兒童周期性發熱中醫臨證思辨*

陳 瑤，劉建忠，李 卉

（1.湖北省中醫院/湖北中醫藥大學附屬醫院/湖北省中醫藥研究院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000）

發熱作為兒童最常見的臨床癥狀之一，可見于多種疾病。中醫學多根據感邪性質的不同，分為外感和內傷兩類：其中惡寒發熱、但熱不寒、寒熱往來等，病程較短者，多屬外感；低熱、潮熱，時發時止，病程較長者，多屬內傷。周期性發熱，有類于古代所述“瘧”“厥熱勝復”“寒熱注候”等。在為數不多的有關周期性發熱的論述中，如《諸病源候論·注病諸候》云：“凡注之言住也，謂邪氣居住人身內，故名為注……故發寒熱，去來連年，有時暫瘥而復發，故謂之寒熱注。”[1-2]其描述了“寒熱注候”的發熱，具有去來連年、周期發作的特點。本文以基本病機為引，查各家醫案記載，結合筆者臨證體會，芻議兒童周期性發熱的中醫辨治。

1 基本病機概述

基本病機是指機體對于致病因素的作用所產生的最基本的病理反應，是各種疾病病理變化中的一般規律。筆者將從陰陽失調、伏邪病機、瘀血病機論述。

1.1 陰陽失調 以陰陽失調為發熱基本病機，早在《黃帝內經》中已有論述，如：《素問·陰陽應象大論篇》云“陽勝則熱”，《素問·調經論篇》云“陰虛則內熱”等。對發熱周期性發作較為詳細的論述有《諸病源候論·注病諸候·寒熱注候》：“注者住也，言其病連滯停住，死又注易傍人也。陰陽俱虛，腑臟不和，為風邪搏于血氣。血者陰也，氣者陽也，邪搏于陰則寒，搏于陽則熱，致使陰陽不調，互相乘加，故發寒熱，去來連年，有時暫瘥而復發，故謂之寒熱注。”寒熱注候主要表現為發熱周期發作，其基本病機為陰陽失調。后世中醫時間醫學研究有提到，周期性發熱、定時發作等現象，被認為是體內病變使氣血陰陽盛衰消長規律與自然界的時間節律不相適應的緣故[3-4]。筆者臨證中亦謹守病機，以陰陽失調作為周期性發熱的基本病機。

1.2 伏邪病機 清代醫家周學海提出“伏邪皆在膜原”說，他認為人感受四時不正之氣，變為伏邪潛伏于體內，附著于膜原部位。程杏軒《醫述》云：“若伏邪未盡，必復發熱，其熱有輕有重，因所感之淺深，元氣之盛衰也。”[5-6]張琪認為，伏邪為病，人多忽視。周期性發熱即正邪相爭的表現，伏邪郁于少陽，欲達不能達，正氣欲驅邪外出而不能出[7-8]。楊培坤曾于臨證中提出，伏邪為病，并不罕見，但人多忽視之，以致輕病轉重，纏綿難愈，皆因病本不明之故也[9]。

1.3 瘀血病機 顏德馨曾提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”[10]之論點，瘀血證的發熱，可有全身發熱和局部發熱兩類。全身發熱可表現為持續高熱不退，或低熱綿綿，或往來寒熱，或午后潮熱，或周期性發熱等[11]。

2 證治思辨

古代醫家對于發熱的論述諸多，早在《黃帝內經》就有“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，“人之傷于寒也，則為病熱”等認識。張仲景《傷寒論》中對發熱的描述有許多，如“微熱、無大熱、壯熱、潮熱、往來寒熱”等，也記載許多治療發熱的經方，諸如麻黃湯、桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯等。發熱作為溫病的主癥，時至明清（溫病學發展的鼎盛時期），出現辨治發熱一眾名方，如銀翹散、清營湯、青蒿鱉甲湯、三仁湯、安宮牛黃丸、清瘟敗毒飲等。縱觀古今，中醫對發熱已形成全面的辨證論治體系，周期性發熱亦可參之，但與常見發熱之證有別。筆者將從營衛不和證、邪犯少陽證、邪伏膜原證、陰虛伏熱證、瘀血發熱證5證述之。

