慢性非傳染性疾病病人創傷后成長的研究進展

王美君,孫丹丹,王瑞瑞,許洪梅,張春梅

慢性非傳染性疾病(non-communicable chronic diseases,NCD)簡稱慢性病,包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病等。截至2015年,我國慢性病發病率呈快速增長趨勢,近70%的疾病負擔由慢性病產生,86.6%的中國人因慢性病死亡[1]。慢性病不僅影響病人身心健康,還會加重家庭及社會經濟負擔。研究發現,慢性病病人在與疾病斗爭時不僅產生了負性情緒,而且還會出現創傷后成長[2]。目前,在慢性病病人創傷后成長領域,學者多集中于對一種慢性病的影響因素、變量間關系及干預措施進行探討,尚缺少從慢性病整體角度出發,分析影響因素和干預措施的研究。因此,本文從慢性病整體視角出發,對病人創傷后成長的影響因素和干預措施進行綜述,為學者今后開展該領域的研究提供理論依據,從而優化干預措施、針對性地指導病人實現積極心理調適,提高其創傷后成長水平。

1 創傷后成長的概念

創傷后成長(post-traumatic growth,PTG)是指個體在與具有創傷性的負性生活事件和情境進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化[3]。美國著名心理學家Tedeschi等[3]于1996年首次提出“創傷后成長”的概念,并提到創傷后成長主要包括增強個人力量、感悟人生、發生新的可能性、重新設定人生目標、提升與他人及社會關系5個方面。

2 創傷后成長模型

2004年Tedeschi等[4]提出創傷后成長模型,系統闡述了創傷后成長的作用機制和發展過程。該模型將創傷后成長作為因變量,認為個體出現創傷后成長應具備以下幾個基本要素:1)創傷事件具有震撼性;2)創傷事件動搖甚至打破了個體的重要目標或世界觀,使個體產生負性情緒后開始沉思,個體試圖采取措施減輕所承受的痛苦;3)個體至少在某一方面的成長水平較之前有所提升;4)個體的成長常常伴隨著痛苦[5]。從創傷后成長的形成過程來看,創傷后成長是一個多因素相互作用的動態變化。個體有自我成長的自然屬性,同時會通過自我表露、積極的應對方式、社會文化因素影響其成長水平[6]。

3 慢性病病人創傷后成長的影響因素

3.1 人口學因素

在人口學因素中,研究者認為年齡、性別、婚姻狀況、居住地、職業、文化程度、經濟狀況、醫療保險形式等是病人創傷后成長水平的影響因素。在年齡和性別方面,有學者認為高齡[7]和男性[6]病人創傷后成長水平較高,也有學者持相反觀點[8-9]。許多學者認為已婚病人的創傷后成長水平高于單身病人[10-11],在城鎮居住的病人創傷后成長水平高于在農村居住的病人[7,10,12]。在職業方面,企事業單位工作人員創傷后成長水平較高,而農民更難獲得創傷后成長[12-13],與相關研究[11,14-15]認為病人的創傷后成長水平隨文化程度增高而增高的觀點一致。針對經濟狀況對病人創傷后成長水平的影響,多數學者認為隨著病人家庭收入的增高,創傷后成長水平也會增高[8-9,16-17]。公費病人的創傷后成長水平比自費病人要高[18],其中有城鎮社會醫療保障的病人比新型農村合作醫療以及自費病人要高[11]。由此可見,醫務人員應針對性地對不同人群實施干預措施,重點關注農村人群,綜合考慮病人的經濟、年齡等狀況,選擇合適的方式進行有效干預。

3.2 疾病因素

在疾病因素中,研究者認為病程、疾病嚴重程度、術后時間、疼痛、并發癥、治療方式、自理程度等是病人創傷后成長水平的影響因素。針對病程對病人創傷后成長的影響,學者持不同的觀點。大多數學者表明病人的創傷后成長水平隨著病程延長而增高[7],但也有學者觀點相反[19],還有學者提出病人的創傷后成長水平在發病后3～6個月逐漸升高,6個月至1年到達峰值,1年后逐漸降低[20]。針對疾病嚴重程度對病人創傷后成長的影響,學者持有隨著病人的病情加重,創傷后成長水平降低[21]、升高[22- 23]以及無論病情緩解還是加重都可能促進創傷后成長[24]這3種觀點。在術后時間方面,有學者認為術后時間越長病人創傷后成長水平越低[25],也有學者指出術后1年的病人創傷后成長水平最高[21]。在疼痛方面,有學者認為病人疼痛程度與創傷后成長水平呈正相關[26],然而,也有學者認為創傷后成長水平在沒有感覺到疼痛的病人中最高[27]。有學者認為有并發癥的病人創傷后成長水平較低[21],然而也有學者觀點相反[28]。此外,有學者提到病人自理能力[29]、治療方式的復雜程度[8]與創傷后成長水平呈正相關。由此可見,影響病人創傷后成長水平的疾病相關因素眾多,且各個危險因素相互影響。提示醫務人員應系統地、辯證地分析各因素。

