JBI循證衛(wèi)生保健中心的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊憲暇 李珂 張宜竹 韓舒羽

(1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京 100191;2.北京大學(xué)第一醫(yī)院急診科,北京 100034)

循證衛(wèi)生保健由Cochrane提出,強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的衛(wèi)生決策及實(shí)踐活動都應(yīng)基于被嚴(yán)格的科學(xué)方法所證實(shí)的原則[1]。循證衛(wèi)生保健的內(nèi)涵豐富,涵蓋了醫(yī)學(xué)、護(hù)理、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、公共衛(wèi)生等健康相關(guān)領(lǐng)域[2]。循證護(hù)理是指審慎地、明確地、明智地應(yīng)用理論推導(dǎo)出來的、以研究為基礎(chǔ)的信息,結(jié)合個(gè)體和群體的需求和偏好,做出臨床護(hù)理決策的過程[3]。循證實(shí)踐是實(shí)現(xiàn)知識轉(zhuǎn)化的重要途徑,已成為當(dāng)今國內(nèi)外護(hù)理學(xué)科發(fā)展的關(guān)注熱點(diǎn)[4]。尤其在當(dāng)今強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的時(shí)代,循證護(hù)理實(shí)踐從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式實(shí)踐轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化決策和專業(yè)化實(shí)踐,這對護(hù)理學(xué)科發(fā)展而言是革命性的轉(zhuǎn)型[5]。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》也指出,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,著力構(gòu)建基于循證基礎(chǔ)和臨床需求的護(hù)理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系,切實(shí)提高地區(qū)間、機(jī)構(gòu)間護(hù)理同質(zhì)化水平,是加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)的重要任務(wù)之一[6]。循證護(hù)理對改善患者健康結(jié)局、推動護(hù)理學(xué)科發(fā)展具有重要意義,而JBI循證衛(wèi)生保健中心(以下簡稱JBI)的成立與發(fā)展對全球循證護(hù)理的發(fā)展壯大做出了突出貢獻(xiàn)[7]。JBI在成立25周年之際發(fā)表了系列文章[2,8-10],文章詳細(xì)介紹和總結(jié)了中心的發(fā)展歷程。本文旨在對該系列文章進(jìn)行解讀,以期幫助讀者了解JBI既往和最新的理念和成果;同時(shí)也希望其25年間形成的全球影響力能為國內(nèi)學(xué)術(shù)組織和機(jī)構(gòu)的管理和發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 JBI簡介

JBI是一個(gè)國際性研究組織和循證護(hù)理協(xié)作網(wǎng),由澳大利亞阿德萊德大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院Alan Pearson教授于1996年創(chuàng)立。JBI不僅關(guān)注護(hù)理領(lǐng)域,還關(guān)注康復(fù)、精神衛(wèi)生等其他衛(wèi)生保健領(lǐng)域。該中心的使命是生成和傳播證據(jù),并促進(jìn)最佳證據(jù)在衛(wèi)生決策與實(shí)踐中的應(yīng)用,從而促進(jìn)全球健康。25年來,JBI強(qiáng)調(diào)證據(jù)是不斷發(fā)展的,并在不斷開發(fā)最佳證據(jù)綜合、傳播和應(yīng)用的方法及途徑。該中心通過建立大型、多樣的國際性協(xié)作網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)方法與途徑在各地循證實(shí)踐中的應(yīng)用。

2 JBI循證衛(wèi)生保健模式

為了開展和推廣循證衛(wèi)生保健,JBI于2005年推出了JBI循證衛(wèi)生保健模式(以下簡稱JBI模式),并于2016年對其進(jìn)行更新和完善[11-12]。該模式致力于將證據(jù)應(yīng)用到復(fù)雜的衛(wèi)生保健環(huán)境中,闡明證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用的概念及實(shí)現(xiàn),達(dá)到促進(jìn)全球健康的目的。周英鳳等[13]已對該模式進(jìn)行解讀,但未提及新增的文化、能力、溝通和合作原則,即“4C”(culture,capacity,communication and collaboration)原則[2]。由于衛(wèi)生保健環(huán)境具有復(fù)雜性,單一的循證實(shí)踐方法并非每次都能有效地將證據(jù)應(yīng)用到?jīng)Q策和實(shí)踐中。因此,為了更好地將證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐中,Jordan等[12]提出在開展循證實(shí)踐時(shí)還應(yīng)遵循“4C”原則,即考慮社會、文化、歷史和個(gè)體對臨床決策的影響,具備將證據(jù)應(yīng)用到?jīng)Q策和實(shí)踐的能力,保持溝通與合作。

