基于早期活動篩選標準評估的早期活動對危重癥患兒康復的影響

王 玉,趙 麗,蔡 榕

(南京醫科大學附屬兒童醫院 急診醫學科,江蘇 南京 210000)

危重癥患兒由于疾病的影響,需長期臥床,甚至給予鎮靜治療及約束干預,易造成患兒情緒、行為和認知障礙,嚴重影響其生活質量[1]。早期活動是指在ICU住院期間盡早啟動的任何活動,包括主、被動活動、輔助下主動活動、床上活動、轉移、靜態平穩位、步態靜止或行走等[2]。研究表明在成年人中早期活動安全可行,效果良好[3],但在患兒中的研究較少,且無明確的評估標準。床上踩腳踏車運動是早期活動方式之一,已發現其用于臥床患者的康復活動可增強患者的肌力,減少臥床相關的并發癥[4]。因此,本研究擬采用早期活動篩選標準對危重癥患兒評估并以此為依據指導患兒的早期活動,觀察其對危重癥患兒康復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月～2021年9月入住南京醫科大學附屬兒童醫院PICU的80例重癥患兒為研究對象,其中2021年2月及以前就診40例為對照組,之后就診的40例患兒為干預組。納入標準:①6～17歲的兒童;②PICU住院時間≥3 d;③機械通氣治療;④格拉斯昏迷量表評分>8分。排除標準:①胸腹部開放、血流動力學不穩定、顱內高壓、不穩定骨折等;②醫囑已注明不能早期活動;③使用肌松劑。

1.2 機械通氣指征與危重癥診斷標準 參照兒童機械通氣適應證給予機械通氣:①中樞神經系統疾病導致的嚴重呼吸衰竭;②頻繁發作的嚴重抽搐導致的呼吸功能障礙;③呼吸衰竭經呼吸道清理或無創通氣治療無效;④頻繁發作的呼吸暫停;⑤心肺復蘇術后、慢性呼吸衰竭以及循環功能不全。以小兒危重病例評分(Pediatric Clinical Illness Score,PCIS)作為評估患兒病情嚴重程度的標準,PCIS≤80分為極危重,>80分為非危重[5]。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 對照組患兒按常規進行基礎治療與護理,包括營養支持、抗感染、呼吸道管理及并發癥護理等,同時做好患者機械通氣護理。

1.3.2 干預組

1.3.2.1 早期活動干預開始和暫停標準 在對照組基礎上,醫生在患兒入住ICU 48 h內參考Wieczorek等[6]早期活動干預開始和暫停標準的研究(見表1),評估其能否早期活動。

表1 早期活動干預開始和暫停標準

1.3.2.2 早期活動實施方案 見表2。

表2 不同治療進程下危重癥患兒早期活動實施流程

1.4 評價指標 ①48 h內早期活動實施情況;跌倒、外傷、管道脫出等不良事件發生率;②疾病結局相關指標:六級肌力評定(the UK Medical Research Council,MRC)評分[7];能力低下兒童評定量表(pediatric evaluation of disability inventory,PEDI)用于評估兒童日常活動能力水平,含移動、自理能力及社會功能三方面[8]。機械通氣時間、ICU住院時間。患兒進入PICU后24 h內完成MRC、PEDI、格拉斯昏迷量表評分、PCIS評定。③床上踩腳踏車式活動的有效性和可行性指標:MRC評分、PEDI評分以及生命體征變化。

2 結果

2.1 一般資料比較 在治療過程中,對照組1例死亡,1例轉院,1例放棄治療,干預組1例死亡,1例放棄治療,最終共納入75例,兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒一般資料比較

2.2 干預組早期活動完成情況及安全性 48 h內經評估干預組25例(65.79%)患兒可進行康復期早期活動,期間未出現任何不良事件,如跌倒、非計劃性拔管等。在進行踩腳踏車式活動中,有2例患兒出現不適,但經醫生評估以及休息后,完成了踩腳踏車式活動。干預組患兒在康復期早期活動5 min后DBP有所升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 干預組患兒床上踩腳踏車式活動前后生命體征比較

2.3 行踩腳踏車式活動和未行此活動患兒的MRC評分和PEDI評分比較 干預組25例完成了踩腳踏車式活動,完成活動的患兒活動后MRC評分高于活動前(P<0.05),但活動后兩組MRC評分前后差異無統計學意義(P>0.05),見表5。未進行活動的患兒在自理能力、移動、社會功能出科時的評分均低于入科時(P<0.05),但活動后兩組PEDI評分前后差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 干預組中是否進行踩腳踏車活動PEDI評分情況比較

