盲腸/子宮填充盆底缺損在腹腔鏡Miles術中臨床應用研究

袁海波,白真真,包 偉,胡孔旺

(安徽醫科大學第一附屬醫院東城院區 普外科三病區,安徽 合肥 231600)

結直腸癌的發病率在全球所有惡性腫瘤疾病中排名第三,腹會陰切除術(abdominoperineal resection,APR)加結腸造口術目前仍是24%～38%低位直腸癌患者的根治性治療方法之一[1]。腹腔鏡在結直腸癌根治手術中已經得到充分應用,其安全性及可行性得到了大多數外科專家的臨床實踐證實。2020年6月以前,安徽醫科大學第一附屬醫院東城院區外科收治的低位中晚期直腸癌行腹腔鏡Miles術的患者,如果不能直接縫合盆底腹膜,選擇不閉合盆底;隨著腔鏡技術的進步,自2020年6月后,對于中晚期低位直腸癌,因盆底腹膜缺損較大無法直接縫合的患者,選擇行盆底盲腸/子宮填充術來部分填補骶前空隙,本研究通過對比探討盲腸/子宮填充盆底在中晚期低位直腸癌患者恢復過程中的優勢,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月～2020年6月及2020年6月～2021年9月兩個時間段內的低位中晚期直腸癌Miles術患者。按手術方式盲腸/子宮填充和盆底腹膜不關閉各隨機選擇20例,分為優化組(前者)和傳統組(后者)進行比較。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期差異均無統計學意義,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 排除標準 ①早中期低位直腸癌患者;②肝臟、肺部等多臟器廣泛轉移患者;③心肺功能嚴重異常,經內科調理后仍不能耐受手術的患者。

1.1.2 納入標準 ①腫瘤位置低(距離肛緣<5 cm);②術前排查無手術禁忌,或經過短期治療后能耐受手術者;③腫瘤較大,術中見直腸周邊有癌結節;④術前行輔助放化療造成盆腔腹膜水腫,術中縫合時出現撕裂現象。

1.2 手術方法 在全身麻醉下,手術時患者取左下肢抬高右下肢外展的改良截石位,并且保持頭低右傾斜位。在臍上緣放置10 mm Trocar作為觀察孔,充氣提高腹腔內壓力,穩定在12 mmHg左右,進行腹腔探查,了解腹腔內轉移及有無粘連等情況,明確腫瘤位置。在右鎖骨中線與兩髂骨前上棘結線的交點和右鎖骨中線的平臍上分別穿刺12、5 mm Trocar作為手術刀的操作孔。將5 mm Trocar置入左鎖骨中線與臍的交點位置和反麥氏點位置作為輔助操作孔。助手提起乙狀結腸暴露腸系膜根部的黃白界線,主刀用超聲刀切開其系膜,沿骨盆方向游離至骶前間隙,沿頭側方向游離至腸系膜下動脈根部,結扎并切斷腸系膜下動靜脈,自上而下仔細分離Toldt間隙至骶骨直腸韌帶,然后切開進入骶前間隙,再分離至肛提肌平面[2]。分別游離左、右兩側盆壁與直腸的間隙及前側與直腸的間隙(鄧氏筋膜),注意保護前側前列腺或陰道壁,裸化直腸至肛提肌層面或腫瘤下方2 cm以上,從腫瘤近心端距離腫瘤10 cm處離斷,在左髂前上棘與臍連接線的中、外1/3交界處作一直徑約3 cm的圓形切口,將近端乙狀結腸斷端自切口處拉出腹腔外3～5 cm,采用開放吻合法做人工肛門;經會陰切除肛門直腸與經腹組會合后取走腫瘤,并關閉會陰切口[3]。優化組關閉會陰切口后,再次打開氣腹,在腹腔鏡下松解游離升結腸至結腸肝區,然后將盲腸拉入骨盆內,將其漿膜層與骨盆附近腹膜固定縫合4～5針即可。女性患者可翻轉子宮,填充骶骨前殘腔,或者將大殘腔變成小殘腔。檢查腹腔無滲血等后,放入腹腔引流管,拔出套管縫合切口,術畢[4]。

1.3 觀察指標 手術相關指標:手術時間、術中失血量、術后人工肛門排氣時間、半流質飲食開始時間、術后引流量、術后住院時間。術后并發癥:盆腔感染、腹壁切口感染、腹壁切口疝、會陰疝、腸梗阻。患者排氣后即開始給予稀流質飲食,術后患者有腹脹情況的行腹部立位片或口服造影劑全消化道造影或行盆腔CT檢查觀察有無活動性會陰疝及腸梗阻等情況。無腹脹情況者出院前查盆腔CT了解有無盆腔積液、會陰疝等情況,術后5 d左右,根據患者腸功能恢復情況給予適量半流質飲食。

2 結果

2.1 兩組術后近期療效比較 優化組手術時間較傳統組長,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者術中失血量、術后人工肛門排氣時間、半流質開始時間、術后引流量、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術后近期療效比較

