接納與承諾療法在癡呆患者家庭照顧者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

李汝釗 宋潔 鹿笑寒 劉霖 陳海雯 靳子恒 劉躍

(山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355)

癡呆又稱失智癥,是一種以認(rèn)知功能減退為主要表現(xiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變[1]。我國(guó)漢族人群癡呆的患病率為4%[2],60歲及以上人群中有1 507萬(wàn)例癡呆患者(patients with dementia,PwD)[3],預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到2 075萬(wàn)[4]。現(xiàn)階段PwD的主要照顧者為其家庭成員,截至2022年,全球已有超過(guò)1 100萬(wàn)家庭成員和其他無(wú)償護(hù)理人員為PwD提供了大約180億 h的護(hù)理[5]。由于癡呆的長(zhǎng)期性、進(jìn)展性和不可治愈性,照顧PwD會(huì)給照顧者帶來(lái)巨大的照顧負(fù)擔(dān),進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等健康問(wèn)題[6]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是以功能性語(yǔ)境為哲學(xué)背景,以關(guān)系框架理論為理論基礎(chǔ)的現(xiàn)代療法[7],包括接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景、明確價(jià)值、承諾行動(dòng)6個(gè)過(guò)程[8],可以幫助個(gè)體保持對(duì)事物或想法的客觀評(píng)判,以積極的態(tài)度接納內(nèi)心想法,充分體驗(yàn)當(dāng)下和關(guān)注自身價(jià)值,重塑正確的價(jià)值觀,并在價(jià)值觀的引導(dǎo)下采取健康促進(jìn)行為[9]。ACT已廣泛應(yīng)用于癌癥[10]、慢性疼痛[11]、糖尿病[12]等領(lǐng)域。目前,ACT在國(guó)外已逐漸應(yīng)用于PwD家庭照顧者,并且能有效改善其焦慮、抑郁[13],減輕照顧負(fù)擔(dān),增進(jìn)身心健康,提高生活質(zhì)量[14]。但目前我國(guó)鮮見(jiàn)針對(duì)PwD家庭照顧者的ACT研究。本研究將綜述ACT在PwD家庭照顧者中的干預(yù)形式、內(nèi)容與應(yīng)用效果,旨在為今后我國(guó)護(hù)理學(xué)者開(kāi)展PwD家庭照顧者的ACT研究提供借鑒和參考。

1 ACT干預(yù)的形式和內(nèi)容

1.1面對(duì)面?zhèn)€體干預(yù) 面對(duì)面?zhèn)€體ACT干預(yù)包括對(duì)話式和模塊化個(gè)體干預(yù)。對(duì)話式個(gè)體干預(yù)由專業(yè)人員對(duì)PwD家庭照顧者進(jìn)行一對(duì)一的對(duì)話干預(yù),干預(yù)內(nèi)容包括:(1)幫助照顧者識(shí)別負(fù)性情緒出現(xiàn)的形式、頻率。(2)分析導(dǎo)致負(fù)性心理事件的原因。(3)承認(rèn)回避消極的情緒、想法和行為。(4)學(xué)會(huì)認(rèn)知融合和正念技術(shù)。通過(guò)干預(yù),幫助照顧者樹(shù)立正確的價(jià)值觀,實(shí)施符合價(jià)值觀的行動(dòng),并分析影響這些行動(dòng)的障礙因素和確定克服障礙因素的方法[15]。模塊化干預(yù)是Márquez-González等[16]基于ACT開(kāi)發(fā)的針對(duì)PwD家庭照顧者存在的模塊化問(wèn)題開(kāi)展的個(gè)體化心理干預(yù)措施,由專業(yè)人員對(duì)照顧者進(jìn)行單獨(dú)治療,以緩解由于照顧負(fù)擔(dān)重、焦慮、抑郁導(dǎo)致的痛苦。照顧者存在6個(gè)模塊的問(wèn)題:(1)缺乏管理PwD行為問(wèn)題和心理癥狀的技能。(2)經(jīng)常出現(xiàn)令人沮喪的想法(如自我挫敗的想法、反芻)和強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)(如內(nèi)疚、絕望)。(3)很少參與符合個(gè)人價(jià)值觀的活動(dòng)。(4)難以接受厭惡的情緒或想法(經(jīng)驗(yàn)回避)。(5)對(duì)自身溝通技巧缺乏自信。(6)應(yīng)對(duì)PwD多種需求和壓力源所導(dǎo)致心血管健康風(fēng)險(xiǎn)增加。與模塊相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施包括:(1)幫助照顧者識(shí)別PwD的破壞性行為,通過(guò)行為激活對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)。(2)通過(guò)認(rèn)知重構(gòu),改變導(dǎo)致無(wú)益情緒的潛在想法。(3)激活照顧者與價(jià)值觀相符合的行為。(4)避免經(jīng)驗(yàn)回避。(5)自信技能培訓(xùn)。(6)放松技巧培訓(xùn)。干預(yù)前,由專業(yè)人員評(píng)估并確定照顧者存在模塊中的某個(gè)或多個(gè)問(wèn)題;其次,根據(jù)基線評(píng)估和第一次訪談中提供的信息,評(píng)估存在的模塊問(wèn)題與照顧者痛苦的相關(guān)性;最后,根據(jù)相關(guān)性的程度等級(jí),實(shí)施相應(yīng)的模塊化干預(yù)。干預(yù)時(shí)間均為每次90 min,每周1次,共8周。雖然面對(duì)面?zhèn)€體ACT干預(yù)耗時(shí)費(fèi)力,但能現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督照顧者,并保證依從性。與對(duì)話式干預(yù)相比較,模塊化干預(yù)更有針對(duì)性,干預(yù)內(nèi)容更加豐富,有利于提高照顧者心理靈活性。

