MAKS聯合回憶療法對失智癥患者健康狀況的影響

林子涵 李津 趙倩 張慧芳 王婧 司冬梅

(1.西安交通大學醫學部護理學系,陜西 西安 710061;2.西安交通大學第一附屬醫院,陜西 西安 710061;3.西安市碑林區第三愛心護理院,陜西 西安 710001)

據統計,全球約有5 500萬失智癥患者[1]。中國失智癥患者總人數已超過1 000萬,預計到2050年患病人數將超過4 000萬[2]。健康是一個多維的概念,包含身體、心理和社會的完好狀態[3]。本研究中健康狀況指失智癥患者的認知、失智癥行為精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)以及生活質量。目前針對失智癥BPSD和認知退化的緩解措施包括藥物和非藥物治療2方面,由于藥物療效有限,并且會帶來一定的副作用,非藥物治療被認為是治療BPSD更好的選擇[4]。目前常見的非藥物治療包括玩偶療法[5]、音樂療法[6]、動物輔助干預[7]、體育鍛煉[8]、感官刺激[9]、回憶療法[10]等,但是大多數研究通常集中于一種治療方式。MAKS治療由Graessel等[11]設計,其每一個字母代表干預的一個組成部分:M代表運動刺激(motor stimulation),A代表日常生活能力(activities of daily living),K代表認知刺激(Kognitiv,德語),S代表精神元素(spiritual element)。目前MAKS治療已被國外學者[11-12]廣泛應用于失智癥患者中,可減慢失智癥患者認知功能和日常生活能力下降的速度;但在國內失智癥患者中的應用鮮見報道。鑒于此,本研究將MAKS聯合回憶療法系統化地應用于國內機構失智癥患者中,并評估其對患者認知功能、行為精神癥狀及其生活質量的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣的方法,于2020年9-12月選取西安市城區某2所養老機構,2所機構在人員配比、規模大小和服務性質方面處于相似水平,具有可比性。根據公式計算樣本量,假定流失率為10%,觀察組對照組各37例,則研究對象共需74例。納入標準:(1)符合美國精神病學會精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-IV)中的失智癥診斷標準[13]。(2)入住養老機構時間>1個月。(3)年齡>60歲。(4)知情同意。排除標準:(1)重大軀體疾病、腦部創傷史和精神病史。(2)明顯視力、聽力障礙。嚴格按照納入和排除標準選取失智癥患者93例,觀察組患者53例,對照組患者40例。研究過程中觀察組有4例失智癥患者未完成該研究,其中,3例因轉院而無法進行研究,1例因死亡而脫落。最終,共有89例失智癥患者完成全部研究,觀察組49例,對照組40例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,研究對象均已簽署知情同意書,了解并同意參與此研究。對于對照組的失智癥患者,將于研究結束后給予補償性的護理干預措施。2組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1組成課題小組 核心成員包括:(1)養老機構3名護理院長、2名醫療院長。(2)西安交通大學第一附屬醫院老年病科1名副主任、1名護士長、2名主治醫師、2名老年專科護士。(3)西安交通大學醫學部護理學系從事老年護理研究方向副教授2名及研究生3名。

1.2.2對照組 進行常規護理,包括日常生活護理:進食、穿衣、沐浴、如廁的護理等;心理護理:觀察患者的異常行為,經常陪伴關心、安慰患者;康復活動:幫助患者進行一些簡單的體能和記憶訓練等。

1.2.3觀察組 在對照組的基礎上,實施MAKS+回憶療法干預。干預由研究者及護理院工作人員(如管理人員和患者照顧者)共同實施,干預模塊以相同的順序執行,形成一個每天持續2 h的干預單元,時間固定在下午15∶00-17∶00,每周6次,總時長3個月。為了保證每一位照顧者都執行了相同的任務,研究者在干預前發放1份標準干預手冊,并進行干預方法培訓。并且為了使患者能夠按時的進入活動區,干預時間得到保證,在干預之前,研究者會取得養老機構管理人員的支持和配合,與患者照顧者建立好相互信任的關系。干預內容:活動內容設置每天進行4個模塊,環節設置包括精神元素、運動刺激、認知刺激、日常生活能力(每周一、周三、周五開展)或回憶療法(每周二、周四、周六開展)。(1)精神元素:每天的干預內容以大約10 min的社交熱身活動開始,例如相互介紹、問候、合唱歌曲、介紹名人和傳統節日、討論有意思的話題等,營造一種輕松歡快的活動氛圍,使患者們快速融入這個環境。(2)運動刺激:在正式運動開始之前,會先進行簡單熱身訓練。本模塊設置拍手操、手指操、拍氣球、廣播體操等較適合失智患者進行的活動,練習其移動能力、粗大和精細運動技能、平衡感和感知覺。(3)認知刺激:本訓練活動納入了邏輯計算能力、定向力、語言表達能力、注意力等的訓練,如簡單加減法、拼拼圖、讀唐詩、看圖涂色等。(4)日常生活:內容包括準備果汁、準備小甜點、制作水果沙拉、沏茶、擺放清理桌面和進行簡單的園藝工作等。(5)回憶療法:通過回憶療法鼓勵患者回憶他們過去的重要經歷和成就。前期通過與患者家屬訪談了解并收集對患者有重大意義或影響的相片、音樂、戲曲、電影、信件和心愛之物等觸發記憶的材料。在干預過程中,引導患者回憶之前旅行的地點、人生中的難忘的時刻、思考青年時的理想等,鼓勵患者講述他們的故事,與其他參與者進行互動和分享。干預措施概述,見表2。