2.4 兩組患兒下肢肌力比較 對照組出科時MRC評分較入科時降低(P<0.05),而干預組入科時與出科時MRC評分變化差異無統計學意義(P>0.05),且兩組間干預后,MRC評分變化差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組MRC評分比較

2.5 兩組患兒不同時期PEDI比較 兩組干預前后不同時期之間PEDI評分差異有統計學意義(P<0.05),干預時間與干預方式之間存在交互效應(P<0.05);對照組在三個時期的自理能力和移動評分差異均有統計學意義(P<0.05),而社會功能入科時高于出科時及隨訪1個月后(P<0.05);干預組中患兒自理能力和移動在入科時和出科時低于隨訪1個月(P<0.05),而社會功能三個時期差異無統計學意義(P>0.05)。干預組自理能力、移動和社會功能出科時和隨訪1個月后評分均高于對照組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組不同時期PEDI評分情況比較

2.6 兩組患兒機械通氣及留住時間比較 干預組患兒機械通氣時間、PICU留住時間、住院時間均少于對照組(P<0.05),見表9。

表9 兩組機械通氣和留住時間比較 d

3 討論

3.1 早期活動對危重癥患兒的意義 Topp等[9]研究顯示,在健康受試者中,臥床休息或深度鎮靜后數小時即可出現肌肉萎縮,10 d左右將造成肌肉力量和質量的嚴重下降。Bailey等[10]首次報道了成人機械通氣過程中主動PT和OT的安全性和可行性。由于PICU患兒與成人危重患者存在生理的差異性,其病情、人力、安全隱患等原因,致臨床實施相較于成人更為困難。本研究中根據文獻制定早期活動開始和暫停標準,保證患兒的安全。Fink等[11]的研究認為患兒在入PICU 48 h內即可進行活動。本研究結合文獻及安全性選擇在入PICU 48 h內開始進行活動評估。

3.2 早期活動能提高患兒肌力和日?；顒幽芰?本研究結果顯示,入科時與出科時相比,對照組患兒肌力明顯降低,說明隨著PICU時間增加,患兒肌力呈下降趨勢。研究[9]指出,患者在入ICU后,每天肌力喪失率達1%～5%,在第1周內可高達40%。干預組出入科前后,MRC評分差異無統計學意義,說明早期活動具有維持患兒下肢肌力的作用,本研究也發現,患兒在出科及隨訪1個月后日?；顒幽芰黠@高于對照組。早期活動可通過促進肌蛋白合成,提高骨骼肌量和肌力,最終提高患兒骨骼肌功能和活動能力。

3.3 早期活動能有效縮短患兒機械通氣時間和住院時間 研究表明ICU機械通氣患者的膈肌萎縮率與呼吸機支持時間呈正相關[12],本研究結果顯示,干預組機械通氣和ICU留住時間短于對照組。本研究早期活動干預措施可促使患兒呼吸肌做功能力增強,肺泡內殘氣量減少,呼吸功能好轉,提高呼吸效率,改善通氣效果。研究表明,控制機械通氣下膈肌不活動與肌纖維萎縮有關,表現為蛋白水解泛素-蛋白酶體途徑激活,患者膈肌中的炎性細胞數量增加,導致膈肌萎縮和功能障礙[13]。機械通氣患兒進行早期活動,能使呼吸肌蛋白質分解減少,炎性細胞吸收增加,從而減緩呼吸肌萎縮的發生,最終縮短患兒機械通氣及ICU留住時間。

3.4 床上踩腳踏車式活動的可行性 本研究結果顯示,患兒行踩腳踏車式活動前后的肌力明顯改善,并且效果優于未進行活動的患兒。提示行踩腳踏車式活動具有一定的改善肌力的作用。Hickmann等[14]對ICU住院患者進行了踩腳踏車式活動,可以有效預防肌肉萎縮。本研究發現踩腳踏車式活動雖然沒有增加患兒的日常活動能力,但是未進行運動的患兒其日?；顒幽芰ο陆蹈用黠@。王瑞等[15]的研究發現,進行包括床上腳踏車運動在內的早期活動可以增加主動咳嗽力量和肢體肌力,提升其日常生活活動能力。研究中,活動前后患兒生命體征無變化,未發生管道脫落、自行拔管等不良安全事件。國內的一項前瞻性研究也發現,對于3～7歲的PICU患兒行踩腳踏車運動安全可行[16]。

綜上所述,基于早期活動篩選標準評估的早期活動可提高患兒肌力和日?；顒幽芰?縮短機械通氣時間和ICU留住時間。