手法淋巴引流預防不同部位淋巴水腫的研究進展

劉 惠,楊金麗,陳鶯之

淋巴水腫是因淋巴回流障礙所致局限性組織腫脹的慢性并發癥,可發生于全身任何部位,以頭頸、四肢及外陰部多見且主要由惡性腫瘤引起。據統計,惡性腫瘤相關上肢淋巴水腫的發生率近30%,下肢及外陰部淋巴水腫發生率為3%～50%,頭頸部惡性腫瘤術后淋巴水腫發生率則高達30%～80%,且這些數據隨著腫瘤患病率的上升而持續增加[1-2]。世界衛生組織(WHO)已將淋巴水腫列為第二大致殘類疾病及排名第11位的淋巴系統慢性病[3]。淋巴水腫起病隱匿、進展慢、難根治,預防是主要的護理手段[4]。手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)相較于其他保守療法,具有適用范圍廣、松解效果好、可降低皮膚硬度、安全有效、病人居家可自主進行維持療效等諸多優點,在惡性腫瘤病人中得到應用并被國際淋巴水腫協會作為綜合消腫療法的重要構成部分[5]。本文對MLD預防不同部位淋巴水腫的研究進展進行綜述,以期為醫護人員制訂預防淋巴水腫的方案提供參考。

1 MLD概述

MLD是一種遵循淋巴系統的解剖和生理結構,依照一定順序對淋巴系統進行按摩的保守治療技術[6]。MLD先對淋巴結進行刺激,然后沿淋巴管方向施加一定的壓力來增強副交感神經的張力和對迷走神經的直接刺激,促進鄰近組織和肌肉的收縮與舒張,為淋巴液的流動提供動力,從而建立一條從按摩區域到鄰近非水腫區域的引流新途徑,加速機體代謝,提高淋巴液的運轉率并促進回流,對慢性淋巴水腫的預防和治療有積極意義。淋巴水腫術后管理實踐指南指出,MLD是消腫的關鍵按摩技術,包括靜止旋轉、環形前推、擠壓、環狀排空4種手法,適用于頭頸、肢體、軀干等部位淋巴水腫的預防[7]。

在國外,單獨MLD或聯合其他保守治療方法在預防各種原因引起的慢性淋巴水腫方面得到廣泛應用,尤其在歐美等發達國家,MLD多由淋巴水腫治療師在臨床開展,主要用于慢性淋巴水腫的預防,結果已被證明是方便有效、無創且安全的[8]。當MLD聯合其他護理技術預防不同部位的淋巴水腫時,所取得的效果更佳。我國淋巴水腫的診治起步晚,發展相對緩慢,淋巴水腫方面的專業人員有限,且MLD在不同部位淋巴水腫的預防和治療中也未形成統一的手法和標準,因此MLD在臨床并未得到廣泛普及。但近年來已有研究陸續探討MLD對惡性腫瘤病人淋巴水腫的預防和治療療效,目前還未見相關不良報道[9]。

2 MLD在不同部位淋巴水腫中的應用

2.1 MLD的應用時機

頭頸淋巴水腫病人何時進行MLD最佳,尚無統一定論,現有研究通常在放療結束或術后1～3個月。國外學者認為頭頸部惡性腫瘤術后6周內進行MLD效果良好,甚至可以消除水腫,而12周后再進行MLD,無明顯效果[10]。綜合大多數研究觀點,為保證傷口愈合并防止不必要的延遲使水腫加重,建議在病情穩定且病人可耐受的情況下,頭頸部惡性腫瘤術后或放化療后4周內即可開始MLD治療,最遲也應在術后或放化療后6周內進行。國外研究推薦在術后1 d即可開展肢體MLD的相關治療[11]。但為避免引起傷口損傷并達到預防肢體淋巴水腫的目的,我國學者建議在術后48 h到開始其他治療前循序漸進地介入MLD,在排除特殊情況和血栓等禁忌證后,盡量在1周內開始[12]。史博慧等[13]的證據推薦病人可在傷口愈合或縫線拆除后進行經過專業指導的手動淋巴引流,每天半小時,每周5～7 d,可以預防淋巴水腫的發生。綜上所述,在進行病情評估后,MLD要在建議時間內盡早開始,因為隨著術后時間延長,手術部位可能出現纖維化、炎癥反應等變化,這都會增加MLD的難度并降低其療效。而早期介入MLD有助于淋巴系統代償機制的建立,達到預防目的。

