復雜性尿道下裂治療初探

[摘要]目的:探討多次手術失敗后尿道下裂的治療方法。方法:自2000年起應用植皮法再造尿道25例，取陰囊或腹股溝中厚皮片縫合固定于陰莖腹側白膜，卷管再造尿道，并行龜頭成形術。用帶側孔單腔硅膠導尿管支撐3～6個月。半年后行尿道吻接術。結果:1例患者手術后出現(xiàn)尿道口狹窄，行尿道外口切開術。2例發(fā)生尿瘺， 其余無并發(fā)癥發(fā)生，陰莖形態(tài)佳，尿道口為矢狀裂隙。結論:會陰皮膚適合再造尿道，結合帶側孔單腔硅膠導尿管支撐是治療復雜尿道下裂的較好方法，有推廣價值。

[關鍵詞]尿道下裂；尿道；治療

[中圖分類號]R695[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）10-1360-03

A modified method to treat complex hypospadias

LI Peng-cheng，LI Qiang，ZHAO Mu-xin，CHEN Bin，DUAN Chen-wang，CHEN Wen，TANG Yong，ZHOU Chuan-de，

LI Yang-qun，LI Sen-kai

（Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy Sciences，Beijing 100041，China）

Abstract： ObjectiveTo explore a modified method to repair complex hypospadias with skin graft.MethodsTotal 25 patients with complex hypospadias were included in the study. The scar on the venture of penis was removed， and a free scrotal or groin skin graft was sutured and fixed to corpora cavernosa. Then neourethra was tubularized and supported with a silicone tube， followed by glanuloplasty. The reconstructed urethra was anastomosed half a year later.Results After operation， most patients had good penis contour and was slit-shaped terminal meatus. Yet 1 patient showed urethral stricture of meatus， which was corrected by meatotomy， and 2 patients developed urethral fistula. No other complication was observed. ConclusionThe method is of value to the treatment of complex hypospadias.

Kay words: hypospadias; urethra; treatment

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的先天性畸形之一，目前許多國家的尿道下裂發(fā)病率均有增加趨勢，重度的尿道下裂尤為明顯[1-2]。病變位于會陰區(qū)，排便、泌尿生殖道分泌物和局部血運影響以及術后包扎不便均可造成尿道下裂修復手術的困難，雖然已經報道有數(shù)百種方法可以治療尿道下裂，但尿道下裂治療失敗率仍在10％以上，這些治療失敗的患者，再次治療手術難度較大，屬復雜性尿道下裂，再次手術失敗率更高，曾被稱之為尿道下裂殘廢(hypospadias cripples)[3]。復雜性尿道下裂治療困難主要是因為材料不足，自體組織游離移植可以解決材料不足問題，但是術后組織攣縮，可能導致尿道狹窄。自2003年9月以來，我們采用陰囊皮膚或腹股溝皮膚移植的手段再造尿道，并使用單腔硅膠導尿管支撐3個月到半年，取得了良好的效果。

1臨床資料

自2003年9月以來，我院尿道下裂中心共使用游離植皮法治療復雜性尿道下裂25例，年齡2～35歲，平均16.2歲，再造尿道長度2～12cm。陰莖陰囊型11例，陰囊型6例，陰莖型5例，會陰型3例，均為以往手術失敗者，所有手術均采用腹股溝或陰囊中厚皮片預植遠端尿道，術后用帶側孔單腔硅膠導尿管支撐半年。半年后行尿道吻接術。

2手術方法

復雜性尿道下裂的本質在于再造尿道材料及其覆蓋組織的缺乏，這種患者主要是見于一次或者多次尿道成形術失敗以后，局部的組織材料已經告罄，而且尚殘留許多手術后瘢痕。手術步驟如下：

2.1 陰莖矯治：操作同其他經典術式。將移位的陰莖頭和尿道口組織復位，血運不佳的瘢痕組織要切除，在陰莖腹側形成血運良好的受床；并將龜頭腹側縱形切開，龜頭成形。

對于少數(shù)陰莖已矯直且陰莖腹側無瘢痕者，可以在尿道外口與冠狀溝腹側之間分離出皮下隧道備用。

2.2 腹股溝或陰囊中厚皮片的采取：碘伏消毒，根據(jù)缺損尿道的長度，切取中厚皮片，供區(qū)直接縫合。

2.3 尿道的預制：兩種方式:Ⅰ式將中厚皮片貼于已松解的陰莖腹側白膜淺面，表皮面朝外，以6-0可吸收線間斷縫合將其寬度的一半固定在白膜淺面，然后置入帶側孔單腔硅膠導尿管，并將皮片卷管。用局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面；Ⅱ式陰莖已矯直且陰莖腹側無瘢痕者，可將中厚皮片表皮面向內環(huán)繞帶側孔單腔硅膠導尿管卷管。置于分離好的皮下隧道。兩端用絲線間斷縫合。術畢用美皮貼和高彈力網狀繃帶固定。

2.4 帶側孔單腔硅膠導尿管的制備：根據(jù)要修復尿道的長度及內徑，將合適的單腔硅膠導尿管剪取需要的長度，一般比缺損尿道長1cm。并將剪取的單腔硅膠導尿管的側壁每隔1cm 剪一個直徑2mm的側孔。

2.5 尿道的吻接：半年后行尿道吻接術，相當于尿瘺修補術。

3結果

3.1 所有病例二期手術后均獲較滿意效果，陰莖形態(tài)佳，尿道口為矢狀裂隙，接近正常人。隨訪半年至3年， 2例患者出現(xiàn)尿瘺， 1例患者手術后出現(xiàn)尿道口狹窄，行尿道外口切開術，術后排尿通暢。其余患者陰莖外形好，無尿瘺及尿道狹窄發(fā)生。會陰型3例患者在二期手術后半年到一年隨訪出現(xiàn)不同程度的陰莖下彎。

