基于“氣-痰-瘀”軸探討老年癡呆中醫證治思路*

王曉靜，趙凰宏，關東升，，代 云，宋甜甜，金士杰，冀 梁

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002）

老年癡呆既指阿爾茨海默病、血管性癡呆、混合性癡呆等原發性癡呆，也包括路易體癡呆癥、額顳葉癡呆等繼發性性癡呆兩方面[1]。該病臨床上主要針對60歲以上的老年人群，以認知功能障礙及精神、行為異常等問題為主要表現，常呈進行性加重，故又有“腦退化證”“失智癥”“老年期癡呆”之說。隨著我國老齡化社會的推進，老年癡呆已成為繼心臟病、癌癥、腦卒中后危及人類生命的又一大“殺手”，位居死亡疾病第4位[2]。目前的治療手段不能完全阻止病情的發展,也無法根除治愈，治療難點在于其發病機制并未完全清晰，主要是以控制、減緩病情進展或改善癥狀為主。該病病程長，嚴重影響患者社交、家庭生活，一旦患病即需長期照料，給其家庭帶來沉重的經濟和心理負擔，降低家庭生活質量，且療效不佳、不良反應大，給中老年人的生活造成了嚴重負擔[3]。

中醫根據該病的臨床表現，有“白癡”“癡呆”“健忘”“郁病”之說。《左傳·成公十八年》[4]曰：“不慧，蓋世謂白癡。”陳士鐸[5]323亦曰：“呆病如癡”。《景岳全書·雜證謨》[6]載：“癡呆證……而或以郁結，或以不遂，或以思慮……其證則千奇萬怪”。中醫學認為氣機正常循環運行是維持人體生命活動的必要保證，氣機失調會導致“痰瘀濕滯”等病理產物在體內的瘀積，氣、痰、瘀相互影響、相互傳變，成為疾病發生之源。本文通過探討老年癡呆與“氣-痰-瘀”軸的關系，以期尋求中醫臨床證治思路和方法。

1 氣、痰、瘀與老年癡呆的發病密切相關

1.1 氣與老年癡呆《素問·舉痛論篇》[7]云：“百病生于氣也。”首先，氣是人體生命活動的物質基礎，髓海的滿盛受制于氣的充足，氣充則髓滿，腦竅得養，反應靈敏。老年人腎氣漸衰，腎精不足，髓海失養，腦竅失滋，久而呆滯遲鈍[8]。其次，心腎的“表里”作用，肝肺的“左右”調節，脾胃“中樞”的疏布和制約，三焦的通利與協調，奠定了“氣機異常致呆”相關理論的基礎。故氣機升降相宜，行之有道，則功能正常，“和合”無病，腦神清明；若氣機失衡，出現氣虛、氣滯、氣逆、氣郁等狀況。“實”則易使痰瘀濁邪叢生，濁毒蒙蔽腦竅，呆滯健忘；“虛”則亦能髓減腦消，腦神不充，失靈不聰。老年人臟腑虛損，五臟功能失調，氣機異常而致神亂，出現健忘、智力受損等癥狀。呂茹等[9]亦認為長期氣機不調可致全身氣機紊亂，日久腦髓失養、神明不用。《素問·脈要精微論篇》[7]謂：“言而微，終日乃復言者，此奪氣也”。氣機異常可出現神亂妄言的癥狀。

1.2 痰與老年癡呆 痰為病理產物，同時亦為致病因素。《醫述·卷十一》[10]云：“腦髓純者靈，雜者鈍。”腦為清輕之竅，痰為濁邪，既膠滯難解，又行無規章。若痰蒙腦神，則脾胃水谷清氣不得上達，腎髓肝血不得上呈，五臟六腑之精氣不得上注，腦不得所養而受其邪昏擾，日久則失清不慧。老年人臟腑功能減退，正氣虧虛，致氣血津液運化輸布失常，內生痰濁，上擾腦竅或痰蒙心包，元神受擾，神明失用，而致頭昏健忘[11]。《醫林繩墨·卷三》[12]51曰：“有問事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。”《辨證錄·呆病門》[13]言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”