2.2 MLD的應用方法

2.2.1 頭頸部淋巴水腫

當病人術后頸椎前部通路完整時,通過MLD溫和、緩慢及有節奏的動作自鎖骨上窩開始刺激鎖骨上淋巴結,再向頸部移動刺激頸面部的淋巴結[14]。若頸椎前路因瘢痕、黏附或纖維化致引流受阻,可以考慮使用頸椎后路。一般情況下按摩路徑:從腋窩區開始按摩至枕葉,枕葉至顳葉,再從顳葉到上頜和下頜區域,最后重新回到起點[15]。以上為1組,每天10組,共持續半小時,每周干預2～3 d,6周左右可以有效減少頭頸部淋巴水腫的發生[14]。MLD過程中配合壓縮服或壓縮頭套使用,可以有效解決傳統繃帶受壓不均、異位脫落的問題,在手法引流前半小時佩戴,每天至少4～6 h,可強化預防效果[16]。根據水腫部位進行針對性的舌或面頸部的力量訓練,再輔以MLD可達到減輕疼痛和水腫惡化程度的目的。

2.2.2 上肢淋巴水腫

從長遠看MLD可以預防上肢淋巴水腫發生,依照從近心端→遠心端→近心端的順序原則,將MLD分為淋巴管激活和促進淋巴回流兩部分;依次對頸部→鎖骨下→肋間區→腋下→上臂→前臂→手部進行輕柔有節奏地按摩以疏通淋巴,再依次反向按摩來促進淋巴液回流[17]。劉穎等[18]發現單次MLD技術即有明顯減小上肢水腫體積和局部腫脹的效果。但基于隨機對照試驗的系統評價表明,MLD對淋巴水腫的預防有一定療效,對于治療無顯著意義[19]。因為隨著時間延長,淋巴系統蛋白質機化,發生組織纖維化,淋巴管變硬,而MLD手法輕柔,對淋巴水腫的治療療效甚微。MLD技術聯合空氣波壓力治療對上肢淋巴水腫的預防作用明顯,對已發生淋巴水腫的病人也能更好地提高治療效果[20]。除此之外,MLD協同本體感覺神經肌肉促進技術[18]或負壓淋巴回流促進技術[21]對改善上肢淋巴水腫的體積、肩關節活動度和提高病人生活質量有很大作用。

2.2.3 下肢及外陰部淋巴水腫

下肢MLD涉及部位較多,原則上要先軀干再肢體;先健側再患側;先由遠及近再由近及遠進行固定旋轉。一般流程:病人平臥,肢體自然放松,囑病人進行腹式呼吸,按照鎖骨上、下淋巴區域→頸前→耳部→胸骨兩側→雙側腋窩→腹部→腹股溝區域→背部→腘窩的順序疏通淋巴,再沿上述路徑反向促進淋巴回流[12,22]。每天1次且不少于半小時,療程為1個月,在MLD的基礎上根據病人病情配合漸進式抗阻訓練可以延緩術后下肢淋巴水腫的發生,保持MLD療效[20]。使用肌內效貼(Kinesio taping)或加壓治療輔助MLD時,對已發生下肢淋巴水腫的病人有緩解作用,且加壓治療時選擇可調節的魔術貼袖帶效果優于傳統繃帶[23]。對于不合并下肢癥狀的單純外陰淋巴水腫,僅需3指并攏靜止旋轉按摩腋窩、腹部、腹股溝淋巴結區即可起到疏通與激活作用。可選擇旋轉、滑撫及定圈法由陰阜向腹部引流,各部位6～8次,每次控制在10～15 s。對于輕度外陰淋巴水腫不僅可達到完全消除的效果,還能緩解病人主觀感受與尿失禁情況[24]。但由于樣本量小,試驗結果還需進一步驗證。