1.2視頻和電話干預(yù) 視頻ACT是基于ACT的6個(gè)過(guò)程和行為激活技術(shù)開(kāi)展。在課程開(kāi)始前,專業(yè)人員向家庭照顧者提供癡呆照護(hù)知識(shí)的技能短視頻和心理教育材料的網(wǎng)絡(luò)鏈接,作為補(bǔ)充資源供照顧者學(xué)習(xí)。照顧者通過(guò)Zoom視頻會(huì)議接受專業(yè)人員指導(dǎo)的個(gè)人ACT課程學(xué)習(xí),主要完成培養(yǎng)照顧者對(duì)負(fù)性情緒的接受度、指導(dǎo)照顧者練習(xí)正念方法、幫助照顧者識(shí)別價(jià)值觀的潛在障礙、確定克服障礙的方法等學(xué)習(xí)活動(dòng),并填寫課后家庭作業(yè)表。干預(yù)時(shí)間為每次60 min,每周1次,共8周。在每次課程結(jié)束后,專業(yè)人員將與每周學(xué)習(xí)目標(biāo)相匹配的在線ACT 練習(xí)視頻以及技能總結(jié)發(fā)送給每位照顧者,以鼓勵(lì)其在課間練習(xí)[14]。電話ACT干預(yù)(telephone acceptance and commitment therapy intervention for caregivers,TACTICs)是一種基于電話的ACT,旨在培養(yǎng)照顧者接納過(guò)去或現(xiàn)在所經(jīng)歷的痛苦情緒。在課程開(kāi)始前,照顧者會(huì)收到一個(gè) TACTICs 活頁(yè)夾,內(nèi)有閱讀材料、工作表和主題講義,在課程期間使用。干預(yù)內(nèi)容包括學(xué)會(huì)接受而不是逃避負(fù)性情緒、觀察內(nèi)心想法、培養(yǎng)與當(dāng)下的聯(lián)系、學(xué)會(huì)從不同的角度看待自己、幫助重塑正確的價(jià)值觀、促進(jìn)價(jià)值觀和行為相一致共6項(xiàng)技能,由專業(yè)人員指導(dǎo)照顧者練習(xí)6項(xiàng)技能其中的1項(xiàng)或多項(xiàng),鼓勵(lì)在每節(jié)課程中對(duì)當(dāng)前的思想、心理和身體感覺(jué)進(jìn)行非判斷性的認(rèn)識(shí)。干預(yù)時(shí)間為每次60 min,每周1次,共6周。照顧者在課間練習(xí)正念技術(shù),以進(jìn)一步增強(qiáng)心理靈活性[17]。視頻和電話ACT干預(yù)不需要PwD家庭照顧者到達(dá)治療場(chǎng)所,降低了干預(yù)成本,可以幫助無(wú)力負(fù)擔(dān)更傳統(tǒng)、更昂貴治療方式的照顧者,且易于被照顧者接受[18],有利于改善其焦慮癥狀,減輕照顧負(fù)擔(dān)。