3.2 典型病例：某男，4歲，會陰型尿道下裂，先后4次在外院手術。入院時尿道外口位于陰莖陰囊交界處，陰莖腹側有瘢痕組織（圖1）。用陰囊皮片預制尿道，帶側孔單腔硅膠導尿管3個月（圖2，3）。半年后行尿道吻接術，局部皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面（圖4）。術后排尿暢（圖5），陰莖外形佳。

4討論

4.1 復雜性尿道下裂治療方法的選擇：治療方法的選擇往往決定著治療的成敗。一次失敗的治療不但增加了患者的痛苦和負擔，而且也將增加下次治療的難度。

尿道下裂的再造尿道材料的補充，如果可以使用局部血運良好的皮瓣當然最好，但實際手術中往往存在材料缺乏的問題，及時充足地補充再造尿道的組織不失為明智的抉擇。我們應用會陰皮膚預植尿道是基于如下的認識：①陰莖、陰囊來源的皮膚有較高的雄激素受體[4-5]，與正常尿道相似；需要組織較多時，也可以在腹股溝區(qū)股內側根部采取中厚皮膚；②供皮區(qū)與術區(qū)較近，避免兩個術區(qū)；③供區(qū)創(chuàng)傷不大，取材方便簡單，瘢痕隱蔽；④中厚皮片毛囊已被切除，成活率高，且術后無毛發(fā)生長；⑤術后并發(fā)癥可以減少到最低限度，如尿道狹窄，憩室，再造黏膜的脫垂等。而口腔粘膜和膀胱粘膜分別存在取材有限，供區(qū)損傷大等問題。

分期手術的認識:分期手術以減少吻合口瘺的發(fā)生機率[6]；對低齡的患者可以在第一期術后使用絨毛膜促性腺激素，促進陰莖的發(fā)育；青春期以后患者，泌尿生殖腺分泌物多，容易感染，尿瘺發(fā)生率更高，故宜分期手術。分期手術可以更好的兼顧陰莖的外形。

4.2 帶側孔單腔硅膠導尿管的使用：根據(jù)要修復尿道的長度及內徑，將合適的單腔硅膠導尿管剪取需要的長度，一般比缺損尿道長1cm。并將剪取的單腔硅膠導尿管的側壁每隔1cm 剪一個直徑2mm的小孔。將剪好的帶側孔單腔硅膠導尿管用于支撐再造的尿道。同時可通過該支架管插一根直徑較小的硅膠導尿管或小兒頭皮輸液針管至膀胱，引流尿液，保證了尿液引流的通暢。在去除硅膠導尿管或小兒頭皮輸液針管后尿液通過支撐管的側孔對再造的尿道有沖洗作用，降低尿道感染率。另外成形的尿道要較正常尿道寬大，以留出組織收縮的余地。手術后使用帶側孔單腔硅膠導尿管支撐3月到半年。可以對抗后期收縮。二期手術后一般3～5天去除導尿管，注意使排尿通暢。在這樣的綜合措施下，取得了良好的效果。隨訪患者半年到3年，部分患者行尿流率檢測，顯示無尿道狹窄，效果滿意。

4.3 并發(fā)癥的預防：手術成功的關鍵：良好的血運，避免感染，注意低張力縫合，保持排尿通暢。再造尿道成功的關鍵是組織血運和移植組織的可靠固定，當血運出現(xiàn)障礙時，則感染、壞死、尿瘺和狹窄等并發(fā)癥幾乎不可避免。因此，強調采用無創(chuàng)手術技術，選擇再造方法時要首先考慮局部的血運情況，移植的游離組織需要血運良好的受床，最好多處縫合進行可靠的固定，使游離移植的皮膚與白膜充分接觸，同時使用帶側孔單腔硅膠導尿管置入加壓固定，以免皮片浮動影響其成活。在吻接尿道時，我們避免吻接口與皮膚切口在一個層面上，還應用局部的筋膜瓣覆蓋加固吻接口，增加防透水性和保證血供。縫合可靠而且張力適度，避免術后因陰莖勃起致使傷口裂開。術后常規(guī)采用高彈力網狀繃帶彈性包扎。術后第一次排便時使用潤腸劑。復雜性尿道下裂的手術后并發(fā)癥較多，本組患者有2例因為縫合時張力過大，吻合口裂開，出現(xiàn)尿瘺。會陰型尿道下裂在陰莖矯直預制尿道后，患者對陰莖勃起角度滿意。但是二期尿道吻接手術后遠期患者存在不同程度的陰莖下彎。可能與周圍材料缺乏有關，有待進一步觀察研究。

目前材料不足的問題仍然困擾著我們，而且各種尿道替代物均不能重建尿道海綿體，導致尿道排尿不盡、射精時尿道內精液存留等缺點，降低了病人對環(huán)境的適應能力。組織工程技術的發(fā)展為我們描繪了美好的前景[7]。有待于更深入的研究。

[參考文獻]

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[6]汪 灝，李森愷，等.口腔黏膜預植分期再造尿道修復復雜型尿道下裂[J].中華整形外科雜志，2005，21（5）:360-363.

[7]王永前，李森愷，等.凍干無細胞膀胱黏膜下基質修復兔尿道缺損[J]. 中華整形外科雜志，2005，21(1): 62-65.

[收稿日期]2007-06-20[修回日期]2007-09-12

編輯/張惠娟