3 MLD的影響因素及注意事項

3.1 影響因素

3.1.1 年齡

年齡是影響MLD療效的因素之一,年齡越大其效果越差。國外學者發現39歲以上的病人應用MLD技術的療效明顯下降[25]。由于淋巴管靜脈網隨著年齡增長不斷硬化且數量逐漸減少,導致自身淋巴回流代償能力降低。MLD雖對疏通淋巴通路及促進組織回流有積極作用,但并不能逆轉變少變硬的淋巴管[26],年齡較大的病人聯合力量訓練等療法可增強療效。因此,在術后早期應用MLD時,針對不同的年齡段要采取適合病情的預防措施。

3.1.2 體質指數(body mass index,BMI)

相對于BMI較低或正常的病人,MLD對肥胖病人的作用較弱。Cho等[27]的研究發現,病人的BMI指數<25 kg/m2時,MLD緩解淋巴水腫的效果會更好。肥胖病人脂肪組織增多會加大淋巴液產量,同時使淋巴管受壓塌陷,水腫部位水分比率增加,回流也更易受阻[28]。MLD手法輕柔緩慢,故對BMI高的病人可能效果不佳。因此建議在進行MLD預防和治療時,根據病人的BMI適當加大力度或聯合其他輔助療法以增強效果。

3.1.3 手術相關因素

手術繼發的炎癥及纖維化等病理變化也會加大MLD的難度。手術創傷及促炎細胞因子分泌增多,會帶來更大的淋巴管炎、傷口感染及出血風險,進一步加重對局部組織結構的破壞[29]。另外,手術創傷會破壞更多的淋巴通路,這將導致開展MLD時淋巴液回流難度加大。

3.1.4 淋巴引流手法

正確的MLD是預防和治療淋巴水腫的關鍵。MLD技術的主要目的是將淋巴液引導到完整的淋巴通路,要求操作人員對不同部位的淋巴清掃及特定的淋巴通路有深入的了解。由專業資質人員實施MLD,可使病人術后3～12個月發生淋巴水腫的風險更低[30]。劉穎等[18]的研究發現與病人或家屬進行的自我淋巴引流(self lymphatic drainage,SLD)相比,由淋巴水腫治療師進行MLD,患肢腫脹減小更明顯,這也進一步說明專業MLD的重要性。

3.1.5 淋巴引流力度和速度

力量過大或速度過快都可能會引起淋巴管的痙攣或組織損傷,加重淋巴水腫的發生與發展。研究表明,力度在25～40 mmHg是有效且安全的[31],但具體要根據病人的情況而定,最大以不引起皮膚變紅為宜[32]。另外,每個部位應按摩至少6～8次,且每次不低于10 s,對于淋巴結集聚處要適當延長按摩時間,如腋窩、腹股溝、腘窩等淋巴結區域[10]。

3.2 注意事項

國內學者推薦術后MLD聯合其他物理療法以取得更佳療效[13]。當不具備條件時SLD可作為MLD的替代療法,干預開始后的前6周由專業人員進行MLD,7～12周病人可遵醫囑進行SLD[33],這既可維持MLD的療效,也能減輕醫務人員及病人的負擔,提高資源利用率。但由于專業手法的重要性,病人在居家進行SLD時,醫護人員要積極指導和監督。MLD的具體手法及順序并非固定不變,可根據病人的術式、放療或瘢痕部位等情況進行個性化調整[34]。另外,MLD應在排除心功能異常、血栓、急性感染或腫瘤轉移等禁忌證后開展[35]。對于實施頭頸部MLD的病人,還應注意評估病人有無甲狀腺功能亢進、皮膚粘連、短暫性腦缺血發作、不明誘因疼痛及淋巴管癌破裂等,若存在上述情況,應暫停MLD。

4 小結

淋巴水腫在惡性腫瘤病人各部位發生的風險均較高,已成為當前臨床較為棘手的問題。淋巴水腫重在早期預防,MLD在不同部位淋巴水腫的預防中發揮了重要作用,把握MLD合適的時機、適當的力量與速度,掌握正確的淋巴引流手法是取得良好效果的關鍵。而我國淋巴水腫專科起步晚,相關研究仍較少,未來還需大力培養淋巴水腫方向的專業人才,開展高質量的隨機對照試驗來明確MLD在淋巴水腫預防中的具體作用及長遠效果,以期為制定不同部位淋巴水腫標準化的預防策略提供參考。