連續多普勒無創血流動力學監測在早產兒出生早期血流動力學變化中的應用

董 悅,黃鋮鋮,胡 芳,程 偉,竇常勝,顧 勇,馮小敏,王國琴,魏 巍,張士發

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 兒科,安徽 蕪湖 241001)

早產兒由于心肺等各個器官發育尚未成熟,在出生后早期常伴有比足月兒更復雜的血流變化,極易引起循環障礙,故了解早產兒出生早期血流動力學變化特點對預防循環障礙的發生尤為重要[1]。目前,對早產兒出生早期血流動力學變化的相關研究比較少。雖然有創血流動力學監測是最有效的監測手段[2],但對早產兒創傷大、易發生導管相關性感染[3-4],故有效無創監測手段可能更適宜于早產兒。本研究擬應用USCOM新型連續多普勒無創血流動力學監測系統,初步探討早產兒出生早期血流動力學變化的特點,為早產兒的臨床科學管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2021年8月～2022年4月弋磯山醫院收治的117例早產兒及同期出生的34例足月兒(表1),該研究獲得弋磯山醫院機構審查委員會的批準和家屬同意。納入標準:我院NICU收治的胎齡<37周早產兒,入院年齡<24 h。并以我院同期收治的足月新生兒為對照組。排除標準:合并先天性心臟病、產前有明確的先天畸形病、膿毒血癥、新生兒持續肺動脈高壓、氣胸、遺傳代謝性疾病及住院時間<7 d。

表1 151名新生兒的一般資料比較

1.2 分組 胎齡<37周早產兒組(A組)和胎齡≥37周足月兒對照組(B組),A組按胎齡<32周、32～34周、34～37周分為A1、A2、A3組,每組分別于生后第1～7天(PD1、PD2、PD3、PD4、PD5、PD6、PD7)監測血流動力學相關指標變化。

1.3 研究方法 將探頭放置在新生兒胸骨上窩處,獲得主動脈瓣血流信號,調整角度直到獲得最佳的血流信號圖形:即為等腰三角形,填充飽滿,線條平滑。該檢查由一名經過嚴格訓練,且可熟練掌握的新生兒科醫生進行操作。

1.4 數據采集 分別記錄每名新生兒使用USCOM在主動脈瓣處測量的每搏輸出量(stroke volume,SV)、心輸出量(cardiac output,CO)、心臟指數(cardiac index,CI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)、外周血管阻力指數(systemic vascular resistance index,SVRI)、肌力指數(Intropy,INO)等。

2 結果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入151例新生兒,其中足月兒34例(胎齡37～41周),早產兒117例(胎齡<37周)。兩組性別構成比、分娩方式、出生后24 h內血紅蛋白(Hb)差異均無統計學意義(P>0.05),而A組肌酸激酶同工酶(CK-MB)高于B組(P<0.05)。見表1。

2.2 早產兒與足月兒血流動力學指標比較 A組SV(前7天)、CO(前7天)、INO(第1～4、6～7天)水平均低于B組(P<0.05);而A組CI、SVRI(前7天)與B組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 早產兒與足月兒出生后前7天心功能相關指標比較

2.3 各期早產兒SV、CO的比較 A3組前7天SV均大于A1、A2組(P<0.05),A2組第6天SV大于A1組(P<0.05);A3組前7天CO大于A1組(P<0.05),第1～3、5～7天CO大于A2組(P<0.05);A2組第6天CO大于A1組(P<0.05)。見表3。

表3 不同胎齡早產兒出生后前7天SV、CO比較

3 討論

既往USCOM在新生兒領域的相關研究多關注健康足月新生兒或膿毒癥休克新生兒[5-6],且非連續性監測,而對早產兒及其前期變化研究較少,本研究采用USCOM連續監測早產兒出生后1周左心血流動力學指標,研究結果顯示足月兒CO、SV、INO明顯高于早產兒,晚期早產兒的CO、SV、INO明顯高于早期早產兒,足月兒SVR明顯小于早產兒,CI、SVRI與足月兒無明顯差異,這與ECHO監測[7]、電子心力測量(electrical cardiometry,EC)[8]在新生兒人群監測的結果一致;且郭少青等[9]采用USCOM監測儀比較71例出生后5天左右的早產兒與足月兒的左心功能,結果顯示早產兒組CO和SV低于足月兒組,SVR高于足月兒組,本研究結果與其相符,表明USCOM無創血流動力學監測在新生兒血流動力學評估中存在較好的穩定性。

早產兒的心臟構造和功能相對于足月兒而言并不完善,再加上早產兒腎上腺發育的不成熟,因此無法促進適量皮質醇的產生,且由于早產兒心臟缺乏腎上腺素能神經支配,故而使其心臟收縮力小于足月兒,早期早產兒心臟收縮力小于晚期早產兒[10-14]。血管阻力大小與血管直徑大小呈負相關,體型小的新生兒血管管徑小,血管阻力較高,體型大的新生兒血管管徑大,血管阻力較低,正常足月兒體型較早產兒大,SVR比早產兒低[8,13]。研究表明,循環過渡期危重癥的患兒中,微血管的血流量會高于基礎狀態,外周阻力就會偏低[15]。早產兒SVR大于足月兒,INO小于足月兒,因此CO明顯低于足月兒且早期早產兒CO明顯低于晚期早產兒。本研究顯示各胎齡間患兒的CI、SVRI無差異,患兒的血流動力學指標與其體表面積有關,提示評估患兒的循環狀態時,應考慮到其身高、體質量的個體差異性。

本研究結果還顯示在出生后1周內,早產兒和足月兒的INO總體呈現上升趨勢,可能與胎兒出生后,心肌細胞不斷發育,心肌細胞數量增多,自身心血管系統發育逐漸成熟有關[11,16]。因此,臨床中應根據胎齡綜合評估新生兒心肌收縮功能,對血流動力學進行整體、連續、實時監測,為早產兒循環管理提供科學依據。

綜上,早產兒和足月兒用多普勒無創血流動力學監測系統測得的血流動力學指標存在差異,出生后1～7 d足月兒、晚期早產兒血流動力學較早期早產兒穩定,無創血流動力學動態監測,可為早產兒的血流動力學狀態評估提供一定的臨床參考。

本研究不足之處:①樣本數較少,胎齡<32周的樣本數僅有11例;②部分早產兒生后病情較重,需呼吸機支持治療,未能排除呼吸機不同參數對血流動力學的影響;③本文未進一步比較新生兒體質量對其血流動力學的影響。將來需進一步開展對較小胎齡新生兒更大樣本量的研究,進一步比較呼吸機參數及不同體質量對早產兒血流動力學的影響,進而探討無創血流動力學參數參考值,以利于早產兒血流動力學的臨床監測及管理。