1例危重癥VAV-ECMO支持病人陸地救護車超長途轉運的護理

慕麗連,梁 靖,潘 碧,張瑩瑩

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種體外高級心肺功能支持技術,可以為心、肺功能衰竭病人提供支持,并為其器官功能的恢復爭取寶貴時間[1]。自1970年開始,ECMO逐漸應用于臨床并用于危重癥病人的轉運[2]。ECMO病人具有病情危重,高轉運風險,過程涉及范圍廣等特點,如何在轉運過程中保障病人安全受到國內外醫務工作者普遍關注[3]。ECMO病人轉運主要有陸、空兩種轉運方式。空中轉運目標范圍較廣,轉運時間短,但由于涉及部門較多、轉運時發動機噪聲大、負荷重量有限、花費昂貴等缺點,目前國內應用較少[4]。陸地轉運主要采用救護車進行,相較于空中轉運具有使用便利、花費少、負荷重量大等優點[5]。目前發達國家ECMO院際轉運技術較為成熟[6-8],而我國由于ECMO應用起步較晚,ECMO院際轉運仍處于經驗積累階段。2022年6月24日,我院收治1例重癥肺炎病人,靜脈-動脈-靜脈體外膜肺氧合(VAV-ECMO)上機355 h后,家屬考慮心肺移植,要求轉院。充分考慮家屬需求后,我院于2022年7月9日成功將病人轉運至北京中日友好醫院。現報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,24歲,因“咳嗽、咳痰2年,伴咯血1月余,加重1 d”于2022年6月24日入院。病人于2年前無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰,以黃膿痰為主,外院診斷考慮“重癥肺炎(馬爾尼菲青霉菌)”,予抗真菌治療,病情改善后出院口服伊曲康唑抗真菌。1個多月前再次出現咳嗽、咳痰,伴咯血不適,遂至當地醫院就診,予抗真菌治療,但病情反復。1 d前病情加重,出現呼吸困難,予呼吸機輔助呼吸。超聲檢查結果顯示:左心室射血分數45%,左心室舒張末徑12 mm。動脈血氣分析結果顯示:pH 7.273,氧分壓(PO2)35 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2) 64.5 mmHg。氣管插管后病情未見改善,缺氧明顯,邀請我院急診ECMO團隊出診后接至我科。

1.2 治療方案

2022年6月24日行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療,同時給予呼吸機輔助呼吸,給予升壓、鎮靜鎮痛、維持內環境穩定、保護器官功能、卡泊芬凈+注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)+磺胺抗感染等對癥治療。2022年6月29日,病人血管活性藥劑量增大、血氧飽和度低,超聲檢查結果提示心包積液,予更換ECMO模式為VAV-ECMO。經我院急診ECMO團隊的積極治療,病人休克情況得到緩解,但仍依賴ECMO支持。為尋求心肺移植機會,病人家屬要求轉到北京中日友好醫院進行進一步治療。經慎重考慮,決定由我院ECMO團隊實施此次病人轉運工作。

2 轉運護理

2.1 轉運交通工具

為了安全轉運,轉運前主管醫生充分評估病人病情,并將病人的病情、轉運目的及轉運途中的風險告知病人家屬。充分溝通后病人家屬選擇救護車轉運,并簽署知情同意書,方進行轉運。

2.2 團隊組成

轉運團隊由我院急診監護病房派出的醫護人員組成,包括重癥監護室(ICU)主治醫師1人、ICU護士1人(工作年限>8年、主管護師、呼吸治療師、ICU專科護士),救護車專職醫生、護士各1人,救護車司機2人。轉運團隊具備獨立完成ECMO置管、上機、護理配合及ECMO撤機資質,能夠對ECMO支持下各種突發事件做出及時、準確的反應。

