大視窗吻合器聯合肛管上皮保留術治療環狀混合痔的回顧性隊列研究

黃 華,谷云飛,衛 軍,趙 平,季利江

(1.南京中醫藥大學常熟附屬醫院 肛腸科,江蘇 常熟 215500;2.南京中醫藥大學附屬醫院 肛腸科,江蘇 南京 210000)

混合痔在肛周良性疾病中最為常見。流行病調查顯示,我國痔的發病率為50.28%[1],且呈逐年上升趨勢。痔保守治療無效可考慮手術干預。吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)是基于肛墊下移學說提出的治療中、重度內痔的手術方式[2],但遠期復發率較高,存在術后出血、肛門狹窄、排便急迫感、直腸陰道瘺等多種并發癥[3]。環狀混合痔外痔部分的處理是難點,Milligan-Morgan術對外痔部分進行分段結扎,易引起肛門狹窄、肛門失禁等并發癥。大視窗吻合器(tissue selecting technique mega-window stapler,TST-MS)可使術者在直視下一次性可控切除體積更大的黏膜組織,對病理性肛墊起到更好的懸吊作用及療效。肛管上皮保留術是一種處理環狀混合痔外痔部分的新手術方式[4-5],前期研究表明[6],該術式可在保證療效前提下,最大程度保護肛門功能,降低肛門失禁、肛門狹窄等并發癥的發生率。本研究通過回顧性隊列研究,分析TST-MS聯合肛管上皮保留術治療環狀混合痔的臨床應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月～2020年12月在南京中醫藥大學常熟附屬醫院肛腸科門診收治行手術治療的痔病患者。入組標準:年齡19～65歲;內痔分期為Ⅲ～Ⅳ期的環狀混合痔患者[7];手術方式為PPH聯合外痔切除術或TST-MS聯合肛管上皮保留術;術前肛門無畸形;同意配合本研究,并接受長期隨訪。排除標準:已行肛周其他疾病手術或擬合并其他術式者;妊娠期、哺乳期及月經期的女性;合并直腸癌、直腸息肉、結核、克羅恩病等其他直腸肛門疾病者;有呼吸、消化、循環、血液系統嚴重疾病,肝腎功能明顯異常者;急性炎癥性或血栓性外痔。

本研究共納入符合納排標準患者共296例,其中接受PPH聯合外痔切除術患者137例(對照組),接受TST-MS聯合肛管上皮保留術患者159例(研究組)。本研究已經過醫院倫理委員會批準(批號:201902034),因為回顧性隊列研究,倫理委員會同意無需患者知情同意書。

1.2 干預措施

1.2.1 兩組患者圍手術期管理方式相同 術前均經過相關實驗室檢查、心電圖、胸片等,排除手術禁忌。手術當天均禁食。手術期間均行腰硬聯合麻醉。術后,患者常規予以補液抗感染止血等對癥治療,每日予以中藥化腐清創術換藥。

1.2.2 研究組 行TST-MS聯合肛管上皮保留術。內痔手術采用TST-MS術(蘇州天臣國際醫療科技有限公司)。手術方式參照文獻[6]中吻合器痔上黏膜環切術術式。外痔手術采用肛管上皮保留術。碘伏消毒肛門及肛管,使用小蚊鉗鉗夾外痔皮緣兩端(連續性外痔則為連續外痔皮緣兩端),皮刀分別于肛皮緣及痔核外側做適形弧形切口,電刀切除外痔,如有靜脈曲張,可從切口處進入做潛行剝離,修剪兩側皮緣至平整,使用2-0蛋白線對切口主體行褥式縫合,兩針間隔1cm,再使用4-0蛋白線于方才兩主體縫合線間加固縫合,切口縫合注意對皮良好。

1.2.3 對照組 行PPH聯合外痔切除術。內痔采用PPH(蘇州天臣國際醫療科技有限公司),手術過程同研究組。伴有外痔者采用外痔適形切除術。

1.3 臨床數據收集 收集患者基本信息,手術時間,術中出血量,術后各項并發癥發生人數,肛管周徑、外痔殘留、直腸陰道瘺、直腸穿孔、盆腔感染等術后不良事件發生率,切除組織的質量、體積、是否包含肌層組織,術后復發人數。

