老年糖尿病患者要警惕低血糖腦病發生

柴慶通,那開憲（.北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心,北京 0005;.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 0000）

最新流調顯示，我國老年糖尿病患病率為30.2%，患病人數達3550萬，約占全球老年糖尿病患者的1/4，位居全球首位。大量循證醫學研究證明，糖尿病患者持續高血糖狀態是引起糖尿病血管病變的主要原因。嚴格控制血糖可顯著降低糖尿病患者發生并發癥的風險，對早期糖尿病腎病、視網膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預措施，可以顯著降低其并發癥的發生和進展風險，降低致殘率和病死率。故在臨床實踐過程中，人們對糖尿病高血糖的控制十分重視，但對于低血糖的嚴重危害卻沒有給予足夠重視。其實，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時病情發展甚至更加快速和兇險，其中低血糖腦病在老年糖尿病患者中表現尤為突出。

病例

某患者，男性，74歲，因陣發性右側肢體乏力2天，癥狀加重2小時而去某醫院急診科診治。患者于2天前晨起右側肢體無力，右手持物不穩及行走困難，約2小時后自行緩解，隨后患者到附近社區醫院就診，考慮為腦供血不足。醫生給予阿司匹林、血塞通等活血化瘀藥物治療，但服藥后效果不明顯，并有持續加重表現。家人隨即呼叫120到某醫院急診科診治，但查頭顱CT后未見異常。患者患Ⅱ型糖尿病20余年，服用二甲雙胍及注射餐時胰島素（諾和靈R）治療，較少進行血糖監測。急診科查體：血壓130/70mmHg，心肺無異常，伸舌偏右，頸無抵抗，兩側鼻唇溝變淺對稱，右側肢體肌力3級，肌張力略減低，深淺感覺正常，兩側巴賓斯基征等病理反射未引出，無腦膜刺激征。經神經內科醫生會診考慮為急性缺血性腦血管病，立即給予尿激酶靜脈溶栓及依達拉奉靜點治療，2小時后右側肢體無力恢復正常。患者因需進一步診治收入病房。入院后降糖藥物使用劑量無改變，每日仍皮下注射胰島素及口服二甲雙胍治療。入院后次日晨起又出現右側肢體無力伴一過性意識不清，查血糖為1.17mmol/L，考慮為低血糖腦病。立即給予50%葡萄糖60ml靜脈注射及10%葡萄糖靜脈滴定，15分鐘后患者意識恢復，右側肢體無力隨之恢復，繼續靜點葡萄糖24小時，查血糖9.8mmol/L，停止葡萄糖靜點。隨后將患者轉至內分泌科治療，調整胰島素用量及飲食，血糖控制滿意，且再沒有發生陣發性右側肢體無力癥狀。住院期間曾做腦MRI、MRA及相關檢查排除腦血管病，出院診斷為Ⅱ型糖尿病、低血糖腦病。

教訓

①老年糖尿病患者發生低血糖時往往癥狀不典型，表現形式多樣，臨床醫生應高度警惕。②對缺血性腦卒中患者早期溶栓治療，有助于患者早期康復，但是基礎的生化檢查一定要做，尤其是有糖尿病的患者，需排除低血糖腦病。③低血糖腦病臨床上與缺血性腦卒中十分相似，臨床醫生不能被相關癥狀所誤導，檢測血糖十分重要。

什么是低血糖腦病

低血糖腦病是由多種原因引起血糖低于2.8mmol/L，導致一系列交感神經興奮和中樞神經系統功能紊亂的癥候群，表現為一系列神經精神癥狀，包括精神癥狀、抽搐發作、局灶性神經功能缺損、偏癱及意識障礙等。該疾病極易與急性腦血管病混淆而造成誤診。迅速糾正過低的血糖可緩解癥狀，如果低血糖持續不能糾正，將造成腦功能和結構發生不可逆的損傷。