2.3 轉運前護理

2.3.1 轉運設備檢查

由于本次轉運預計時長達30 h,超長途轉運中攜帶的氧氣及電力的消耗是本次轉運重點考慮的問題之一。出發前,病人呼吸機供氧濃度為50%,經評估轉運救護車備用氧氣足夠本例病人40 h使用,并攜帶我院轉運專用100 kPa氧氣瓶3個隨車備用。評估救護車具有不間斷電源,可供ECMO設備及呼吸機、注射泵等儀器35 h使用,同時我科備有ECMO轉運專用大功率移動電源,可滿足1臺ECMO設備6 h用電需求,遂攜帶可移動便攜電源3臺備用。出發前檢查各種生命支持及監護設備是否正常運轉。檢查救護車備有的監護儀各模塊工作是否正常,調整報警上下限至適當范圍。確保呼吸機自檢通過,設置各參數備用,備簡易呼吸器突發情況下替代使用。準備六軌注射泵、便攜式除顫儀、血氣分析儀、全血凝固時間(ACT)檢測儀、電動吸引器,均蓄電滿格隨車使用。轉運前對救護車空間范圍進行提前劃分,預先設計出ECMO設備放置區域及醫護人員觀察區。

2.3.2 轉運藥物準備

所有藥物及微量泵延長管、三通接頭均已更換,理想狀態下預計路程30 h,按照1.5倍時長即45 h準備轉運用藥,包括去甲腎上腺素、咪達唑侖、丙泊酚、布托啡諾、肝素鈉注射液,其他藥物如乳酸林格氏液、聚明膠肽、氯化鉀口服液、呋塞米注射液及轉運途中所需使用的抗生素達托霉素、阿昔洛韋等。所有藥物均雙人核查無誤。

2.3.3 轉運前病人準備

1)基礎護理:在轉運前完成病人所有基礎護理,包括口腔護理、會陰擦洗、擦浴等,保持病人衣物及床單位整潔。同時更換各管道敷料,確認各管道標識清晰、固定在妥善位置,并于出發前清理病人呼吸道,保持呼吸道通暢。2)檢查項目:出發當天早上完善核酸檢測、凝血功能檢測、水電解質檢測,并于出發前急查左側橈動脈、膜肺前、膜肺后血氣及ACT,與隨車醫生共同確認結果無異常后開始轉運。

2.3.4 轉運預案演練

研究證明,轉運前制訂安全院際轉運方案可有效提高ECMO院際轉運效率及成功率[9-10]。出發前1 d由科室主任、護士長、病人主管醫生、責任護士及1名家屬代表共同確定轉運路線及方案,并由醫護人員對路途中可能發生的突發事件進行演練。包含救護車用電故障的應急預案、管路進氣的應急處理、ECMO管道脫出的緊急處置等。救護車內空間有限,需提前進行功能區域劃分,經討論后確定病人車床位于救護車車廂中間位置,車床左前方為呼吸機固定位置,車床右前方放置注射泵及吸痰用物,車床右后方放置ECMO設備,車床左后方放置急救箱及其他備用物品。

2.4 轉運過程護理

2.4.1 急診監護病房轉運至救護車過程

整個團隊共同協助轉運。ICU主治醫師位于車床左前端,負責統籌指導整個轉運過程,觀察病人的生命體征,出現異常及時處理并調整。救護車醫生位于車床左后端,負責協助病情觀察,負責車床前進的方向和速度。由于病人的ECMO管路置于右頸內靜脈和右股動靜脈,ICU護士位于車床右后端,負責移動ECMO機器,固定ECMO管路,防止管路打折、移位或脫出,觀察ECMO流量及參數變化。救護車專職護士位于車床右前端,負責觀察呼吸機參數及藥物泵入情況。到達救護車尾,再次查看所有管道固定在位后,ECMO機器與車床整體移動,ECMO機器放置于救護車右側,擔架車床隨后固定在特定位置。經過雙人核對,確認ECMO機器及擔架車床均已固定牢固,氧源供給正常,電源運轉正常,ECMO運轉正常,ECMO水箱已開啟,各管道固定在位,引流通暢。轉運開始前實施“暫停期”,以便雙人核實準備工作是否充分完整,將遺漏風險最小化[3]。病人病情穩定后開始出發。