吻合口狹窄:吻合口順應性和自然彈性喪失,纖維狀異常緊繃,指診時食指不能順利通過吻合口;術后疼痛:住院期間使用止痛藥物;術后大出血:術后出血接受縫扎止血者;術后尿潴留:術后行導尿處置者;PPH綜合征[8]:患者在術后隨訪6個月時主訴伴有肛門里急后重及排便緊迫感;腸道功能改變:參照Rome Ⅲ標準[9]統計腸道功能改變人數;復發:隨訪1年中,統計術后出現再次脫垂或內痔明顯出血者的累計人數。

1.4 隨訪時間 通過電話或門診隨訪,截止至2021年12月。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者在年齡、性別、BMI、病程、內痔分期及肛管周徑方面差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線比較[n(%),M(P25,P75)]

2.2 術中及術后臨床資料比較 研究組肛門失禁、肛門水腫及術后外痔殘留比率均低于對照組(P<0.01),研究組標本質量及體積大于對照組(P<0.01),研究組標本帶肌層樣本比率多于對照組(P<0.001)。研究組復發率低于對照組(P<0.01),見表2。

表2 術中及術后臨床資料比較

2.3 研究組患者復發特點因素分析 研究組5例患者隨訪期間復發,其中3例患者出現痔核再脫垂,2例患者出現內痔出血。結果顯示,復發患者較未復發患者年齡更大,病程更長,切除標本體積更小(P<0.05),見表3。

表3 研究組患者復發特點單因素分析[n(%),M(P25,P75)]

3 討論

PPH基于肛墊下移學說,通過切除直腸黏膜以恢復內痔的解剖位置。但近年來,諸多因素限制了此類術式的運用:①較高的遠期復發率[10]。由于該術式未對病理性肛墊進行處理,切除部分直腸黏膜所帶來的“懸吊”作用有限,Treitz肌的退化斷裂隨時間推移仍在加劇,最終導致病理性肛墊的再脫垂[11]。②術后并發癥多。吻合器術后患者多出現肛門墜脹、急便感、異物感、里急后重等癥狀[12],稱PPH綜合征[8],這可能是由于黏膜層下的環形鈦釘產生的過度刺激反應導致,或因術后直腸儲蓄能力相對降低,導致局部黏膜敏感性改變[13]。

本研究發現,研究組較對照組復發率低,前者較后者切除組織的質量、體積更大。TST-MS采用開放性大視窗吻合器,術中對牽拉入倉的黏膜可視可控,且較普通吻合器納入倉內黏膜組織更多,因此“懸吊”作用更明顯[14]。在肛門功能方面,研究組肛門失禁發生率較對照組更低,出現肛門狹窄的患者更少。環狀混合痔外痔數量多或呈連續環狀分布,過度切除或切除創面呈現寬大而深的狀態時,易致解剖學肛管區域瘢痕狹窄及肛門感覺缺如[15]。肛管上皮保留術對外痔部分進行適形弧形切除,充分保護肛管上皮組織,保護肛門功能,防止肛管狹窄。研究組對殘余外痔進行了弧形切除,故無外痔皮贅殘留,而對照組在處理外痔部分時,需考慮到皮橋保留及后期創面愈合等因素,存在局部外痔皮贅處理不完全可能,故對照組外痔皮贅殘留率更高。隨后,我們對研究組5例復發患者進行分析,提示復發患者的年齡更大,病程更長,且切除組織體積更小。研究組采用了帶有開放式窗口的TST-MS,增加了牽拉黏膜的最大軸長,使切除黏膜體積增大,重度脫垂內痔復位效果更優,但術中應注意對組織樣本切除深度的把控,避免對相鄰組織造成損傷甚或成瘺。

綜上所述,在環狀混合痔手術治療中,TST-MS聯合肛管上皮保留術療效較PPH聯合外痔切除術更具優勢,且未明顯增加術后并發癥及嚴重不良事件的發生,值得臨床推廣運用。