1.3 瘀與老年癡呆 血為人體的營養物質，心主血脈而藏神，故血養神。肝藏血，而血舍魂，魂歸于神范疇中的一種。《三因極一病證方論·頭痛證治》[14]曰：“頭者……百神所集。”《本草綱目·木部》[15]載：“腦為元神之府”。血的充養對“腦神”的健全有著重要作用。瘀為血液流通不暢的病理狀態，與痰性質相似，源于機體而反作用于自身機制的正常運行。血行流利，腦髓得養，則腦神清明。老年人氣血虧虛，不榮清竅，元神失養，或氣血運行失常，氣機逆亂，瘀而不通，則失之所養，濁毒自生，亂神喜忘[16]。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》[17]謂：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”

2 老年癡呆“氣-痰-瘀”軸的形成及內部傳變機制探析

老年癡呆“氣-痰-瘀”軸指“氣、痰、瘀”三要素，在互生機制與傳變模式作用下影響腦髓充養、腦竅清明，誘發和推動老年癡呆的進一步發展。在該軸形成的復雜致病機制中，氣的運行異常是痰、瘀叢生的關鍵環節，亦是最根本的致病因素，故氣機異常亦為該軸的主線，貫穿老年癡呆始終。謝海洲在治療腦髓病的經驗中提到，氣血津液形成的“三位一體”生理病理關系中，氣居主動地位，導致痰瘀的血津之變常由“氣變”所致[18]。

2.1 病軸形成的關鍵因素

2.1.1 氣異常生痰 陳修園[19]25言：“痰之成，氣也，貯于肺。痰之動，濕也，主于脾。痰之本，水也，原于腎。”痰乃津液于體內存在的特殊病理狀態，痰的產生離不開肺、脾、腎、三焦等相關臟腑的作用。津液的運行代謝，依賴于氣的推動和氣化作用，若正氣虧虛，氣化乏力，或氣機壅滯逆亂，或氣化失衡，均可使津液流通不暢而化生痰飲。一般情況下，津液氣機正常循行而輸布全身，周而復始，供給肢體、官竅、臟腑所需。《證治要訣·卷之六》[20]言：“氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣。”然臟腑功能失調，氣機循環紊亂，或“腎主水液”失職、“三焦水道失瀆”，益生痰飲；或脾胃輸布、制約功能異常，運化受阻，化生痰濁，黏膩困脾，而成“生痰之源”；或“左升右降”異常，肺作“貯痰之器”。《雜病廣要·內因類》[21]223曰：“大抵氣滯則痰壅，氣行則痰行”。

2.1.2 氣異常致瘀 《血證論·吐血》[22]載：“氣為血之帥，血隨之而運行……氣結則血凝”。血液的正常運行，有賴于氣的正常推動，若氣虛無力行血或氣機郁滯，則血行緩慢，停留而瘀，故瘀血的形成源于機體的氣機不暢。王清任[23]13有言：“血管無氣，必停留而瘀”。心主血脈，肝藏血、脾統血，血能在經脈中滑利運行，離不開此三臟的調節作用，而三者又分別以“表里、左右、中樞”角色，調節氣機運行。氣和血均是人體構成生命的基本物質。“氣、血”循環機制正常，生命有源、神機有調，故機體血液得氣機調節之力，則更迭有序。

2.1.3 痰瘀互患影響氣 明代孫一奎[24]認為津液是血行于脈外的正常狀態，而痰為血濁氣滯的病理產物。鄧鐵濤提出“痰瘀相關論”，也明確提到了“痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發展”[25]。故痰瘀往往相互為病，兩者可共為實邪，或停留局部官竅，或阻滯脈管經絡，或瘀滯臟腑，終致氣機的運行障礙。由于氣乃推動血、津液正常運行之動力保證，氣虛、氣滯、氣逆等異常氣機形式，均可導致痰瘀形成，同樣，痰瘀為患亦能反過來影響氣之運行。因此，“氣-痰-瘀”的病理之軸一旦形成，就易周而復始，正如《素問·舉痛論篇》[7]所言：“百病生于氣也”，故調節該軸的發生與發展上處于主導地位。