低血糖腦病的發病機制

低血糖腦病的發病機制與以下因素有關：①葡萄糖是維持大腦正常功能的主要能源，由于腦組織中無氧和葡萄糖的儲備，腦能量代謝的維持依靠循環中血糖的供給，大腦對葡萄糖的依賴性極強，致使大腦對低血糖非常敏感。每克腦組織儲存的葡萄糖非常有限，僅夠維持5-10分鐘腦細胞供能，一旦發生低血糖可迅速出現腦神經細胞代謝障礙，自主神經功能失調，繼而發生腦血管痙攣，導致彌漫性腦功能障礙。患者臨床表現為自主神經系統癥狀，如出汗、心悸、無力、震顫、煩躁等。若低血糖持續超過6小時，腦細胞會受到嚴重的不可逆傷害，出現腦水腫，中樞神經損害，遺留不同程度的神經功能損傷，可導致癡呆，甚至死亡。②低血糖可以引起大腦神經細胞代謝障礙，易產生功能紊亂。③低血糖可以引起反射性交感神經興奮，致腦血管痙攣，易發生大腦血流灌注不足。④老年人具有不同程度的腦血管動脈硬化，低血糖可以導致不同程度腦灌注不良，而且灌注不均衡，臨床研究表明，多數患者為左側大腦的低灌注，說明大腦左側半球更易受到低血糖的影響。

為什么老年人易發生低血糖腦病

低血糖可發生于任何年齡，但老年人多見，多為糖尿病患者。老年糖尿病患者發生低血糖反應時，往往更易出現急性腦血管病樣癥狀（又被稱為“卒中樣低血糖反應”）。老年低血糖腦病發病率較高的原因：①老年人對降糖藥耐受性差，且往往患有多種慢性疾病。在發熱、腹瀉、進食不足等情況下，如未及時調整降糖藥劑量，更易引起低血糖及低血糖腦病。②老年人血糖調節能力減弱，反調節激素功能較差，在血糖降低時不能及時分泌腎上腺素、高血糖素、皮質醇等升高血糖的激素，致使低血糖不能及時得以代償，進而發展成低血糖腦病。③老年人多合并有腦動脈硬化，一方面反應遲鈍、表述能力差，低血糖的發生往往依靠他人的發現，初期表現容易被忽略，不能及時發現并得到糾正；另一方面在腦動脈硬化的基礎上，低血糖也容易引起中樞神經系統癥狀，導致腦動脈供血不足。④老年糖尿病患者多有自主神經功能損害，低血糖發生時缺乏交感神經興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現。⑤老年人常伴多種基礎病，需多種藥物同時服用，但由于藥物的相互作用，易誘發藥物性低血糖。⑥部分老年糖尿病患者用藥不合理，不規范使用降糖藥和胰島素，易導致低血糖腦病發生。⑦臨床上對血糖目標控制過于嚴格，將老年人與非老年人血糖控制目標同等對待，易導致低血糖腦病發生。故對老年人糖尿病患者血糖控制不宜過于嚴格。

低血糖腦病的臨床表現

低血糖腦病的臨床癥狀主要表現在兩個方面：①交感神經興奮癥狀：主要包括大汗、肢體顫抖、饑餓、疲乏無力、視力模糊、面色蒼白、心慌、惡心嘔吐、四肢發冷等。②中樞神經系統表現：主要為頭痛、頭暈、健忘，可有精神行為異常及認知功能障礙，如精神失常，定向力及記憶力逐漸喪失，恐懼、慌亂、幻覺和躁狂等。根據低血糖的水平和持續的時間，患者的意識水平可發生不同程度的損害，嚴重者可出現深昏迷、去大腦性強直、各種反射消失、呼吸減弱、血壓下降、瞳孔縮小等情況，如不及時救治，最終可導致死亡。必須指出的是，低血糖腦病臨床表現主要與血糖下降的程度、速度、低血糖持續的時間及機體對低血糖的反應性有關，而老年人低血糖腦病臨床表現會更兇險、更嚴重。成年人發生低血糖往往癥狀比較典型，主要表現為交感神經興奮癥狀，如饑餓感、心慌、手抖、出虛汗、四肢無力等，但老年人發生低血糖腦病癥狀常常形式多種多樣，要么沒有任何癥狀（即“無癥狀性低血糖”），要么表現為神經精神癥狀，如言語行為反常、抽搐、偏癱、意識障礙、嗜睡、昏迷等低血糖腦病癥狀，很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發作”。