1.3網(wǎng)絡(luò)自助ACT 網(wǎng)絡(luò)自助ACT包括互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)自助ACT、網(wǎng)站自助ACT和互聯(lián)網(wǎng)自助模塊化ACT,照顧者可根據(jù)自己的需求自行訪問(wèn)。互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)自助ACT在線平臺(tái)允許家庭照顧者使用任何移動(dòng)設(shè)備訪問(wèn),共8次課程,內(nèi)容包括ACT介紹、價(jià)值觀介紹、克服外部障礙、認(rèn)知融合、意識(shí)與開(kāi)放性、自我同情、構(gòu)建有效行動(dòng)模式、ACT總結(jié),每周1次,共8周。每次在線課程分為自學(xué)、反思和家庭練習(xí)3個(gè)部分。照顧者通過(guò)自學(xué)視頻、音頻和文本等,練習(xí)體驗(yàn)當(dāng)下、明確價(jià)值觀、克服負(fù)性情緒等ACT技能;通過(guò)反思,明確哪些內(nèi)容是有幫助的;通過(guò)家庭練習(xí),強(qiáng)化ACT技能。如果3名或以上的照顧者在課程開(kāi)始后的3周內(nèi)報(bào)名參加同伴支持小組,則由1名治療師組織同伴支持小組,以幫助組內(nèi)成員建立同伴關(guān)系,并彼此鼓勵(lì)完成在線課程[19]。自助ACT網(wǎng)站是由Levin等[20]依據(jù)針對(duì)具有痛苦情緒的大學(xué)生開(kāi)發(fā)的自助ACT干預(yù)網(wǎng)站改編而成,干預(yù)內(nèi)容根據(jù)PwD家庭照顧者的相關(guān)壓力源制定。在每次課程中,照顧者通過(guò)自主閱讀概念和隱喻,將ACT概念應(yīng)用于生活和對(duì)PwD照護(hù)中,并且可以從網(wǎng)站菜單欄選擇現(xiàn)有單詞或短語(yǔ),或基于自身價(jià)值觀、負(fù)面想法寫出自己的短語(yǔ),并將這些短語(yǔ)導(dǎo)入到未來(lái)的課程中,照顧者可以隨時(shí)訪問(wèn)包含14個(gè)在線資源的學(xué)習(xí)教育圖書館。每次課結(jié)束后需要寫1份總結(jié),并鼓勵(lì)照顧者在下一次課前練習(xí)識(shí)別重要的事情、注意經(jīng)驗(yàn)回避、注意控制情緒和行為等ACT技能。干預(yù)時(shí)間為每次20～30 min,每周2次,共5周[21]。CareACT是由Lappalainen等[22]根據(jù)ACT的6個(gè)過(guò)程制定的互聯(lián)網(wǎng)自助模塊化ACT干預(yù),內(nèi)容包括明確價(jià)值觀、實(shí)施基于價(jià)值觀的活動(dòng)、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景、接納負(fù)性情緒、學(xué)會(huì)感激6個(gè)模塊,照顧者可通過(guò)電腦自助訪問(wèn)模塊項(xiàng)目,也可訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)日志、練習(xí)列表和同伴支持論壇。照顧者在每個(gè)模塊結(jié)束時(shí)進(jìn)行練習(xí),并以書面作業(yè)的形式反思該模塊中最重要的問(wèn)題,專業(yè)人員在干預(yù)期間可以查閱書面作業(yè)。干預(yù)時(shí)間為每周1次,共12周。網(wǎng)絡(luò)自助ACT前期開(kāi)發(fā)成本高,但干預(yù)成本低,可以幫助更多的PwD家庭照顧者,并且照顧者可以根據(jù)自己的需求自主學(xué)習(xí)和探索,更容易引發(fā)其對(duì)自身的思考[23]。