Stewart等[14]將證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)描述為反映證據(jù)生成、傳播和應(yīng)用過程中不同參與者(及其能力和資源)之間聯(lián)系和互動的系統(tǒng)。證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)受內(nèi)外部因素影響和控制,各部分之間也相互影響,如數(shù)據(jù)化和可信的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)[15]。JBI模式也嵌入了證據(jù)生態(tài)系統(tǒng),即過程中包含雙向箭頭,以展現(xiàn)各組成部分形式和功能的流動性。如要解決證據(jù)相關(guān)的問題,應(yīng)用證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)和加強(qiáng)其關(guān)鍵利益相關(guān)者之間的合作至關(guān)重要。以下將基于JBI模式介紹JBI的具體工作和成果。

2.1宗旨 JBI旨在通過循證實(shí)踐縮小研究與實(shí)踐之間的差距,實(shí)現(xiàn)促進(jìn)全球健康的目標(biāo)。該模式中促進(jìn)全球健康的實(shí)踐步驟包括維持影響、加強(qiáng)合作和知識需求,即加強(qiáng)與健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的地方合作及政府和衛(wèi)生組織的國際合作,響應(yīng)所有利益相關(guān)者和群體的知識需求,提高循證實(shí)踐效果與影響的可持續(xù)性。

2.2證據(jù)生成 解決問題是證據(jù)生成的核心。在解決問題的過程中,衛(wèi)生專業(yè)人員(以及患者)關(guān)心的不僅是干預(yù)措施是否有效,還包括是否可行、實(shí)用、可持續(xù)、價(jià)格合理等。在JBI模式中,證據(jù)來自研究(包括原始研究和二次研究)、專業(yè)共識和經(jīng)驗(yàn)。系統(tǒng)評價(jià)與原始研究同等重要,因?yàn)橄到y(tǒng)評價(jià)可以識別干預(yù)研究與實(shí)踐之間的差距。但并非每次實(shí)踐前都會先進(jìn)行研究,因此臨床決策還需要其他證據(jù)輔助,如患者自身的經(jīng)驗(yàn)。

2.3證據(jù)綜合 證據(jù)綜合是JBI模式的核心。系統(tǒng)評價(jià)是收集和總結(jié)臨床最佳證據(jù)的金標(biāo)準(zhǔn),可為臨床提供可靠的證據(jù)。系列文章總結(jié)了12種不同類型系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)、評估和數(shù)據(jù)提取工具、教育培訓(xùn)等[8]。但系統(tǒng)評價(jià)關(guān)注的問題較局限,且需要采用結(jié)構(gòu)化的方法進(jìn)行研究,因此證據(jù)綜合還包括證據(jù)總結(jié)和指南。以下總結(jié)了JBI證據(jù)綜合的方法學(xué)創(chuàng)新和貢獻(xiàn)。

2.3.1證據(jù)綜合方法學(xué)手冊 該手冊詳細(xì)總結(jié)了12種系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)及步驟,為循證護(hù)理領(lǐng)域開展證據(jù)綜合提供了重要的參考[16]。其包括質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價(jià)、有效性系統(tǒng)評價(jià)、對文本和觀點(diǎn)的系統(tǒng)評價(jià)、患病率和發(fā)病率的系統(tǒng)評價(jià)、經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)、病因和風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評價(jià)、混合方法研究的系統(tǒng)評價(jià)、診斷測試準(zhǔn)確性的系統(tǒng)評價(jià)、系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)、范圍綜述和心理學(xué)測量屬性的系統(tǒng)評價(jià)。此外,為了提高證據(jù)綜合方法的透明度和可重復(fù)性,JBI科學(xué)委員會工作組開發(fā)了ConQual證據(jù)分級方法[17],用對定性研究系統(tǒng)評價(jià)的整合結(jié)果進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評級。

