1例肺移植等待期行清醒狀態體外膜肺氧合橋接治療病人的管理

王 云,周淑芳,曹曉東,陳海霞,吳 婷,吳 波,陳靜瑜

肺移植是治療多種終末期肺病的有效方法[1],經過評估后處于移植等待名單中的病人,在肺移植術前出現原發疾病急性或進行性加重,常規手段無法維持生命或對肺以外重要臟器會造成繼發損傷,則需使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)橋接治療[2],清醒ECMO在國外多見,并從中受益[3],而清醒病人實施ECMO對團隊要求極高,護理人員針對接受ECMO橋接治療的病人實施有效的護理管理,對降低ECMO并發癥發生風險、幫助病人安全度過肺移植等待期至關重要。2017年10月—2020年10月我院肺移植中心累計完成7例肺移植等待期病人床邊ECMO急救配合,取得了良好的效果,其中1例肺移植等待期病人在清醒狀態下行床邊靜脈-靜脈(veno-venous,V-V)ECMO,病情穩定后安全轉入重癥監護病房(ICU),順利完成肺移植手術,現將本例肺移植等待期病人行清醒狀態ECMO橋接治療的管理經驗報告如下。

1 病例介紹

病人,男,66歲,2019年4月因無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰,伴活動量減退,爬4層樓感胸悶、氣促明顯,至當地醫院就診,診斷為肺氣腫、肺大皰。病人癥狀反復,秋冬季節加重,因發熱,體溫維持在38.0 ℃,多次住院治療。2019年7月病人再次出現發熱癥狀,體溫維持在38.0 ℃,就診后行胸部電子計算機斷層掃描(CT)檢查,提示雙肺間質性改變、肺氣腫、肺大皰、縱隔淋巴結腫大,與治療同時行肺移植術前評估后考慮有肺移植指征,建議行肺移植手術,病人為求進一步治療于2019年8月3日入住我科。

病人入院診斷為肺間質纖維化、Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染、肺氣腫、肺大皰、下肢深靜脈血栓形成、肺動脈高壓、前列腺增生、低蛋白血癥。入院后予經鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC),氧濃度為100%,流量設置為40 L/min,病人經皮血氧飽和度(SpO2)維持在80%～92%,氧合指數維持在280～330 mmHg,于完善相關檢查、檢驗,經肺移植術前討論后納入移植等待名單,2019年8月20日病人病情進一步加重,予調節吸氧流量至50 L/min,病人SpO2維持在85%～92%,氧合指數維持在210～275 mmHg,氧合指數無好轉,予改用無創輔助通氣,選用持續氣道正壓通氣(CPAP)模式,氧濃度設置為100%,呼氣末正壓(PEEP)為0 cmH2O,壓力控制模式下的吸氣壓(PSUPP)為15 cmH2O,病人SpO2維持在70%～85%,氧合指數維持在175～205 mmHg。但因尚無肺移植匹配供體,病人病情嚴重、復雜,隨時有可能因為低氧發生呼吸、心搏驟停,與病人及家屬溝通后,同意并配合清醒狀態下行VV-ECMO輔助呼吸,為等待肺移植起到橋接作用。病人于2019年8月21日在床邊行右頸內靜脈-右股靜脈模式ECMO置管,ECMO設置空氣/氧氣比為1∶2,流速3.6 L/min,轉速2 800 r/min,ECMO置管后調節HFNC參數為氧流量30 L/min,氧濃度70%,病人SpO2維持在88%～95%,氧合指數維持在410～455 mmHg,給予去甲腎上腺素以8 mL/h微量注射泵泵入,給予咪達唑侖以1.5 mL/h微量注射泵泵入,病人Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)為0分。ECMO術后2 d病人轉入ICU等待肺移植,并于2019年8月30日行肺移植手術。