2.1 營衛不和證 周期性發熱之營衛不和證，癥見發熱周期性反復，發熱惡風，汗出熱不解，或有反復鼻塞流涕，神倦乏力等癥，舌淡紅，苔薄白，脈浮弱。為表證未除、表陽氣虛、陰亦不足，致陽不能為陰之使，陰不能為陽之守，加之表證未除，祛邪未盡，正邪交爭，發熱之癥周而復始，法當扶陽解表，與桂枝加附子湯證契合。《傷寒論》第20條，桂枝加附子湯證，原文中雖未提及其可治療周期性發熱，但緊扣其病機，臨證遇陽虛之體、營衛不和之證，可予此方驗之。

湯承祖[12]曾治一左下肢靜脈曲張術后周期性發熱患者，每月發熱1次，癥狀基本相同，不治療能自行緩解，發熱時最高體溫達39 ℃左右。診其為陰陽失調，營衛不和，投桂枝加附子湯以燮理陰陽，調和營衛，藥合病除。

2.2 邪犯少陽證 周期性發熱之邪犯少陽證，癥見寒熱往來，周期反復，口苦脅痛，心煩喜嘔，咽干目眩，舌淡紅，脈弦。邪在表里之間，正邪交爭，發熱交替出現，休作有時。小柴胡湯作為少陽證主方，雖未言明其可治療周期性發熱，但有提及“往來寒熱”。《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……小柴胡湯主之。”且小柴胡湯方的使用，在原文中有提出，《傷寒論》第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”歷代醫家以小柴胡湯治療周期性發熱之驗案不勝枚舉，吾輩亦可觀其脈癥，隨證治之。

王付[13]曾有一案，9歲女孩，周期性發熱3年，發熱持續時間4 d，經治療或不經治療，高熱4 d即自行消退。屢查血常規及進行細菌培養等，未發現明顯異常，多次經中西醫治療，還服用免疫調節劑等，未能取得治療效果，仍然周期性高熱發作。就診時，神疲乏力，言語不多，咽干，兩目血絡偏赤，舌質紅，苔薄略黃，脈略弦細。診為少陽膽熱氣郁證，以小柴胡湯加味，隨診月余，周期性發熱停止。本案以小柴胡湯清膽熱，調氣機，補益正氣，加鱉甲以滋陰清熱，牡丹皮、生地黃以清熱涼血，知母清熱養陰。方藥相互為用，以奏其效[13]。

沈元良[14]曾述一周期性發熱病例，云：“有類厥熱勝復，又類于瘧，乃因‘足少陽膽與手少陽三焦合為一經……若受濕遏熱郁則三焦氣機不暢，膽中樞火乃熾’，故宜蒿芩清膽湯清瀉膽火。”

安秀平曾治一周期性發熱患者，每隔1個月高熱1次，1 d后自行緩解，西醫檢查無任何陽性表現，中醫亦無證可辨，諸藥乏效。后思其類似少陽證的往來寒熱，遂用小柴胡湯治療而收全功[15]。

2.3 邪伏膜原證 周期性發熱之邪伏膜原證，癥見寒熱或憎寒壯熱，周期反復，午后熱甚，胸脅滿痛，腹脹嘔吐，便滯不暢，苔白厚膩，舌紅等。有類于上述邪犯少陽證，但又有別，以方測證，邪犯少陽證以六經辨之，又可言其為傷寒少陽證，初為外感而設；邪伏膜原證，為吳又可首次提出，其指出膜原——“內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里分界，是為半表半里”[16]。濕熱穢濁之疫邪盤踞于此，發表、攻里均非所宜，故創制達原飲，以開達膜原之邪。筆者臨證中，若熱重于濕，合蒿芩清膽湯；若濕重于熱，合三仁湯，或予柴胡達原飲。

劉渡舟曾治一周期性發熱患者，半月發作1次，不治療可自然熱退，發熱原因不明。兩脅痛，腹痛，舌紅，苔白厚膩如積粉。證屬肝膽濕熱，用小柴胡湯合達原飲。發熱、苔厚膩如積粉，為達原飲證；兩脅痛而發熱，為小柴胡湯證[17]。