2.3.2文獻(xiàn)質(zhì)量評估工具 對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)是開展系統(tǒng)評價(jià)的必要步驟,而JBI研發(fā)的相關(guān)工具有助于評估原始研究的結(jié)果和可信度[18]。工具包括對橫斷面研究、病例對照研究、個(gè)案病例、病例系列、隊(duì)列研究、診斷性試驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究、發(fā)生率研究、質(zhì)性研究、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、系統(tǒng)評價(jià)、文本和專家意見等研究類型的評價(jià)工具。評估工具有9～13個(gè)問題,包括偏倚、可靠性和可信度等。工具中還包含臨床情景問題的解釋和應(yīng)用指南。該工具條目簡潔,符合各研究類型的研究特點(diǎn)。

2.3.3系統(tǒng)評價(jià)軟件 軟件的可視化有利于評估工具的推廣和使用。JBI SUMARI[19]是一個(gè)在線軟件,便于研究人員和衛(wèi)生專業(yè)人員開展系統(tǒng)評價(jià),提高研究效率。該軟件可以根據(jù)系統(tǒng)評價(jià)類型生成相關(guān)的文本,文本詳細(xì)說明了研究方法和步驟。此外,該軟件還能輔助開展Meta分析和Meta整合。

2.3.4教育培訓(xùn) JBI為衛(wèi)生專業(yè)人員、研究人員等提供證據(jù)綜合培訓(xùn),如系統(tǒng)評價(jià)培訓(xùn)主要介紹發(fā)現(xiàn)問題和收集證據(jù)的方法,進(jìn)行定量與定性研究系統(tǒng)評價(jià)的步驟。此外,該中心還授予碩士和博士學(xué)位并開展相關(guān)層次的培訓(xùn)。碩士學(xué)位主要培養(yǎng)學(xué)生掌握循證醫(yī)療保健相關(guān)研究方法和技術(shù),評估和應(yīng)用證據(jù)的能力;博士學(xué)位主要培養(yǎng)學(xué)生證據(jù)審查、綜合和應(yīng)用,判斷證據(jù)安全性和質(zhì)量的能力。國內(nèi)的循證護(hù)理研究中心也基于JBI提供的資源進(jìn)行本土化培訓(xùn),如復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的“循證護(hù)理的理論與實(shí)踐”繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班[20],北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院的“循證護(hù)理及系統(tǒng)綜述研討班”[21]等。

2.4證據(jù)傳播 證據(jù)傳播最初被定義為“通過期刊、其他出版物、電子媒介、教育培訓(xùn)及決策支持系統(tǒng),將證據(jù)傳播到全球衛(wèi)生專業(yè)人員、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生系統(tǒng)的行為”[11]。但證據(jù)傳播的核心是溝通、協(xié)作和整合,強(qiáng)調(diào)積極參與和互動而非單向傳播。因此,Jordan等[12]將證據(jù)傳播定義為“促進(jìn)、促使和支持證據(jù)應(yīng)用的因素”。JBI創(chuàng)辦了JBI evidence synthesis[22]和JBI evidence implementation[23]期刊,還創(chuàng)立了JBI EBP DATABASE[24]數(shù)據(jù)庫,并通過其進(jìn)行傳播。數(shù)據(jù)庫包含5 000多個(gè)證據(jù)摘要,推薦實(shí)踐和最佳實(shí)踐等資源。JBI SUMARI軟件中有近8 000名活躍用戶,臨床評估工具已翻譯成7種語言,2021年通過YouTube開展了21 000多場在線研討會[25]。每年的10月20日是世界循證衛(wèi)生保健日(World Evidence-Based Healthcare Day),由JBI牽頭與世界其他領(lǐng)先的循證保健機(jī)構(gòu)合作,旨在提高人們對最佳證據(jù)的認(rèn)識[26]。

2.5證據(jù)應(yīng)用 在JBI模式的背景下,證據(jù)應(yīng)用被定義為“旨在讓主要利益相關(guān)者參與證據(jù)研究并收集提供決策的信息,以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的有目的、可行的活動”。證據(jù)應(yīng)用包括情景分析、促進(jìn)變革及過程和結(jié)果評價(jià)。系列文章[9]討論了可持續(xù)性所必需的4個(gè)總體原則如何與證據(jù)、技術(shù)和資源相結(jié)合,以實(shí)現(xiàn)基于證據(jù)的實(shí)踐變革。研究背景對于實(shí)踐變革至關(guān)重要,因此情景分析是理解問題的第一步。此外,人員、過程、證據(jù)和技術(shù)對于證據(jù)應(yīng)用同樣重要。