低血糖往往比高血糖更兇險

臨床實踐表明，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時病情發展甚至更加快速和兇險。如果說高血糖的危害是以年來計算的，低血糖的危害則是以小時來計算的。輕度低血糖可引起交感神經興奮，出現饑餓感、頭暈眼花、心慌手顫、面色蒼白、出冷汗、虛弱無力等癥狀。葡萄糖是大腦的主要能量來源，嚴重低血糖會引起大腦功能障礙，導致意識恍惚、言行怪異、昏昏欲睡、抽搐驚厥，甚至昏迷死亡。不僅如此，老年人的低血糖還容易誘發心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死，甚至猝死。此外，急性低血糖還可引起腦水腫；慢性低血糖可降低認知能力，導致智力下降及發生老年性癡呆。綜上所述，低血糖更加需要引起大家的重視。

低血糖腦病的鑒別診斷

低血糖腦病應與下述疾病鑒別：①缺血缺氧性腦病：心跳驟停后，復蘇成功的患者可發生腦組織廣泛的缺血缺氧，但是與低血糖腦病在影像學表現上有不同的特點，雖然二者都會累及大腦皮質、基底節區及海馬，但是缺血缺氧性腦病可發現丘腦病變，而在低血糖性腦病患者中，一般不會累及丘腦；其次，腦核磁共振檢查可發現缺血缺氧性腦病腦組織局部的微出血，但在低血糖性腦病中未發現微出血。②腦梗死：一般腦血管病患者起病較低血糖腦病急，顱腦磁共振檢查可見與動脈供血區相符的梗死灶。需要注意鑒別以單側肢體活動障礙為表現的低血糖性腦病和TIA發作，一般通過發作前的誘因、有無伴發的自主神經癥狀及發作時的血糖可以鑒別。對于低血糖性昏迷患者，需要與大面積腦梗死或者腦干梗死相鑒別，可根據既往史、血糖水平及特征性的影像學表現進行鑒別診斷。③眩暈：部分低血糖性腦病患者可有頭暈等自主神經功能癥狀，但是癥狀較輕，一般不伴有眼震、視物旋轉等表現。④暈厥：須與因其他病因，如直立性低血壓引起的暈厥相鑒別，該類患者無發作時血糖低，補充血糖后則有癥狀緩解等特征表現。⑤癲癇：部分低血糖性腦病患者可發生癲癇，可能與興奮性谷氨酸受體激活相關，但是患者血糖正常時無癲癇發作。

低血糖腦病如何治療

治療低血糖腦病的關鍵是及時發現低血糖并快速采取糾正低血糖的措施。目前國內外指南均推薦血糖＜3.9mmol/L且意識清楚的糖尿病患者，應遵循“15/15準則”即口服補充葡萄糖15-20g，并每15min監測1次血糖，根據血糖糾正情況對癥處理。若血糖仍≤3.9mmol/L，應再給予15g；若血糖＞3.9mmol/L，但距離下一次就餐時間較長（1小時以上），應給予含淀粉和蛋白質的食物。對于使用長效磺脲類藥物（如格列本脲）或中長效胰島素制劑的患者，發生低血糖后的24小時內仍需要加強血糖監測，避免再次發生低血糖。而對于伴有意識障礙的嚴重低血糖患者應給予50%葡萄糖液20-40mL（靜脈注射）或胰升糖素0.5-1.0mg（肌內注射）。不管何種情況，均應每15min監測血糖1次。若低血糖未得到糾正，應持續靜脈注射5%或10%葡萄糖，甚至加用糖皮質激素。伴有意識障礙的患者低血糖糾正后應監測血糖24-48h。胰升糖素：胰升糖素不僅能通過增加糖原分解來糾正低血糖，也可能通過增加蛋白激酶B（Akt）活性而激活其介導的信號通路，進而改善胰島素敏感性，促進葡萄糖利用。目前，新型速效劑型的胰升糖素鼻用粉霧劑受到了廣泛關注，該藥物總體上是一種安全、高效、便捷（無需注射）、可提高依從性的治療選擇，能夠使處于危急狀況下的低血糖患者得到及時救治。