2 護理

本例病人的護理重點及難點在于床邊行清醒ECMO的團隊配合、感染的預防、人文心理護理及ECMO術后管理。

2.1 團隊的配合

我中心ECMO團隊為多學科聯合團隊[2],成員包括接受過專業ECMO培訓的體外循環師、肺移植科醫生、胸外科醫生、重癥醫學科醫生、麻醉師、肺移植科專科護士、手術室護士、呼吸治療師、康復理療師、移植營養師。團隊成員各司其職,在確定需行ECMO術時由團隊一起進行線上多學科討論,根據病人情況決定治療方式。肺移植科醫生與本例病人及家屬談話,取得同意并簽字;由肺移植科專科護士準備病房床邊搶救用品;由手術室護士準備床邊V-V ECMO術中配合用物。術中,肺移植科醫生負責本例病人生命體征的維持;麻醉師及胸外科醫生負責管路置入;體外循環師負責ECMO設備啟動及管路的預充;重癥醫學科醫生負責根據參數決策;手術室護士負責術中置管配合;肺移植科專科護士協助病情觀察、正確執行搶救用藥、對外協調。術后,呼吸治療師負責氣道管理,評估本例病人的耗氧情況,選擇合適的呼吸治療方式,保證本例病人治療期間充分供氧;康復理療師評估本例病人ECMO術后的生理及肌力情況,及時制定早期康復策略;移植營養師評估本例病人營養狀況,制定個體化營養方案,保證足夠的蛋白及熱量攝入[2];肺移植專科護士持續床旁監測,制定應急預案,做好進行進一步搶救的人員及物品準備,發現問題及時解決,與團隊在微信群里保持溝通,協調處理ECMO術后護理及轉運事宜。

2.2 感染的預防

預防感染是肺移植等待期使用ECMO橋接治療的重要環節,若橋接治療期間病人出現高危的慢性感染和(或)有耐藥性,或有肺移植術后可控性差的肺移植絕對禁忌證[4],病人會喪失最后的肺移植機會。嚴格落實保護隔離,將本例病人安置在單間病房,保持病房內24 h開窗通風[5]及消毒機器人等離子空氣過濾。每班固定醫護人員,減少人員進出,進行專人護理;固定陪護家屬,陪護期間落實一級防護措施,避免交叉感染。物體表面、地面每日2次使用高溫消毒后的含有效氯500 mg/L的毛巾進行濕式清潔、消毒、擦拭。重點部位采用關鍵措施預防和控制肺移植等待期病人的醫院感染,嚴格執行手衛生及無菌操作,加強導管維護,每班觀察置管穿刺部位有無分泌物、滲血、紅腫及疼痛,按需更換敷料,保持穿刺點干燥。導尿管持續夾閉,定時開放,保持尿道口及會陰部清潔,集尿袋低于膀胱水平位置。每班觀察病人痰液性質、量,必要時經口吸痰,使用0.2%復方氯己定含漱液進行口腔護理,每日8 h。每日晨檢痰培養、痰涂片、中段尿培養,必要時進行分泌物、血培養,針對檢驗結果合理使用藥物治療,掌握藥物的配伍禁忌及不良反應,觀察用藥效果。

2.3 人文心理護理

清醒ECMO在理論上有更多的優勢,但清醒的病人與家屬一起意識到病人的生命只能依賴ECMO儀器維持,ECMO橋接治療時間不確定,病人無意識的動作可能會增加各管路滑脫風險,影響有創動脈血流動力學監測及脈搏指示連續心排量(PiCCO)監測的準確性,導致儀器報警,而報警音會使病人及家屬的心理壓力加重,使病人出現情緒波動。置管期間,護理人員及時加強與本例病人及家屬溝通,講解治療期間的注意事項,滿足本例病人及家屬的合理需求。因每班專人護理,可與醫生溝通后適當調低或關閉相關儀器的報警音,出現報警時立即處理并告知本例病人及家屬出現報警的原因,緩解本例病人及家屬緊張不安的情緒。應用eCASH理念進行鎮靜、鎮痛護理,“以病人為中心”,強調早期(early)、舒適(comfort)、以鎮痛(analgesia)為基礎、最小劑量使用鎮靜藥物(minimal sedation)并給予病人充分的人文關懷(maximal humane care)[6]。ECMO置管時控制病人RASS評分在-4～-3分[7],防止病人因不適躁動,延誤搶救時機。白天維持本例病人RASS評分接近0分,使病人可以與醫護人員及家屬進行言語溝通,表達自己的意愿及情感,鼓勵病人經口進食進水、康復鍛煉。夜間維持本例病人RASS評分在-2～-1分[8],減少聲、光刺激,幫助病人建立規律的睡眠,保障病人夜間有充足的睡眠,以利于白天的治療及康復鍛煉。