2.4.2 救護車轉運途中護理

1)病人ECMO采用右股動靜脈和右頸內靜脈置管,當車輛出現劇烈抖動時及時確定導管位置,以防ECMO管道發生移位。由于ECMO管路較長,易扭曲,每小時使用強光手電筒檢查管路透光是否均勻,是否存在凝血、氣泡等問題。通過觀察靜脈管(暗紅色)和動脈管(鮮紅色)顏色、病人面色、肢端末梢顏色和末梢SpO2來辨別ECMO運轉情況;動脈管側肢體通過觀察足背動脈搏動、下肢顏色、溫度來判斷下肢灌注情況;手動控制泵、管鉗均置于易取位置。密切觀察膜肺有無凝血傾向、轉速、氧濃度、水箱的控制。注意病人氣道情況,按需吸痰。2)病人全程鎮靜狀態,RASS評分在-5～-4分,每小時評估病人雙側瞳孔大小及對光反射情況。為防止路途顛簸,病人四肢給予保護性約束,同時持續進行動脈血壓檢測,小劑量調整血管活性藥物,維持平均動脈壓在60～70 mmHg。在ECMO純氧支持下,病人SpO2維持在90%～95%,如監測結果未達到要求,可調節呼吸機參數,使肺得到充分休息。3)于開始轉運的第1個小時、第3個小時、第6個小時抽取病人動脈血1.5 mL用于監測ACT及血氣情況,嚴格無菌操作,避免血管導管相關感染的發生。轉運第6小時檢測血氣結果顯示病人血鉀6.3 mmol/L,立即予利尿降鉀處理。3 h后,病人尿量增加500 mL,復查血氣,血鉀降至4.2 mmol/L,各項血氣指標較前好轉。4)由于轉運時間較長,皮膚護理尤為重要。著重關注病人枕后、耳郭、尾骶、足跟等易受壓的部位。受壓部位給予吸水敷料保護,定時翻身。嚴密觀察并記錄穿刺點是否存在滲血、滲液,或全身有無出血點,并每小時評估病人術側肢體末梢循環是否良好。

2.4.3 轉運途中突發情況處理

2.4.3.1 低血壓

開始轉運10 min后,發現病人有創血壓低至71/46 mmHg,立即查看病人動脈留置針是否通暢,壓力傳感器是否位于平心臟位置,深靜脈導管是否通暢,立即給予監測無創血壓,測得血壓為78/50 mmHg,考慮可能是病人搬動、體位改變引起的低血壓,予上調去甲腎上腺素用量至0.4 μg/(kg·min),之后病人血壓恢復至101/62 mmHg,緩慢下調血管活性藥物至0.2 μg/(kg·min)。

2.4.3.2 發熱

轉運開始后第1個小時,病人出現發熱,ECMO水箱高溫報警,考慮到轉運當時正處于14:30,室外溫度高達36～37 ℃,救護車上空調開放,但由于2臺ECMO機器與其他生命支持及監護儀器持續使用和散熱,車內體感溫度較高。與救護車司機溝通后下調空調溫度至22 ℃,并予病人減少蓋被,下調ECMO水箱溫度,之后病人體溫可漸降至36.5 ℃。

2.4.3.3 穿刺口滲血

救護車在行駛過程中可能會出現顛簸而使儀器設備震動和移位,牽拉導管,從而導致病人出血風險增加。本例病人轉運途中觀察到其右側頸內靜脈穿刺口存在少許滲血,未給予特殊處理,隨后嚴密觀察并未發現滲血量增加。