2.2 老年癡呆發生的直接因素

2.2.1 痰致呆 痰證多見于老年人，癡呆臨床也多以痰證為主[26]。李桂梅等[27]研究表明，“痰阻腦絡玄府,神機運轉不利”是老年癡呆的共性病機。林秀華等[28]認為，痰濕質已成為輕度認知功能障礙（MCI）患者的主要體質之一，而MCI已成為導致老年癡呆的危險因素。

2.2.2 瘀致呆 《靈樞·營衛生會》[7]有言：“老者氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，易于瘀滯”。孫西慶[29]認為瘀血對老年性癡呆的發病起重要作用。

2.2.3 痰瘀互結致呆 痰瘀互結，百病滋生，上蒙清陽，腦神不安，健忘癡呆。謝海洲[18]認為老年癡呆的主要病機為痰瘀互結。劉茂才認為痰濁、瘀血在老年期癡呆發病中居于重要地位，明確提出了該病祛邪要以“痰瘀同治”為主[30]。

《素問·六微旨大論篇》[7]曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣是老年癡呆的重要致病因素。李國輝[31]認為血管性癡呆產生和發展離不開臟腑氣機的失調。氣能行津，氣能行血。氣虛及氣機的異常，使津血運行受阻，均會導致痰瘀的形成。腦為清靈之竅而“雜者頓”。痰瘀亦為濁邪，最易蒙蔽腦竅。故氣異常所致的痰、瘀為老年癡呆發生的直接因素，而該病的發生、發展亦以氣機異常為主線而貫穿始末。

3 老年癡呆的中醫證治思路

3.1 “五臟”為中心，“調氣”為主導 中醫自古主張整體思維，強調以五臟為中心視角，解決生命、疾病等相關問題。“心腎、肝肺、脾”在全身氣機調節中的“表里、左右、中樞”作用，構建了“機體氣機循環機制”的基本框架，因此，應從“五臟氣機循環”入手，氣機異常致呆，實則采用宣肺疏肝法，虛則采用調補心腎法、健脾益氣法，及時阻斷“氣-痰-瘀”軸的發展。

3.1.1 調節肺與肝的“道路”氣機——宣肺疏肝法 葉天士[32]言：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展，人身精氣得以輸布流行。”肝、肺氣和，則藏血調而通氣利，魂魄安而神明清，腦竅明慧；肝肺失調，氣行以亂，血循失常，痰濁為患。候亞文等[33]認為肝肺氣機異常致使痰瘀互結，是導致癡呆重要病理因素。《素問·調經論篇》[7]亦曰：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”因此，臨床施治當以宣肺疏肝為主，即肝火得肺金克制而中和不亢，肺氣得肝之疏泄而宣降有序，升降相因，氣機條暢有道，津液、營血運行有路，痰瘀生成無源，可使腦得氣順而敏健，亦得神清而聰明。

3.1.2 平衡心與腎的“表里”氣機——調補心腎法 《類證治裁·健忘》[34]239言：“心之神明，下通于腎，腎水精華，上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清，自鮮遺忘之失。”心腎“表里”兩氣調和有度，則兩臟相交而神養精充；若心腎之氣異常或不及，則精少神衰，日漸呆滯；若太過，則君相不得安位，神明錯亂而失眠健忘。正如陳士鐸[13]所言：“夫心腎交則智慧生，心腎離則智慧失。”趙振等[35]認為心腎兩臟失調是導致癡呆發生的根本，心腎虧虛，氣機瘀滯；臟腑功能失常，亦為導致的痰濁瘀血致呆的重要原因。故臨床辨證應從平衡心腎氣機入手，以調補心腎法，即氣機疏泄通暢，心腎交通安和，腦髓得腎精、心血滋養，則髓海不空、神機敏捷。