2.4 ECMO術后管理

清醒ECMO在維持肺移植等待期病人通氣與氧合的同時,可以避免氣管插管帶來的肺部感染等相關并發癥,保證術前的康復鍛煉,提高肺移植成功率[9-10]。因此,對團隊協助要求較高,由團隊共同制定術后監護目標。

2.4.1 溫度管理

清醒狀態要求病人體溫維持在36.0～36.5 ℃[9],體溫太高,機體耗氧增加,體溫太低,影響病人舒適感,且易引起血流動力學及凝血機制的紊亂[2]。將病房溫度調節在22～25 ℃,ECMO置入前予病床上鋪控溫毯,設定制熱模式控制水溫在35～40 ℃,ECMO置入后予充氣式保溫毯覆蓋,將充氣式保溫毯溫度調節至43 ℃[11],根據PiCCO所測體核溫度對控溫毯和充氣式保溫毯的溫度進行動態調節,以維持目標體溫。

2.4.2 早期康復管理

清醒ECMO病人允許有一定的自主活動空間,半臥位、高半臥位、左側臥位對本例病人血流動力學穩定無影響。本例病人清醒,言語對答如流,肢體能遵囑活動,自我控制能力強,能積極配合護理時,白天不予使用約束帶。鼓勵并協助病人床上活動,預防血栓及壓力性損傷。配合康復理療師實施雙上肢被動關節活動,指導未置入導管側下肢進行踝泵運動,鼓勵病人做抗阻訓練。

2.4.3 呼吸管理

本例病人采用HFNC,指導病人經鼻閉口呼吸;協助病人進行有效咳嗽、咳痰;觀察病人的SpO2及氧合指數,監測氧療的效果。將雙鼻塞管固定于鼻前庭,兩頰及耳后使用紗布保護,防止壓力性損傷,保持管路通暢,切勿扭曲打折,更換體位時注意固定雙鼻塞的位置。每班交接記錄流量和氧濃度,觀察病人鼻黏膜有無充血。注意濕化用滅菌注射用水余量,及時更換,防止滴空。監測濕化治療儀溫度,加強溝通,評估病人耐受度,了解病人的主觀感受,確保病人舒適。

2.4.4 并發癥管理

ECMO可導致嚴重的甚至致命的并發癥。體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)登記的體外生命支持成年病人的數據顯示,最常見的導致體外生命支持失敗的并發癥為出血(29.8%)、感染(17.5%)、腎衰竭(9.3%)、高膽紅素血癥(8.7%)及神經系統意外(5.9%)[12]。在護理過程中應用微量注射泵以每小時5～20 IU/kg靜脈泵入肝素,每隔4 h監測1次活化凝血時間(ACT),使其維持在160～180 s,根據ACT結果動態調整肝素用量,必要時及時補充血小板或其他血制品。每班觀察并記錄病人意識與瞳孔變化,檢查置管側下肢的足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度、感覺情況,并與對側下肢進行比較,避免在下肢行有創操作。監測病人24 h出入量,觀察尿色及大便情況。遵醫囑予檢查凝血功能、血常規、肝腎功能、游離血紅蛋白。

3 小結

與國外生活改善型肺移植不同,國內求助于肺移植的終末期肺疾病病人多處于病危狀態,術前ECMO橋接治療屬于搶救性治療[2],而能否耐受清醒ECMO是一個可以預測肺移植預后的指標[12]。本中心雖然肺移植例數多,但清醒ECMO橋接肺移植例數少,本病例的成功為肺移植等待期病人清醒狀態下行ECMO橋接治療積累了經驗,證明肺移植術前實施清醒ECMO是有效、安全、可行的,但相關經驗不足,例如對病人心理狀態及ECMO的耐受情況沒有量化評估,缺乏完善的清醒ECMO護理效果評價體系。今后將不斷在此類護理實踐中積累經驗,保障病人安全,促進病人康復。