2.4.3.4 口腔出血

轉運途中發現病人口腔分泌物較多,給予吸痰并觀察到痰液為紅色液體。逐步排查問題,發現氣管插管氣囊壓力不足,增加氣囊壓力后觀察病人口腔未發現再出血。

2.4.4 轉運團隊輪班原則

由于本次轉運路途長達31 h,救護車內環境狹窄,空間有限,僅一張休息床供醫護人員共同使用。出發前經醫護協商,無法確定具體到達及輪班時間節點,遂由隨車醫護人員自行商議休息時長,原則上保證至少有1名醫生與1名護理人員共同照看病人。

2.4.5 從救護車到中日友好醫院病房的過程

將有創血壓監測儀和呼吸機放置于病人的兩腿之間,暴露各種管道,保證各管道伸長至最長長度,2人先將ECMO機器搬下救護車,救護車下2人接到ECMO機器后平穩放置在地面上,后移動救護車車床,同時ECMO機器穩步移動,待救護車車床下到地面后首先檢查病人ECMO流量、生命體征無異常后,1人推ECMO機器,1人在救護車車床床頭左側控制方向和速度,一人在救護車車床床尾右側協助推車床及觀察病人生命體征,1人在救護車車床床頭右側協助確保ECMO機器和救護車車床的間隔安全,將病人轉運至病房。

3 討論

3.1 超長途ECMO病人轉運經驗

本文對1例VAV-ECMO支持下的危重病人經救護車轉運的護理進行了梳理總結,在長達31 h的超長途轉運過程中,如何合理安置ECMO設備以及呼吸機、監護儀等設施,如何解決隨行醫護人員食宿問題,并保證病人轉運途中安全是本例病人護理的重難點。在整個轉運過程中,醫護人員各司其職,保證至少有2名醫護人員看護病人的同時,使其他醫護人員的飲食及休息得到合理安排,與團隊協商、高效溝通密不可分。轉運途中存在部分路段擁堵、路況稍差,導致救護車顛簸明顯,影響輸液泵、ECMO機泵頭工作等,導致給藥速度不均勻,ECMO流量波動等,從而引起病人血壓波動以及穿刺口滲血。可提前告知救護車司機可適當減慢行車速度,在確保病人安全的前提下安全駕駛。針對病人轉運過程中可能出現低體溫或高體溫的情況,也應備好相應藥物及對策。面對轉運過程中出現的突發狀況,醫護人員應冷靜面對,對家屬做好解釋安慰工作,避免家屬情緒緊張焦慮。本次轉運過程中電、水、氣充足,機器安全運轉,病人生命體征平穩,血管活性藥物劑量未明顯增加,最終將病人安全轉運至目的地。

3.2 超長途ECMO病人轉運意義

傳統觀念認為病情危重的病人不宜實施挪動或轉運[11],隨著醫療技術與轉運設備的發展,病人及家屬為尋求更大的治療機會,對專業轉運的需求日漸增高。第一部ECMO院際轉運指南由體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)于2015年發布,隨著指南的出臺以及ECMO轉運實踐經驗的積累,建立適合我國國情的ECMO病人院際轉運方案及流程受到了越來越多國內研究者的重視[9]。由于ECMO院際轉運本身具有復雜多樣的風險因素,構建ECMO院際轉運安全模式,專業、高效、安全地完成ECMO支持病人院際轉運,成為亟須解決的臨床問題[12]。但目前國內研究多集中于ECMO病人院內轉運或短途院際轉運,轉運距離在75～409 km,轉運時間在1.5～6.4 h[13],尚未見超長路途ECMO病人轉運病例報道。本例病人在充分尊重病人家屬意愿前提下,采用陸地救護車方式轉運,行駛近3 000 km,經過31 h的超長途轉運,順利將病人轉運至目標醫院。轉運途中發生了不同程度的突發事件,均得到了及時有效的處理。本例個案證明經過轉運前周密計劃以及在嚴格專業訓練人員和豐富的轉運經驗支持下,ECMO病人的長途轉運是安全可行的,可為我國ECMO病人超長途轉運的研究提供實踐經驗支持。