表2 觀察組患者干預措施概述

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1簡易智能狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein等[14]專門為篩檢失智患者認知功能障礙而研制,該量表有30個條目,涵蓋時間定向、地點定向、即時記憶、注意力和計算能力、短期記憶、語言和視覺空間結構能力等內容。MMSE總分為0～30分,得分越高說明認知功能越好。MMSE的Cronbach′s α系數為0.89～0.98。

1.3.2神經精神問卷護理院版(neuropsychiatric inventory-nursing home version,NPI-NH) 由Cummings[15]在原版NPI的基礎上編制了適用于調查護理院患者的NPI-NH[16]。NPI-NH包含妄想、幻覺、激越、焦慮等12個維度,每個維度按照頻率(分4級)和嚴重程度(分3級)評分,每個維度得分為頻率×嚴重程度,總分為每各維度得分總和,總分為0～144分,分數越高表示精神和行為癥狀就越嚴重。該量表Cronbach′s α系數為0.85且內容效度良好。

1.3.3癡呆生活質量量表(the quality of life-alzermer's disease,QOL-AD) 由Logsdon等[17]專門為失智患者設計的,該量表包括身體健康、精力狀況、心境、生活環境、記憶、家庭狀況等13項指標,每項指標按差、一般、好、非常好分別計1～4分,總分為13～52分。該量表在多個國家地區的調查研究顯示其信效度和敏感性良好。

1.4資料收集過程 所有問卷由資料收集者逐一發放。失智癥患者的一般資料等客觀數據,在患者病歷中獲取。MMSE量表的填寫在評估室內進行,失智癥患者由其照顧者陪同進入評估室,評估過程中避免其他人員干擾,遵循該量表的填寫原則。NPI-NH和QOL-AD需要失智癥照顧者填寫,在填寫之前采用統一指導語向照顧者說明問卷的內容、填寫方法及注意事項,保證明確填寫,填寫完成后由資料收集者回收并對其進行編號、核查,對缺失、錯誤或不明確的數據及時核對補充,對于填寫困難者,資料收集者逐一誦讀問卷內容,由資料收集者代為填寫。問卷在患者入組時及最后一次干預之后收集。

2 結果

2.12組失智癥患者干預前后MMSE總分及各維度得分比較 見表3。

表3 2組患者干預前后MMSE得分比較(分,

2.22組失智癥患者干預前后NPI-NH總分得分比較 見表4。

表4 2組患者干預前后NPI-NH總分得分比較(分,

2.32組失智癥患者干預前后QOL-AD總分得分比較 見表5。

表5 2組患者干預前后QOL-AD總分得分比較(分,

3 討論

3.1MAKS聯合回憶療法的干預可改善患者的認知功能 MAKS通過認知刺激療法增強大腦的神經可塑性和認知缺陷補償能力,達到維持癡呆患者的認知功能[18]。本研究顯示:觀察組患者通過3個月的MAKS加回憶療法的干預后,認知功能得到改善,而對照組患者的認知功能障礙程度有加重的現象,這與相關研究[19-20]結果一致。一方面說明,失智癥是進行性疾病,失智癥患者的認知功能會隨時間的推移呈現自然衰退的趨勢;另一方面也表明常規的護理措施可能無法對患者的認知功能產生效應。因此,MAKS聯合回憶療法的干預可對疾病的病理過程產生好的影響,改善失智癥患者的認知功能。

3.2MAKS聯合回憶療法的干預有利于減少患者BPSD的發生 本研究的運動刺激模塊涉及熱身訓練、平衡訓練和肢體運動等,針對失智患者的興趣、特點所設計。在訓練過程中,為患者創造了一個安全、溫馨且充滿樂趣的活動場所,使患者在環境中感受到運動的放松感,更多地關注活動,減少激惹情緒。結構化的鍛煉增加了患者的活動,可有效減少失智癥患者的BPSD[21]。本研究表4顯示:干預后觀察組NPI-NH得分顯著低于對照組(P<0.05),說明MAKS聯合回憶療法有助于減少患者BPSD的發生。這與Baglio等[22]的研究相似,該研究發現多維刺激團體治療可以減少BPSD,尤其是改善患者的抑郁、焦慮、易怒和異常運動行為。Straubmeier等[23]的研究也發現,失智癥患者在接受每周5 d、維持6個月、每次2 h的MAKS,患者嚴重的神經精神癥狀明顯減少。

3.3MAKS聯合回憶療法的干預有利于提高患者的生活質量 本研究結果顯示:干預后觀察組QOL-AD得分高于對照組(P<0.05),說明基于MAKS聯合回憶療法的干預有利于提高患者的生活質量。分析原因可能是:本研究借助照片、歌曲、信件、影像資料以及其他有意義的物件作為記憶觸發物,對失智癥患者進行為期3個月的回憶干預模塊。回憶療法具有較強的針對性,逐漸喚起或者加深患者的記憶,鍛煉其腦部的功能,從意識干預轉變成為個體的行為,并且維持信念,從而提高生活質量。

綜上所述,MAKS聯合回憶療法的干預是一種簡單易操作、易于管理的治療形式。每天對患者進行2 h的MAKS聯合回憶療法干預,以相同的順序,不斷地重復4個模塊,多角度刺激患者,循序漸進地對患者的記憶進行加深,可有效地改善患者的認知功能,減少BPSD的發生,改善患者健康狀況,提高生活質量。同時能延緩疾病進展,延緩疾病帶來的不良結局,改善健康狀況。因此,MAKS聯合回憶療法干預是一種值得在養老機構中應用和推廣的方法。