3.3 其他因素

疾病認知、疾病不確定感、心理因素、家庭支持、社會支持、自我效能等也是影響慢性病病人創傷后成長的重要因素。在疾病認知方面,有學者指出創傷后成長水平與病人對疾病知識的掌握程度呈正相關[30-31]。在疾病不確定感方面,學者認為病人疾病不確定感與創傷后成長水平呈負相關[32],且病人的疾病不確定感主要源于對疾病預后(痊愈、復發、致殘、惡化、康復等)、病情變化、后期費用及家庭負擔等方面的擔憂[33]。在心理因素方面,學者認為病人的創傷后成長水平與心理彈性水平呈正相關[34],與心理復原力水平呈正相關[35],與焦慮、抑郁水平呈負相關[36-37]。在家庭支持方面,由配偶照顧的病人創傷后成長水平最高[28],且家庭關系越好的病人創傷后成長水平越高[22,38]。在社會支持方面,絕大多數學者認為社會支持水平越高的病人創傷后成長水平越高[10,16,36,39]。此外,學者提出病人自我效能水平與創傷后成長水平呈正相關[40]。表明醫務人員應向病人普及疾病相關知識,且有必要提供家庭咨詢。

4 慢性病病人創傷后成長的干預措施

為提高慢性病病人創傷后成長水平,國內外學者已開展多種形式的干預研究,主要包括認知行為療法、正念減壓療法、心理彈性訓練、賦能教育、幸福五要素模式、配偶干預以及其他干預措施,且臨床效果較好。

4.1 認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一種戰略性的、積極的、對時間敏感的短程心理療法,其理論基礎為認知理論和行為理論。該療法能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者以創傷后轉化模型、認知理論和行為理論為基礎,通過認知重構技術對乳腺癌病人進行認知行為療法干預。干預形式以“一對一”為主,團體干預為輔。干預內容包括認知干預和行為干預兩方面。其中,認知干預主要為病人提供5周系統性和針對性的小組輔導課程,課程主題依次為身心靈互動、釋放、寬恕、自我轉變、幫助他人;行為干預主要通過新編八段錦和放松訓練幫助病人進行功能鍛煉。結果顯示,病人創傷后成長水平與各維度水平均高于常規護理組,且差異具有統計學意義[41]。還有學者在病房對結直腸癌永久性腸造口病人進行5周認知行為療法干預,每周2次,每次持續60 min。干預內容包括認知干預、行為干預以及增強社會支持三方面。其中,認知干預主要通過圖片、視頻和演示文稿(PPT)形式為病人進行講解,每次持續30 min;行為干預主要通過感情宣泄法(講出內心痛苦、寫日記)和每次30 min的漸進式肌肉放松訓練(純音樂為背景、結合冥想訓練)幫助病人緩解不良情緒;增強社會支持主要體現在鼓勵病人與親朋好友多溝通,多參與單位和社區活動。結果顯示,病人創傷后成長水平高于常規護理組[42]。由此可見,認知行為療法對提升病人創傷后成長水平效果顯著。日后,研究者需進行大規模、多中心、長時間的研究,進一步探索、優化認知行為療法方案。

4.2 正念減壓療法

正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是一種專注于當下生活的壓力管理方法,其理論基礎為心智覺知模式。該療法能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者對淋巴瘤病人進行4次、共8周的正念減壓療法,包括第1周開展以初學之心為主題的干預,第2周、第3周開展以冥想練習為主題的干預,第4周至第7周開展以哈他瑜伽訓練為主題的干預,第8周開展以正念減壓為主題的干預。每次干預后為病人安排家庭作業,并針對病人存在的問題提出解決措施。結果顯示,病人創傷后成長水平顯著高于常規護理組[43]。Kenne Sarenmalm等[44]的一項隨機對照試驗將166例乳腺癌病人分為正念減壓組、積極對照組和非正念減壓組3組,對正念減壓組進行每周8次正念減壓療法,對積極對照組進行自我指導正念減壓療法。結果顯示正念減壓組的女性抑郁得分顯著改善,并表明正念減壓法促進了創傷后成長水平的提高。還有學者通過線上或線下授課的方式對非霍奇金淋巴瘤病人進行8次每周2 h的正念減壓療法。每周干預主題依次為初學者之心、靜坐冥想、行走冥想、身體掃描、哈他瑜伽、正念聲音與想法、無選擇的覺察、開啟持續的正念之旅。每周干預后為病人安排家庭作業,并針對病人存在的問題提出解決措施。同時,為保證依從性,以參與75%課程、每周練習天數≥6 d、每天練習時長為15～45 min作為正念減壓療法合格的指標。結果顯示,病人創傷后成長水平高于常規護理組,且時間與組別的交互效應、時間效應均具有統計學意義[45]。上述研究均說明正念減壓療法可提高病人的創傷后成長水平,提示醫務人員應指導病人學習并實踐正念減壓療法。但目前研究樣本量過少,未來仍需要大規模、高質量的研究來證明正念減壓療法對病人創傷后成長水平的影響。