如何預防低血糖腦病

低血糖腦病的預后取決于低血糖的原因、程度、持續時間及發展速度。對有糖尿病史及服降糖藥的老年患者，出現中樞神經及自主神經癥狀時應及時檢測血糖。低血糖若能得到及時糾正，其引起的腦損害是可逆的，有關糖尿病低血糖及低血糖腦病的預防，應從“識別低血糖高危患者”、“加強血糖監測”、“選擇合適的降糖方案”和“加強健康教育”四個方面入手。①識別低血糖高危患者：臨床醫生有必要準確識別低血糖高危患者，以便制定個體化的降糖管理方案。國內外近年來也研發了多種低血糖風險預測模型，如基于空腹胰島素、空腹血糖和總治療時間3個變量的簡易預測模型、數據驅動模型和簡單低血糖風險評分等，均顯示出相對良好的預測效果。②加強血糖監測：加強糖尿病患者的管理，密切監測血糖，及時調整治療方案，改變飲食結構和合理運動以減少低血糖發生，住院病人一般監測5點或8點血糖，睡前血糖的監測可避免夜間低血糖的發生。老年人如睡前血糖低于6.7mmol/L，需調整降糖藥物或適當進餐。此外，對老年患者應適當放寬血糖的上限，一般空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L。在臨床上凡遇到老年人出現意識障礙、局灶神經癥狀、精神異常及抽搐發作等中樞神經功能不全時，均應快速行末梢血糖測定，然后決定是否做顱腦CT檢查，這樣可提高疾病的快速確診率，避免誤診。近年來，應用持續葡萄糖監測（CGM）技術不僅能有效改善糖尿病患者的血糖控制，同時也能降低低血糖的發生風險。有助于評估降糖方案的效果和減少低血糖的發生。因此CGM技術的應用對于反復發作或持續性低血糖患者具有一定意義。③選擇合適的降糖方案：降糖方案應用不當可能會導致低血糖的發生，因此，低血糖高危患者應選擇低血糖風險較低的藥物。口服降糖藥物中，低血糖多見于使用胰島素促泌劑治療的患者。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮，以及新型降糖藥物如胰升糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）等單藥使用，低血糖風險相對較低。單藥使用時低血糖風險較低的藥物用于藥物聯合方案時仍須警惕低血糖風險。此外，使用胰島素治療的患者也是低血糖的高風險人群，未來胰島素的臨床使用可考慮選擇新型長效、超速效胰島素類似物，以降低發生低血糖的風險。醫護人員應制定個性化血糖目標值，同時應避免嚴格的血糖控制，尤其是老年糖尿病患者。④加強健康教育：糖尿病教育是預防和管理低血糖的重要組成部分，尤其是對低血糖風險較高的患者而言，其可以提高患者對低血糖癥狀的認識及自我管理能力。因此，醫務人員應對糖尿病患者進行充分的低血糖風險教育，包括合理飲食、規律運動，較長時間運動時須補充含一定熱量的食物，合理使用降糖藥物以及保持對低血糖的警醒，提醒患者隨身常備碳水化合物類食品，避免酗酒及空腹飲酒等。