2.5.1證據(jù)應(yīng)用人員 衛(wèi)生專業(yè)人員是證據(jù)應(yīng)用的核心,但是往往沒有接受過正規(guī)培訓(xùn)。因此,JBI開展證據(jù)應(yīng)用培訓(xùn),以提高臨床醫(yī)務(wù)人員、管理人員和政策制定者等將證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐的能力。JBI證據(jù)應(yīng)用手冊[27]總結(jié)的證據(jù)應(yīng)用方法為衛(wèi)生專業(yè)人員提供了指導(dǎo)。國內(nèi)循證護(hù)理中心基于JBI提供的資源進(jìn)行本土化培訓(xùn),如復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用工作坊”[28],北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院的《循證護(hù)理證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用研討班》[29]。有不少將證據(jù)應(yīng)用培訓(xùn)應(yīng)用于實(shí)踐的例子,如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科開展的心力衰竭患者管理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目,為醫(yī)務(wù)人員提供最佳證據(jù)和證據(jù)應(yīng)用。培訓(xùn)結(jié)束后,醫(yī)務(wù)人員給患者及家屬分發(fā)心力衰竭疾病相關(guān)的宣傳冊,開發(fā)了評估表和應(yīng)用程序(掃描二維碼即可記錄和監(jiān)測患者的出入量)等[30]。

2.5.2證據(jù)應(yīng)用過程 審查和反饋是證據(jù)應(yīng)用的重要環(huán)節(jié),有利于促進(jìn)實(shí)踐變革和將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,提高實(shí)踐質(zhì)量。應(yīng)用前需要先審查優(yōu)先事項(xiàng)和問題,包括組織領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)先事項(xiàng),臨床利益相關(guān)群體的利益和需求與優(yōu)先事項(xiàng)之間的契合度等。實(shí)踐人員將應(yīng)用過程中的研究問題、知識和方法反饋給方法小組,有利于更新證據(jù)應(yīng)用手冊和教育培訓(xùn)資料等。

2.5.3證據(jù)應(yīng)用相關(guān)證據(jù)和技術(shù) JBI EBP DATABASE[24]包括5 000多個(gè)以臨床為中心的證據(jù)總結(jié)和程序,為醫(yī)療衛(wèi)生人員提供證據(jù)以輔助臨床決策。雖然審查和反饋是證據(jù)應(yīng)用的有效策略,但目前缺乏高質(zhì)量、價(jià)格合理的在線工具。電子健康記錄系統(tǒng)能夠提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保健人員的數(shù)據(jù),但使用該系統(tǒng)為證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目服務(wù)存在一定的局限。因此,JBI開發(fā)的全面的、基于證據(jù)的審查和反饋在線軟件(即臨床證據(jù)系統(tǒng)實(shí)踐程序)為實(shí)施和評估此類項(xiàng)目創(chuàng)造了機(jī)會,便于衛(wèi)生專業(yè)人員和研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量改進(jìn)、審查和反饋等。JBI還開發(fā)了JBI PACES[31]在線平臺,以支持醫(yī)療保健專業(yè)人員利用最佳可用證據(jù)促進(jìn)實(shí)踐。

3 JBI的運(yùn)作模式和影響力

JBI由多種實(shí)體組成,這些實(shí)體在環(huán)境、文化和社會資本等方面存在差異。各實(shí)體雖然形式和功能不同,但相互協(xié)作以實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo),即生成、總結(jié)和傳播證據(jù),為政策和實(shí)踐提供信息以促進(jìn)健康。