3.1.3 健運脾之“中樞”氣機——健脾益氣法 王清任[23]謂：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓”。脾胃為后天之本，中焦氣機升降之軸，水谷津液得脾氣方能達肢體、官竅、腦髓，故脾氣健運，腦髓得養而慧；若脾之功能異常，則阻滯氣機中軸運轉，致使痰濕瘀血為患，遂氣流竄，停留腦竅，則蒙蔽清神，神機失用，久則影響全身氣機，加重病情。《四圣心源·勞傷解》[36]44言：“中氣衰則升降窒”。孫西慶[29]認為脾虛清氣不升，血滯于下，上實下虛發而喜忘。所以，臨床當以健脾益氣為法，使脾氣健，中樞利，脾氣和，氣血調，脾氣清，神志聰。

3.2 祛瘀化痰法以暢氣機 氣機紊亂導致臟腑功能失調雖是“腦髓精血不榮、清氣不達”的重要原因，但“痰瘀互結，留滯腦竅”亦為“神機失清，元神失養”的直接因素。“百病生于氣也”奠定了“氣機異常致呆”理論基礎，但在“氣-痰-瘀”軸的演變機制中，“痰、瘀”亦以重要角色影響人體之氣循環。兩者為氣機異常下的病理產物，卻又能以反作用加重病情，或郁滯氣機，或隨氣行，故在臨床治療理應重視活血化痰法，及時阻斷“氣-痰-瘀”軸的進一步發展，終致濁穢之邪乏源而“元神得清，記憶漸復”。

“祛瘀化痰法”的提出，旨在活瘀滯之血，化濁穢之痰，通利氣機經脈，從而使痰瘀消祛而氣機暢達，精血上致腦竅無阻，神機得用而不失清明，髓養神安，呆病可治。李義松等[37]認為老年癡呆的病因病機盡管復雜多變，但痰瘀兩邪對疾病的發生發展有著重要作用。宋穎民等[38]認為，“痰瘀互結、經絡不通”可使元神不得精氣所榮，此為癡呆發生的重要原因，治療則主張“化痰祛瘀并重”，以致痰源、瘀血乏竭而血脈通利，終使元神、腦髓得養。劉桂琴等[39]認為“痰瘀去”即可使腦竅通，又可使腦髓得養，故從痰瘀論治老年癡呆頗具良效。

從調節五臟氣機入手，兼顧痰瘀兩邪證治，是抑制“氣-痰-瘀”軸循環發展的必要手段。需要注意的是，由于疾病性質的多變，應在“調氣化痰祛瘀”的基礎上，“多診合參、辨證施治、偏重得當”。人體氣機循環機制雖是五臟的共同作用結果，然肝以“主疏泄、主藏血”的作用，成為調節氣機的司令官。《靈樞·本神第八》[7]載：“肝藏血，血舍魂”。《辨證錄·卷之四》[14]認為呆病之初，“起于肝氣之郁”，故臨床在調和五臟氣機時，應尤其注重疏肝之法，加用疏肝理氣之藥。

4 結語

氣、痰、瘀互生機制與傳變形成的“氣-痰-瘀”軸，對老年癡呆的發病、進展有著決定性的影響，是老年癡呆病機的重要組成部分。在該病理機制中，氣機循環的紊亂占居關鍵地位，貫穿了老年呆病的始終。痰瘀兩邪亦為直接致病因素，氣、痰、瘀相互影響、相互作用，共同推動老年癡呆的發展。因此，臨床應以“五臟”為中心，以“調氣”為主導，活用宣肺疏肝法、調補心腎法、健脾益氣法，同時兼顧“祛瘀化痰法”，及時阻滯或延緩老年癡呆中“氣-痰-瘀”軸的進一步發展和傳變，以達“氣亂之根本得消，痰瘀之標實得去”的狀態，使神機得用，記憶漸復。