3的病人能達到50%以上的疼痛緩解[1,3],疼痛控制效果不佳。相較于藥物治療,非藥物療法在安全性、耐受性及成癮性方面有其優勢,其與藥物治療相結合或作為藥物治療的補充能有效緩解疼痛[1]。本文擬對DPNP非藥物干預研究進行綜述,為DPNP癥狀管理提供參考。

1 物理治療

DPNP物理治療包括低強度激光、近紅外光療、經皮神經電刺激(TENS)、脊髓電刺激、重復經顱磁刺激(rTMS)等[4],其中以TENS和rTMS臨床應用廣泛。

1.1 TENS TENS是通過皮膚電脈沖刺激誘導內源性阿片類物質釋放和血管擴張的非侵入式鎮痛療法,目前已作為治療DPNP的B級證據推薦[4-5]。不同TENS模式通過激活不同的神經纖維群達到鎮痛效果,常規TENS選擇性興奮大直徑、低閾值非傷害性傳入神經纖維(Aβ纖維),針刺樣TENS通過刺激小直徑、Aδ纖維和C纖維產生空間彌散性鎮痛作用[5]。兩者均對緩解DPNP效果顯著,研究證實:將TENS電極放置在疼痛區域周圍皮膚鎮痛效果最好,而針刺樣TENS的空間彌散性鎮痛模式受電極位置的影響較小[5]。Al-Zamil等[6]發現采用100Hz高頻或1Hz低頻常規TENS治療15次可使標準藥物療效提高65.9%,高頻TENS的鎮痛效果優于低頻TENS。Upton等[7]比較傳統TENS或針刺樣TENS治療DPNP的效果差異,發現針刺樣TENS優于傳統TENS,可能為針刺樣TENS鎮痛起效慢而更適用于慢性疼痛長期治療。由此可見,如何選擇TENS干預模式、頻率、強度及電極放置部位將直接影響TENS鎮痛效果。

1.2 rTMS rTMS利用磁脈沖作用于大腦特定皮層區域產生感應電流,可改變皮層神經細胞動作電位并誘導神經元去極化,促使神經系統功能及結構發生可塑性改變[8]。初級運動皮質區(M1)是rTMS常用刺激靶點,5～20 Hz高頻刺激M1區鎮痛效果最佳,連續多次治療比單次治療鎮痛效果更好且持續時間更長[9]。于璐等[10]采用8字線圈對DPNP病人非優勢側M1手部區域實施10 Hz高頻rTMS刺激,治療20次后發現病人疼痛水平顯著降低,正中神經與腓總神經運動傳導速度明顯加快。Shimizu等[11]對18例神經性疼痛病人(含DPNP病人)下肢M1區采用H型線圈、8字線圈及假性治療3種類型依次交叉刺激,頻率均為5 Hz,每種類型連續刺激5 d,結果顯示使用H型線圈進行深度rTMS刺激緩解疼痛的效果優于8字線圈及假性治療。M1區實施rTMS治療DPNP效果顯著,研究顯示刺激背外側前額葉皮層、運動前皮層、額葉皮層及次級體感皮層等非M1靶點也是rTMS改善神經性疼痛的潛在路徑[8]。刺激靶點、頻率、療程及線圈類型可能是影響rTMS鎮痛效果的重要參數,探索rTMS治療DPNP的最優方案可能是未來研究的一個方向。

2 心身療法

2.1 正念干預 正念通過非評判、有意識地覺察并接納當下的信念和想法,引導個體產生積極情緒從而提高其不良刺激應對能力,可有效改善糖尿病病人心理健康、DPNP癥狀與生活質量。Hussain等[12]對105例DPNP病人分別實施正念冥想(MM)、對照冥想(CM)及漸進式放松冥想(PM)干預,每周2次,每次30 min,干預8周后發現MM緩解疼痛的效果顯著優于PM及CM。Nathan等[13]研究表明,基于社區的正念減壓(MBSR)團體干預不僅能持續降低DPNP病人疼痛嚴重程度、減輕疼痛干擾,還可顯著改善其疼痛災難化和抑郁情緒,提高病人生活質量。相比病程較短者,病程較長的病人接受MBSR治療后正念水平更高,從而誘發更大的疼痛緩解效應[14],提示MBSR可能對病程較長的DPNP病人更有效。標準正念干預多由專業人員在醫院提供,但DPNP病人多以居家護理為主,如何提高其居家正念干預的可及性和科學性問題有待進一步探索。