3.1運(yùn)作模式 JBI的戰(zhàn)略功能包括社群建設(shè)、管理、宣傳、召開會議和資源調(diào)動,可總結(jié)為建設(shè)、管理和傳播3部分。社群建設(shè)有利于在不同的利益相關(guān)者之間建立共同愿景和聯(lián)系,有效治理和問責(zé)制有助于提高信任和透明度,增強(qiáng)凝聚力和合作。JBI擔(dān)任管理的角色,包括知識管理,組織管理和資源管理。知識管理通過證據(jù)綜合和應(yīng)用培訓(xùn),研究項(xiàng)目等來實(shí)現(xiàn)。其合作的高等院校、醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或非政府組織的成員可以參加教育培訓(xùn)獲得資源和指導(dǎo),每年參與培訓(xùn)的人員超過1 000人[10]。組織管理在結(jié)構(gòu)上由各區(qū)域組織進(jìn)行自我管理。資源管理主要是資源調(diào)動,JBI為成員提供免費(fèi)訪問循證實(shí)踐資源的權(quán)限,如系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)等。 傳播可以通過JBI及其年度會議進(jìn)行擴(kuò)大和宣傳,也可以通過社交和數(shù)字媒體進(jìn)行傳播。JBI各區(qū)域小組通過專題討論會探討和解決區(qū)域政策或?qū)嵺`問題,并就區(qū)域項(xiàng)目進(jìn)行合作,如Erasmus+通過支持其他國家的項(xiàng)目擴(kuò)大影響力。

3.2影響力 25年來,JBI在38個(gè)國家建立了循證衛(wèi)生保健中心,形成的龐大的協(xié)作網(wǎng)是促進(jìn)衛(wèi)生保健政策和實(shí)踐中證據(jù)綜合、傳播和應(yīng)用的關(guān)鍵。JBI以創(chuàng)新的方式促進(jìn)聯(lián)系和合作,以共同解決復(fù)雜的全球健康問題,推動循證衛(wèi)生保健向前發(fā)展。長期以來,由于地理、社會經(jīng)濟(jì)和語言等障礙,合作、參與及利益方面仍存在公平和多樣性挑戰(zhàn)。JBI總結(jié)了以下5個(gè)重要內(nèi)容:敏感性(適應(yīng)成員和外部環(huán)境不斷變化的需求)、協(xié)同性(進(jìn)行組織變革時(shí),通過監(jiān)測、評估和反饋機(jī)制進(jìn)行試點(diǎn))、目的性(牢記共同使命、愿景和宗旨/目標(biāo))、關(guān)系(維護(hù)結(jié)構(gòu)、資源和社會資本)和反思(當(dāng)前的挑戰(zhàn)和機(jī)遇)。

4 討論

JBI是為數(shù)不多的通過綜合和應(yīng)用最佳可用證據(jù)來改善全球健康的國際合作組織之一。JBI作為一個(gè)成功的組織,其經(jīng)驗(yàn)值得我們參考。(1)標(biāo)志性成果:開發(fā)工具,創(chuàng)立期刊和數(shù)據(jù)庫,開展方法學(xué)和教育培訓(xùn)等有助于傳播其工作和研究成果。(2)知識更新:JBI從參會的衛(wèi)生專業(yè)人員和研究人員獲得反饋和評價(jià),不斷提高和完善工作流程,并查找引用或描述JBI模式的文章,根據(jù)文章提出的建議對模式進(jìn)行修改。(3)可操作性:JBI模式結(jié)合本土化情境進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,以增加可操作性。(4)注重合作:JBI注重建立合作伙伴關(guān)系,如高等院校、醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或非政府組織等各類型組織。(5)多方溝通:JBI將創(chuàng)新或修改發(fā)送給其合作組織和合作者,包括作者、教育工作者、同行評論員和編輯等。以上經(jīng)驗(yàn)為國內(nèi)循證護(hù)理發(fā)展提供了重要的參考和借鑒,一是標(biāo)志性成果和成熟理論的直接借鑒,二是其經(jīng)驗(yàn)的間接借鑒。JBI建設(shè)、管理和傳播等經(jīng)驗(yàn),如擴(kuò)大組織和提高學(xué)術(shù)影響力同樣值得借鑒。JBI發(fā)展中也存在不足,如強(qiáng)調(diào)合作,但合作渠道不明確,應(yīng)提供更多元的合作平臺;JBI證據(jù)綜合和應(yīng)用方面的教育培訓(xùn)已取得成功,但其他環(huán)節(jié)如證據(jù)生成和傳播的培訓(xùn)較少,可以增加對其他環(huán)節(jié)的關(guān)注。