4.3 心理彈性訓練

心理彈性訓練是一種團體性干預措施,包括熱身、互動、凝聚、分享、結束5個環節。該療法能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者通過個案分析、討論、分享以及主題游戲等方式對糖尿病并發肺結核病人進行8周的心理彈性訓練,每周開展3次,每次持續2 h[46]。也有學者通過個案分析與討論、主題游戲以及專題講座的方式對乳腺癌病人進行8周個性化的心理彈性訓練,每周開展1次,每次持續1.5 h[47]。還有學者通過娛樂活動、主題游戲以及角色扮演的聚會方式在甲狀腺癌病人術后1周進行8周心理彈性訓練,每周開展2次[48]。上述學者實施的干預內容:1)幫助病人在困難事件發生時進行情感與想法連接;2)鼓勵病人挑戰不正確的思維方式與信念;3)通過認知訓練正確看待疾病;4)樹立自信并開始人際交往;5)掌握疾病應對策略(引導想象、肌肉放松、深呼吸、輕音樂等);6)進行行為矯正練習;7)進行問題解決練習;8)回顧整個課程。每次心理彈性訓練結束后,病人需要書寫心得體會和存在的問題,領導者需要在下次訓練時進行總結、評價與反饋。結果顯示,上述學者對病人進行心理彈性訓練后,創傷后成長水平均高于常規護理組,表明心理彈性訓練對創傷后成長水平有積極效果。提示醫護人員可以組建心理彈性訓練小組,定期開展團體活動,幫助病人提高創傷后成長水平。但目前缺乏長時間干預性研究,所以心理彈性訓練的長期效果無法確定。

4.4 賦能教育

賦能教育是一種以病人為中心的健康教育方法,其理論基礎為賦能理論。該教育能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者通過線下(病房、門診復診室)結合線上(微信公眾號、微信群)的方式對喉癌病人進行3個月的賦能教育干預,每次持續30～40 min。賦能教育主要包括確立問題、表達感情、設立目標、制定計劃、效果評估5個方面,分別于病人入院當天、術后第1天、出院前1 d、出院后1個月、出院后2個月開展。結果顯示,經過賦能教育病人創傷后成長水平及各維度水平均高于常規護理組,且組間效應和時間主效應均具有統計學意義[49]。üzar-?z?etin等[50]對來自2家腫瘤醫院的89例成年癌癥幸存者進行了一項隨機對照試驗,研究者利用隨機數字表法將病人分為試驗組和對照組,試驗組參加了10次結構化賦權計劃,對照組只接受常規護理。結果顯示,試驗組病人的各項評分明顯高于對照組,試驗組病人從干預前到干預后,從隨訪前到隨訪后均顯示創傷后成長評分顯著升高,且試驗組總創傷后成長評分明顯高于對照組。還有學者通過“一對一”或團體干預的方式在科室對腦卒中病人進行6周的賦能教育干預,共開展8次,每次持續30～45 min。干預主題依次為健康指導、康復護理、積極應對、激發感恩、重塑希望、預防再發、社會支持以及總結展望。結果顯示,病人經過賦能教育后,創傷后成長水平明顯提高[51]。賦能教育以病人為主體,病人自我訓練依從性高,對提高病人創傷后成長水平的效果確切,但不排除研究過程中霍桑效應的存在。