2.2 認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT) CBT通過識別并重構病人對疼痛的不合理認知,增強其疼痛控制的主動性并對其行為進行干預從而改善疼痛癥狀[15]。與常規非藥物治療相比,CBT在長期神經性疼痛病人中的接受度更高、臨床療效更好[15]。Higgins等[16]從疼痛教育、行為激活及認知重組等領域對DPNP病人實施認知行為治療,每周10次,每次60 min,持續14周。與常規糖尿病教育相比,CBT更能有效降低病人疼痛強度、改善疼痛干擾和心理健康功能。接納承諾療法(ACT)是CBT“第三浪潮”的典型代表,Taheri等[17]運用ACT對25例DPNP病人干預8次后顯示其疼痛感知減少及疼痛接受度顯著提高。研究顯示針對心理和生理因素的多學科ACT干預(如ACT結合運動療法)可能對疼痛性糖尿病神經病變病人更有利[18],但目前缺少相應研究證據支持。

2.3 催眠療法 催眠通過暗示引導受試者對其主觀體驗、思想或行為改變做出反應,可有效減輕病人疼痛干擾并使其疼痛強度降低2%～56%,主要通過調節疼痛矩陣中前扣帶皮層、島葉和前額區等皮質區域活動發揮鎮痛作用[19]。個案研究顯示,通過18個月的催眠治療,藥物難治性DPNP病人的疼痛癥狀與生活質量明顯改善[20]。但該研究樣本量小,易產生選擇偏倚及隨機誤差,尚需更多大樣本、高質量隨機對照研究進一步驗證。研究發現催眠治療8次以上可較大程度緩解神經性疼痛病人的癥狀,且催眠療效在催眠暗示水平高的病人中可能得到強化,低暗示水平的病人可通過虛擬現實技術增強催眠效果,提示催眠方案的制定應充分考慮治療次數和病人主觀意識,未來可持續探索催眠療法的最佳療程及其在我國DPNP病人中的個體化應用[19]。催眠還具有增強CBT等其他療法的作用[20],融合多種療法的復合型干預可能是管理DPNP的更有利路徑。

3 飲食干預

不健康的飲食習慣是誘發疼痛的關鍵因素之一,保持膳食平衡具有調節疼痛發作與外周痛覺敏感性的重要作用[21]。研究表明持續2周及以上的低糖類飲食(糖類≤130 g/d)或生酮飲食(糖類≤50 g/d)可改善神經系統功能及疼痛癥狀[22],但我國糖尿病防治指南[23]不建議病人長期接受每日總能量800 kcal(1 kcal=4.2 kJ)以下(含糖類100～130 g)極低能量的營養治療,低糖類飲食的最佳攝入量、干預時長及生酮飲食的臨床適用性尚需進一步研究。尼爾·巴納德等[24]研究顯示,在聯合補充維生素B12的基礎上,持續20周的低脂肪素餐相比普通飲食更能有效控制DPNP病人的體重、血壓及疼痛癥狀。高纖維素食具有調脂降糖等多重功效,但長期食用素食者易出現ω-3多不飽和脂肪酸(PUFAs)缺乏的問題[25]。適當攝入富含ω-3PUFAs的食物(如魚油、菜籽油、部分種子與堅果)或營養補充劑可激活病人阿片系統并發揮抗痛作用,有利于維持其代謝穩態[23,26]。Durán等[27]在40例糖尿病病人每日膳食中添加2 000 mgω-3魚油補充劑,同時輔以每周1次、每次1 h的健康生活方式教育,3個月后發現病人DPNP癥狀明顯減輕。目前糖尿病飲食管理主要強調糖類及飽和脂肪酸的限制,一定程度上忽略了ω-3PUFAs的補充。護理人員可基于病人各項營養指標監測結果探討需限制和補充食物的最佳配比,為其制定系統化、動態化飲食管理清單從而改善疼痛狀態。

4 運動干預

運動可減輕氧化應激、促進微血管擴張并釋放神經營養因子,從而加快糖尿病病人神經纖維再生速度,減輕DPNP嚴重程度[28],包括有氧、有氧聯合阻力及高強度間歇運動。Yoo等[29]對DPNP病人實施每周3次、持續16周的漸進式中等強度有氧運動訓練,從每次30 min逐漸增加至50 min,結果顯示病人疼痛干擾明顯減輕,但疼痛強度未發生變化。Parsa等[30]對21例DPNP病人實施胸部推舉、瑞典游泳等阻力訓練聯合行走、跑步等有氧訓練的中等強度綜合運動,干預4個月后發現病人疼痛指數有效降低,有氧耐力與下肢功能力量明顯增加。有學者認為運動強度越高、鎮痛作用越大,高強度有氧運動的鎮痛效果優于中等強度[31]。Cox等[32]證實8周高強度間歇訓練相比中等強度有氧和阻力連續訓練更利于糖尿病病人肌肉骨骼疼痛緩解,但對神經病理性疼痛并無影響,未來還需進一步探討運動誘導的DPNP緩解作用是否具有運動強度、類型及時間依賴性。疼痛相關負性心理(如疼痛恐懼、疼痛災難化)是影響運動鎮痛效果的重要因素[33],護理人員可基于病人心理特點著重探索運動療法與針對性心理治療技術的跨領域整合,進一步優化運動的鎮痛效果。