2 ACT干預(yù)的效果

2.1改善焦慮和抑郁 焦慮和抑郁是PwD家庭照顧者常見(jiàn)的心理問(wèn)題,其焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為47.22%和41.67%[24]。視頻ACT和面對(duì)面?zhèn)€體化ACT可同時(shí)改善照顧者的焦慮和抑郁[14,16,25],互聯(lián)網(wǎng)自助模塊化ACT僅對(duì)改善抑郁有效[22]。Han等[14]對(duì)7名PwD家庭照顧者進(jìn)行視頻ACT干預(yù)。干預(yù)8周后,照顧者抑郁-焦慮-壓力自評(píng)量表中抑郁和焦慮維度的平均得分由干預(yù)前12.29分、17.86分降低為7.57分、8.71分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因是ACT可以幫助家庭照顧者適應(yīng)負(fù)性的心理事件,教會(huì)照顧者識(shí)別有意義的活動(dòng),并以價(jià)值觀為導(dǎo)向采取一些行動(dòng)克服困難[26]。Losada等[15]對(duì)135名有抑郁癥狀的PwD家庭照顧者進(jìn)行面對(duì)面ACT干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),照顧者被分為認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)組、ACT組和對(duì)照組,CBT組和ACT組進(jìn)行每次120 min,每周1次,共8周的干預(yù)。CBT組干預(yù)內(nèi)容包括認(rèn)知重構(gòu)、自信技能、放松和增加愉快的活動(dòng)4部分;ACT組接受面對(duì)面對(duì)話式個(gè)體ACT干預(yù);對(duì)照組進(jìn)行1次120 min心理教育研討會(huì),并隨訪至干預(yù)結(jié)束后的6個(gè)月。采用抑郁自評(píng)量表評(píng)分(the center for epidemiological studies depression scale,CES-D)和心境狀態(tài)量表(profile of mood states,POMS)分別評(píng)估照顧者的抑郁、焦慮水平。干預(yù)8周后,CBT和ACT對(duì)照顧者抑郁癥狀的影響相似,但ACT組POMS得分低于CBT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明ACT比CBT能更有效地改善照顧者的焦慮,原因可能是ACT強(qiáng)調(diào)要接受負(fù)面情緒,有助于照顧者使其痛苦正常化,減少對(duì)厭惡情緒的擔(dān)憂,從而減輕焦慮。Romero-Moreno等[25]對(duì)130名合并抑郁和焦慮或只有抑郁癥狀的PwD家庭照顧者進(jìn)行同樣的干預(yù),分組方法、測(cè)評(píng)工具、干預(yù)內(nèi)容和時(shí)長(zhǎng)與Losada等[15]相同。CES-D<16分或POMS<13分即被認(rèn)為從抑郁或焦慮中恢復(fù)。干預(yù)8周后,CBT組和ACT組中只有抑郁癥狀的照顧者恢復(fù)率為100%,但合并抑郁和焦慮的照顧者的恢復(fù)率分別為36.36%和30.95%。這可能是因?yàn)楹喜⒁钟艉徒箲]的照顧者負(fù)性情緒較為嚴(yán)重,僅單獨(dú)的ACT或CBT治療難以緩解其負(fù)性情緒。Márquez-González等[16]對(duì)92名PwD家庭照顧者進(jìn)行一項(xiàng)RCT研究,分組方法在CBT組、ACT組和對(duì)照組的基礎(chǔ)上,增加基于功能分析的模塊化干預(yù)(functional analysis-guided modular intervention,FAMI)組,前3組干預(yù)方式與Romero-Moreno等[25]相同;FAMI組接受模塊化干預(yù),并隨訪至干預(yù)結(jié)束后的6個(gè)月。干預(yù)8周后,FAMI組、CBT組、ACT組都能顯著改善照顧者焦慮和抑郁,FAMI組比CBT組和ACT組在長(zhǎng)期維持治療益處方面更有優(yōu)勢(shì),原因可能是FAMI組的干預(yù)內(nèi)容比CBT組和ACT組更豐富,干預(yù)措施更有針對(duì)性,專業(yè)人員可以根據(jù)照顧者存在的問(wèn)題靈活調(diào)整干預(yù)措施,以滿足照顧者需求。Lappalainen等[22]對(duì)149名PwD家庭照顧者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)自助模塊化ACT干預(yù)的RCT研究,照顧者被分為CareACT組、同伴支持組、常規(guī)護(hù)理組,干預(yù)12周后,照顧者貝克抑郁量表得分變化(M=14.98～10.95)均大于同伴支持組(M=10.00～10.34)和常規(guī)護(hù)理組(M=12.19～13.19),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是ACT幫助照顧者明確個(gè)人有意義的生活目標(biāo)和價(jià)值觀,使其為自己投入更多的時(shí)間,而不是只關(guān)注照顧角色,從而減輕抑郁癥狀。未來(lái)可以采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT設(shè)計(jì),延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間和隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探索ACT對(duì)PwD家庭照顧者焦慮和抑郁的長(zhǎng)期作用結(jié)果。