2.4 陰虛伏熱證 周期性發熱之陰虛伏熱證，癥見身熱畏寒，周期反復，兩顴潮紅，五心煩熱，神疲蜷臥，口不渴或喜熱飲，小便短黃，唇舌淡白，苔白滑，脈沉細無力。因素體陰虛，陰虛不能斂陽，虛陽外越，又有所感伏邪，邪從熱化，耗氣傷陰，正虛不能抗邪，正邪相持，而使周期性發熱日久不愈。法當滋陰退熱，清除余邪。與秦艽鱉甲散之證治相合，其主治素體陰虛，感受外邪，變生內熱所致的陰虛伏熱證，以里證（陰虛）重于表證為主要特征[18]。若伏邪才傳入里，亦可予清營湯，以清營透熱轉氣。若津傷甚者，可合青蒿鱉甲散以增滋陰退熱之功。

唐士城曾治一原因不明周期性發熱病例，言其病因病機，飲食起居不節，勞倦內傷，外邪乘虛而入，深入營分，內外相搏，是以營分伏熱，則時常發熱，予犀角地黃湯加減治之而愈，隨訪未再復發[19]。

周耀庭曾治一患者，周期性發熱6年，與季節無關。每隔20～50 d發熱1次，每次持續時間為7～10 d。平素不易感冒，性急，多夢，咽干，汗少。診為腎陰虛，相火旺，內熱生。予青蒿鱉甲湯合秦艽鱉甲散加減。雖諸般癥狀復雜，但以中醫病機分析，實屬同一病機，為陰虛生內熱，突出“同一病機，多種表現”的特點，誠如《黃帝內經》所云：“謹守病機”[20]。

2.5 瘀血發熱證 周期性發熱之瘀血發熱證，癥見低熱反復，周期而作，局部刺痛，咽燥而漱水不欲咽，肌膚甲錯，面色晦暗，舌紫暗，或有瘀點，脈澀。因久病致瘀，積瘀化熱，瘀熱內盛，營衛失調，因而發熱。“瘀血發熱”一證最早由清代唐容川在《血證論》中提出。熱源于瘀血，故逐瘀即可清熱，瘀盡則熱退。法當逐瘀清熱。方以血府逐瘀湯加減之，須結合舌脈，可加清散涼血或溫散活血之味。

除上述，蒲輔周曾結合三因制宜之法，治一周期性發熱患者，按季節靈活處方用藥，暑天選用四妙丸加茵陳、青蒿、木瓜、荷葉等清熱利濕，入秋后用五積散合四妙丸加味，祛寒除濕，以提高療效。為配合季節，還需注意用藥的劑型[21]。

臨證之時，還需隨證加減，發熱作為本病的主證之一，前文已述，此處不再贅述。若外邪犯于肺衛，肺衛失宣，可見鼻塞、流涕、咳嗽之證，加白芷、辛夷、鵝不食草等。濕熱或痰濁等邪，阻礙脾胃氣機升降，脾氣升清、胃氣降濁的功能受影響，中焦氣機樞紐不得斡旋，則生腹脹，可加厚樸、陳皮、藿香等；或因陰傷，或因陽虛，使糟粕傳導失司，則生便秘，陰傷可加玄參、白芍、火麻仁等，陽虛可加肉蓯蓉、肉桂、郁李仁等；濕熱穢濁之氣阻于中焦，胃腑腐熟不足，受納失司，臭穢之氣上乘于口，則有口臭，內熱久煎，耗傷陰液，可見舌苔花剝，可加天冬、石斛等；濕熱穢濁之邪上承舌面，舌苔厚膩，可加蒼術、砂仁等。

3 結語

對于周期性發熱的中醫診治，仍可宗張仲景之言，謹慎病機，隨證治之。守陰陽失調之基本病機，結合伏邪、瘀血之治，對疑難雜病論治可據張仲景臟腑辨證之法，發熱性疾病亦可參見溫病論治。臨證之時，亦需慮及小兒易虛易實之特點，實證不可汗下太過，當中病即止；虛證，內傷氣血虛損，亦不可峻補，以調補為宜。藥力尤需脾胃受納轉輸，處方之時當固護脾胃，強后天之本，或言先證治之。謹以本文，以饗同道，不當之處，敬請斧正。