4.5 幸福五要素模式

幸福五要素模式(positive emotion,engagement,relationship,meaning,accomplishment,PERMA)是一種幸福感理論框架,包括積極情緒、投入、人際關系、意義、成就五大要素。該模式能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者通過“一對一”訪談的方式在病房對腦卒中病人進行連續8次的PERMA模式下心理干預,每周開展2次,每次持續30～50 min。干預主題依次為疾病與自我的積極認知、非理性信念的積極矯正、培養感恩向上的積極品質、積極的情緒、投入(分散疾病注意力)、人際關系、意義以及成就。結果顯示,病人創傷后成長水平高于常規護理組,且干預主效應與交互效應均具有統計學意義[52]。還有學者對維持性血液透析病人進行12周的PERMA護理干預,每次持續60 min。其中,第1周、第2周、第5周、第11周為面對面個體輔導,第3周、第6周至第8周、第10周、第12周為團體輔導,第4周、第9周為團體輔導結合互聯網干預。干預主題依次為認識疾病、發現積極心理品質、培養積極情緒、成就、投入、愉悅體驗、樂觀解釋、積極體驗、積極情緒、意義與目標、人際關系以及社會支持,該干預措施從個人層面過渡到由家屬或伴侶參與。結果顯示,病人創傷后成長水平高于常規護理組[53]。有學者進行了一項基于PERMA框架的隨機對照試驗,將100例肺癌病人隨機分為觀察組和對照組,觀察組病人被安排在A病區,對照組病人被安排在B病區,觀察組采用PERMA框架進行積極心理干預。結果顯示,干預后兩組病人創傷后成長評定量表評分升高,且觀察組高于對照組[54]。PERMA模式可調動病人的積極性,提升病人的體驗感。提示醫務人員可通過PERMA模式幫助慢性病病人提高創傷后成長水平。未來需要多中心、大樣本的研究以提高結果的外推性。

4.6 配偶干預

以配偶為中心的支持應對方式干預、FOCUS夫妻干預以及二元應對干預等是學者為提高慢性病病人創傷后成長水平開展的配偶干預措施,該類干預措施能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者利用多媒體和互聯網平臺對肝切除病人進行以配偶為中心的支持應對方式干預,主要包括配偶健康認知指導、出院后定期與病人配偶聯系、傳遞健康促進信息、及時了解病人的情況。結果顯示,病人創傷后成長水平及各維度水平均高于常規護理組[55]。也有學者以行為婚姻理論、親密關系模型以及社會支持理論為基礎,通過3次在院宣教、4次電話隨訪(出院后3 d、15 d、21 d、28 d)和2次家庭隨訪(出院后7 d、出院后1個月)對婦科癌癥病人及其配偶進行FOCUS夫妻干預。干預主題包括家庭參與、樂觀態度、應對效能、減少不確定感、癥狀管理、心理指導、活動指導以及性生活指導。結果顯示,病人的創傷后成長水平高于常規護理組[56]。還有學者以壓力應對理論為基礎,通過團體干預或“一對一”的方式對腦卒中病人及其配偶進行4周二元應對干預,每次持續30～40 min。共進行5次干預,干預主題依次為壓力與應對知識的介紹、個人應對方式的改善、二元應對的增強、溝通方式的改善以及總結反饋。結果顯示,病人的創傷后成長水平高于常規護理組[57]。上述研究結果表明配偶干預對提升病人的創傷后成長水平效果顯著,提示醫務人員在日后應對病人的配偶進行健康宣教。

4.7 其他干預

書寫療法是一種幫助病人進行自我揭露和認知重構的干預措施。該療法能夠提高慢性病病人創傷后成長水平。有學者通過開展一項多中心隨機對照試驗對癌癥病人進行6個月的指導性書寫療法。干預內容主要包括3個20 min的寫作環節:1)以客觀、超然的態度按時間順序描述與疾病有關的事實;2)描述與這些事實有關的思想和情緒,對立即發生的變化進行優先級評估,反思疾病對日常生活和生活態度轉變的影響;3)反思整個患病經歷,掌握正確的應對策略。每次寫作前1 d,研究人員通過電話聯系病人,檢查病人的理解情況,并提醒病人完成寫作任務。首次寫作于初次評估后2周進行,之后每2周開展2次寫作。結果顯示,病人的創傷后成長水平高于對照組[58]。因此,可建議慢性病病人通過書寫療法提升創傷后成長水平,但書寫療法可能不適用于文化程度低的病人。

5 小結

目前,慢性病病人創傷后成長的影響因素眾多且復雜,研究結論存在諸多矛盾,有待進一步明確,因此應在該領域開展更系統、全面的研究。此外,慢性病病人創傷后成長的干預措施形式多樣,但大多數研究干預時間較短,長期效果尚不能明確。提示今后在該領域開展縱向研究,并對病人進行長期隨訪以觀察干預效果,從而提高干預措施的科學性與可靠性。