2.2 兩組術后相關并發癥發生情況 兩組患者術后盆腔感染、腹壁切口疝、腹壁切口感染、不全性腸梗阻等差異均無統計學意義(P>0.05),優化組患者半流飲食后腹脹情況及術后會陰疝發生率優于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。兩組均無死亡病例。

表3 兩組術后相關并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡技術是傳統手術的重要替代方法,已成功用于消化道腫瘤根治手術中,并日漸趨于成熟。這種真正的微創手術除了技術新、手術過程直觀、層次分明、創傷小及術后并發癥少等優勢外,還有一些重要的相關益處,如無需腹部切口即可為患者建立永久性結腸造口術、更快的恢復、更美觀的切口和更短的住院時間[5]。

行腹腔鏡下直腸癌根治術時盆底會形成缺損,易造成盆腔積液繼發感染,甚至蔓延至腹腔;另外,大約1%的腹會陰直腸切除術(APRs)和3%～10%的盆腔惡性腫瘤切除術后會發生繼發性會陰疝(小腸等腹腔內器官落入骨盆和手術創面粘連引起的疝氣、腸梗阻等并發癥)[6]。在兩側殘留腹膜松弛度允許的情況下,我們通常采用直接縫合兩側殘存腹膜關閉盆底,這樣有利于患者術后早期下床,防止會陰疝等情況發生,但由于一部分直腸癌患者就診時已處于中晚期,甚至超晚期,腫瘤在盆底有局部浸潤擴散,為了減少腹膜縫合的張力,可能會留下過量的腹膜,提高腫瘤殘存的概率[7-8];為了達到根治的目的,需切除更多的盆底腹膜,這必然導致盆底腹膜無法直接縫合關閉,這時候就出現兩種選擇:選擇不關閉盆底腹膜或重建盆底腹膜。重建盆底腹膜是腹腔鏡手術者們一直努力去完善的工作,但在長期臨床實踐中,除了直接關閉以外,通常采用大網膜盆底鋪墊、盲腸/子宮填充或生物網重建,從而消除骶前殘腔,取得了良好效果[9-11]。盆腔重建保持了腹膜的完整性和連續性,并在很大程度上恢復了盆底的解剖和生理,盆底重建后可以不必延遲下床時間,減少深靜脈血栓、粘連性腸梗阻、掉入盆腔小腸漿膜層損傷等并發癥的發生[12];有文獻報道采用生物網重建盆底的方法,然而,生物網植入后的并發癥,如感染、瘺管和侵蝕也是一個問題,更不用說額外的高成本了[13-14],盆底不關閉會增加因粘連造成的機械性腸梗阻的發生[15]。權衡上述利弊,我們選擇采用患者腹盆腔內組織重建盆底來減少因盆底組織缺如造成的術后并發癥。

通過本次研究我們發現,優化組與傳統組相比多了盆底填充手術步驟,所以手術所用時間較傳統組略長,差異有統計學意義(P<0.05),但兩組相差時間在可控范圍內,對患者的恢復無特別影響。兩組患者均是肛門排氣后即給予少量少渣流質飲食,待腸功能恢復后(約5 d)給予半流質飲食,兩組患者飲食方案無差別。但傳統組患者術后早期進食后出現腹脹的例數多于優化組(9vs.2,P<0.05),曾有國外專家通過大量數據得出過結論:開始飲食的時間與腸梗阻的發生沒有顯著相關性[16];再結合術后腹部立位片或全消化道造影或盆腔CT檢查情況判斷,傳統組術后腹脹發病率高與飲食開始時間無關,主要考慮是小腸墜入盆腔造成。1939年國外首次出現會陰疝報道,盆腔手術術后會陰疝的發生率高,許多因無癥狀而未被發現,需要手術修復的發生率<1%[17]。針于我院這些術后早期會陰疝患者,我們通過控制飲食、臀高頭低體位訓練等方法能逐漸恢復正常。優化組術后檢查發現盆腔內小腸墜入引起會陰疝的情況優于傳統組(2vs.10,P<0.05),說明通過填充能有效防止腹腔內臟器因重力因素墜入盆底,能有效防止會陰疝的發生。本研究還發現,兩組患者術中出血量、術后引流量等差異無統計學意義。優化組術后住院時間與傳統組相比,差異無統計學意義。

綜上所述,在臨床實踐操作中,我們通常是在保證無瘤的前提下盡量縮短手術時間,對于盆底缺損少和術前無放化療的患者,盡量通過直接縫合關閉盆底,而對于一些盆底缺損大的患者,則考慮重建盆底腹膜,減少術后并發癥的發生。我們選擇的盆底盲腸/子宮填充術在一定程度上恢復了盆底的解剖和生理,降低了小腸墜入盆腔粘連形成腸梗阻的發生概率,對患者的早期恢復具有一定優勢,值得在臨床中推廣。