5 中醫調護

5.1 針灸 針灸主要通過緩解外周與中樞敏化、調節離子通道與痛覺相關受體表達等機制發揮鎮痛作用[34]。研究顯示針灸頻率越高產生的臨床療效越好[35],而Chao等[36]發現每周1次或每周2次針灸干預12周對DPNP病人疼痛癥狀及生活質量的改善效應并不存在頻率差異。三陰交、脾、胃、肝、腎及大腸經穴位是DPNP病人行局部聯合針刺的常用穴位,鄧秀敏等[37]選擇足三里、三陰交、血海及陰陵泉行龍虎交戰針法,每日1次,每次留針30 min,持續4周。與常規藥物治療相比,龍虎交戰針法更能有效緩解疼痛并提高神經傳導速度。電針結合了傳統針灸與現代電療的雙重優勢,尤其對燒灼樣、電擊樣疼痛及機械性痛覺過敏癥狀效果突出[35]。Shin等[38]研究表明,采用2 Hz/120 Hz混合電流的電針刺激雙側足三里、三陰交、陰陵泉、太沖、懸鐘及足臨泣12個穴位可顯著降低DPNP疼痛強度,改善病人睡眠障礙與生活質量。另有研究表明溫針、火針和艾灸是管理周圍神經痛最有效的方法,未來可深入探索不同針灸技術是否存在療效差異[39]。針灸在改善DPNP病人疼痛、神經傳導及生活質量方面效果顯著,但研究顯示針灸緩解DPNP的證據等級較低[40],可能為針灸治療DPNP的頻率、穴位及類型尚未形成統一規范導致研究間異質性較大,尚需更多高質量研究進一步驗證。

5.2 芳香療法 芳香療法中病人吸入的香氣分子可轉化為神經信號到達大腦邊緣系統,通過刺激杏仁核釋放內啡肽、腦啡肽和5-羥色胺等神經遞質產生治療作用[41]。薰衣草精油因其抗炎、鎮痛、鎮靜功能被廣泛應用,Rivaz等[42]觀察75例DPNP病人隨機接受常規護理、薰衣草油或葵花籽油按摩腳部的療效差異,每次10 min,持續4周后發現薰衣草油緩解疼痛的效果優于葵花籽油及常規護理。Mohammed等[43]將迷迭香、桉樹和薰衣草油按2∶2∶1比例混合,每次取0.5 mL依次對病人雙足和雙手進行驅除、輕拍、摩擦、再驅除,每周3次,每次30 min,干預4周后病人疼痛明顯減輕。Gok等[44]研究指出,迷迭香、天竺葵、薰衣草、桉樹和洋甘菊精油按1∶1∶1∶1∶1比例混合并輔以摩擦、擦拭等按摩技術的芳香療法干預可顯著改善病人疼痛與生活質量。芳香療法與不同的按摩技術(如擦拭、摩擦及點刺)相結合可增強神經性疼痛管理效果[43],未來可進一步探究不同精油配制濃度、干預時長和按摩技術產生的鎮痛效果差異。

6 健康教育

健康教育與飲食、運動、心身療法等非藥物干預具有協同、互補的關系,可通過增強病人健康信念與自我管理能力從而改善臨床結局。Bauer等[45]對35例DPNP病人實施每日2次的短信文本教育,包括血糖監測、飲食運動管理及足部護理等主題,干預6個月后病人健康信念與自我管理能力明顯改善、疼痛強度顯著降低。Abu-Shennar等[46]從自我管理、生活行為矯正及疼痛教育方面對DPNP病人實施健康教育干預,共4次課程,每周1次,每次1～1.5 h。與常規護理相比,綜合健康教育更能降低病人疼痛水平,提高自我效能及生活質量。現有研究主要論證糖尿病綜合健康教育對DPNP的有效性,鮮見研究探討疼痛針對性飲食、運動及心理健康宣教對DPNP的效果。未來可進一步細化健康教育分支,構建以疼痛管理為核心的標準化專項教育體系。

7 小結與展望

國外DPNP非藥物干預研究較為全面,物理治療、心身療法及飲食運動干預等研究逐步深入,可為探索適合我國DPNP病人的干預模式提供干預策略、觀察指標及研究設計參考。現有研究大多探討單一生理或心理治療對院內DPNP病人的療效,未來可進一步優化干預策略并擴大研究場所,從病人生物-心理-社會角度出發為其提供飲食、運動、健康教育聯合物理、中醫及心理治療的個體化綜合干預策略,同時借助智能手機、互聯網等移動醫療技術加強其院外隨訪與居家干預。通過組建營養師、運動處方師、疼痛與心理治療師、中醫及內分泌等多學科疼痛管理小組,構建以糖尿病專科護士為主導的多維度、精準化及全流程的多學科康復干預體系,實現DPNP整體、全程、連續的優質管理。