2.2減輕照顧負(fù)擔(dān) 隨著癡呆癥疾病的不斷進(jìn)展,治療成本高、照顧時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)日益加重[27]。同時(shí),由于PwD的精神行為癥狀,尤其是破壞性行為可明顯加重照顧者的負(fù)擔(dān)[28]。電話ACT和視頻ACT均有助于減輕家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。Fowler等[17]對(duì)15名PwD家庭照顧者進(jìn)行電話ACT干預(yù),隨訪至干預(yù)結(jié)束后的3個(gè)月和6個(gè)月。在干預(yù)后6個(gè)月,照顧者Zarit照護(hù)負(fù)擔(dān)量表(zarit caregiyer burden interview,ZBI)平均得分由41.73分降低為34.50分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與張雨等[29]研究結(jié)果一致,可能是因?yàn)殡娫扐CT干預(yù)為照顧者提供了管理自身不良情緒的技能,如接納、認(rèn)知解離等,提高了心理靈活性,使其更適應(yīng)現(xiàn)實(shí),進(jìn)而減輕了照顧負(fù)擔(dān)。Han等[14]對(duì)7名PwD家庭照顧者進(jìn)行視頻ACT干預(yù)。干預(yù)8周后,照顧者ZBI平均得分由29.14分降低為21分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),原因可能是視頻ACT幫助照顧者減少了內(nèi)疚、憤怒、抑郁等痛苦情緒和對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂,同時(shí)更加自我同情,懂得照顧自己,從而減少其照顧負(fù)擔(dān)。但2項(xiàng)研究樣本量少,且都采用自身前后對(duì)照研究,干預(yù)效果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3提高生活質(zhì)量 同性別以及年齡相仿的人相比,PwD家庭照顧者生活質(zhì)量明顯下降[30]。網(wǎng)站自助ACT可以提高PwD家庭照顧者的生活質(zhì)量。Fauth等[21]對(duì)51名PwD家庭照顧者進(jìn)行網(wǎng)站自助ACT干預(yù),采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)測(cè)量照顧者的生活質(zhì)量,并隨訪至干預(yù)結(jié)束后的1個(gè)月。干預(yù)5周后,照顧者VAS平均得分由干預(yù)前72.27分增加至80.80分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),并且干預(yù)效果在1個(gè)月的隨訪中得以維持,這可能是因?yàn)榫W(wǎng)站自助ACT使家庭照顧者認(rèn)識(shí)到要客觀地看待事物,采用冥想、隱喻等方法可以使照顧者從不同的角度看待現(xiàn)在的自己,提高對(duì)自身需求的認(rèn)識(shí),并增加與價(jià)值觀相符合的活動(dòng)參與度,幫助其建立所向往的生活方向,從而提高其生活質(zhì)量[21,31]。但目前相關(guān)研究證據(jù)較少,有待進(jìn)一步驗(yàn)證ACT對(duì)PwD家庭照顧者生活質(zhì)量的影響。

綜上所述,ACT作為第3代CBT的一種現(xiàn)代心理干預(yù)療法,可以通過(guò)線下面對(duì)面進(jìn)行個(gè)體化ACT干預(yù),也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行視頻、電話和網(wǎng)站自助進(jìn)行ACT干預(yù)。視頻ACT、網(wǎng)站自助ACT和面對(duì)面?zhèn)€體化ACT可以改善PwD家庭照顧者焦慮和抑郁,視頻和電話ACT可以減輕PwD家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān),網(wǎng)站自助ACT可以提高其生活質(zhì)量。由于大多數(shù)國(guó)外研究都是小樣本研究,部分研究采用自身前后對(duì)照研究,干預(yù)和隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一,干預(yù)效果存在一定的異質(zhì)性。我國(guó)目前鮮見(jiàn)針對(duì)PwD家庭照顧者的ACT干預(yù),有待借鑒國(guó)外學(xué)者的研究經(jīng)驗(yàn),將ACT干預(yù)本土化,進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,延長(zhǎng)干預(yù)和隨訪時(shí)間,進(jìn)一步驗(yàn)證ACT干預(yù)效果的可靠性和真實(shí)性,使其成為適合我國(guó)PwD家庭照顧者的有效心理干預(yù)療法。