微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析

陳三送,戴 易

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科,安徽 蕪湖 241001)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是常見(jiàn)的、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的顱神經(jīng)疾病,表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域電擊樣、陣發(fā)性劇烈疼痛,輕微觸碰即可誘發(fā),被形象地稱為“天下第一痛”[1]。目前關(guān)于其確切病因及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論,普遍認(rèn)為三叉神經(jīng)入腦干端腦池段“過(guò)渡區(qū)”受到周?chē)⒀懿珓?dòng)性壓迫,引起神經(jīng)脫髓鞘病變,使神經(jīng)軸突與鄰近結(jié)構(gòu)之間暴露接觸,發(fā)生放電樣刺激引起[2-3]。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)被廣泛應(yīng)用于PTN治療,效果確切。本文回顧性分析2017年1月～2021年6月弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行MVD治療的39例PTN患者臨床資料,總結(jié)分析MVD治療PTN的療效、常見(jiàn)并發(fā)癥及手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2021年6月我科收治的行MVD治療的具備隨訪資料的PTN患者39例。男性13例,女性26例,發(fā)病年齡47～80(66±10.57)歲,平均病程(54.74±58.9)個(gè)月。單支疼痛28例,兩支疼痛10例,三支疼痛1例。所有患者術(shù)前行MRTA檢查,明確有責(zé)任血管36例,2例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管,1例存在MRI檢查禁忌。39例患者顏面部均存在固定的“扳機(jī)點(diǎn)”,觸碰可誘發(fā)疼痛。本組39例患者術(shù)前均接受過(guò)卡馬西平或奧卡西平正規(guī)治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:①陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的顏面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域疼痛;②有明確的疼痛間歇期,且間歇期完全不痛;③存在明確的誘發(fā)因素及固定的“扳機(jī)點(diǎn)”;④三叉神經(jīng)功能完全正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;②有嚴(yán)重疾病無(wú)法耐受開(kāi)顱手術(shù)者;③無(wú)完整隨訪資料者。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用患側(cè)枕下乙狀竇后入路。耳后發(fā)髻內(nèi)縱行切口,暴露二腹肌溝及乳突尖。沿二腹肌溝外側(cè)緣垂直向上約2 cm處鉆1孔(乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)角處),銑下骨瓣,暴露乙狀竇后緣、橫竇下緣。剪開(kāi)硬腦膜,顯微鏡下剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜,緩慢釋放腦脊液,腦壓下降后,向三叉神經(jīng)探查。探查三叉神經(jīng)入腦干端(REZ區(qū))至Meckel腔全程,尋找責(zé)任血管,保護(hù)好巖靜脈及其分支。自REZ區(qū)向遠(yuǎn)端銳性分離蛛網(wǎng)膜小梁,松解責(zé)任血管與三叉神經(jīng)粘連,取適量Teflon棉墊置于責(zé)任血管與三叉神經(jīng)之間。確認(rèn)無(wú)責(zé)任血管遺漏,嚴(yán)密縫合硬腦膜,骨瓣還納,逐層關(guān)顱。

1.4 隨訪 所有患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年通過(guò)門(mén)診和(或)電話隨訪方式隨訪,平均隨訪(20.62±7.42)個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中責(zé)任血管的辨認(rèn)及處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯神經(jīng)血管壓跡者34例。術(shù)中證實(shí)責(zé)任動(dòng)脈為小腦上動(dòng)脈23例,小腦前下動(dòng)脈1例,椎動(dòng)脈1例,單純巖靜脈1例,其余13例為多支血管壓迫。巖靜脈主干為責(zé)任血管1例,采用松解蛛網(wǎng)膜后,Teflon墊離。多支血管混合壓迫者,術(shù)中仔細(xì)探查,采用“先靜脈后動(dòng)脈”的順序松解、墊離責(zé)任血管(圖1)。

a、b、c分別為3例PTN患者術(shù)前MRTA及術(shù)中資料。黑色箭頭所示為責(zé)任血管,其中c3為術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下責(zé)任血管探查。V:三叉神經(jīng),SCA:小腦上動(dòng)脈,Sup.Pet.V:巖上靜脈。圖1 PTN患者術(shù)前影像及術(shù)中資料

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 39例手術(shù)患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性頭暈6例,一過(guò)性頭暈合并面部麻木1例,單純面部麻木1例,一過(guò)性頭痛、嘔吐1例,口周皰疹1例,術(shù)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后癥狀消失。

2.3 術(shù)后隨訪 39例行MVD患者,平均隨訪(20.62±7.42)個(gè)月,2例復(fù)發(fā),其中1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā),1例術(shù)后2年復(fù)發(fā)。其余37例患者疼痛緩解滿意、無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

PTN是最常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病之一,主要表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域陣發(fā)性、反復(fù)性、電擊樣疼痛,隨著病程進(jìn)展疼痛加劇,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5],其病因及確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,傳統(tǒng)的治療方式包括藥物治療、射頻熱凝、半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫、三叉神經(jīng)撕脫術(shù)等。Dandy在1934年最早提出三叉神經(jīng)血管壓迫理論,認(rèn)為三叉神經(jīng)腦池段感覺(jué)根長(zhǎng)期被血管壓迫,導(dǎo)致局部脫髓鞘改變誘發(fā)異常發(fā)電,進(jìn)而引起劇烈疼痛。直到1967年Jannetta首次采用MVD治療PTN[6]。至此,隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,MVD成為目前公認(rèn)的治療PTN效果最確切的治療方式,療效達(dá)90%以上[7-8]。

PTN常見(jiàn)的責(zé)任血管多是小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、巖靜脈及分支及動(dòng)靜脈混合壓迫。本組病例中單支血管壓迫26例(66.67%),其中小腦上動(dòng)脈壓迫23例(58.97%),最為常見(jiàn)。多支血管壓迫13例(33.33%),包括多支動(dòng)脈或動(dòng)靜脈混合壓迫。術(shù)前MRTA檢查因具有良好的組織分辨率、多參數(shù)成像及多維度重建等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于術(shù)前明確責(zé)任血管及與顱神經(jīng)的解剖關(guān)系尤為重要[9]。本組病例中,術(shù)前MRTA證實(shí)責(zé)任血管36例,1例核磁檢查禁忌,診斷符合率高達(dá)92.31%。因此,對(duì)于PTN患者術(shù)前MRTA檢查至關(guān)重要。

MVD術(shù)中準(zhǔn)確探查責(zé)任血管、避免血管遺漏是手術(shù)成敗最關(guān)鍵的因素之一。起初研究者們認(rèn)為動(dòng)脈血管是唯一的責(zé)任血管,但隨著臨床研究的深入,越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)靜脈血管或動(dòng)靜脈混合壓迫也是PTN重要原因之一。因此,術(shù)中需要特別注意:責(zé)任血管可能有多支。在探查完動(dòng)脈血管后,一定要往血管叢的最深面及REZ區(qū)繼續(xù)探查。如果血管與REZ區(qū)接觸且形成明顯壓跡,則可判斷為責(zé)任血管。MVD的精髓在于“減壓”,而不是單純的Teflon墊離。因此,在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)間墊入Teflon前,首先需要全程且徹底松解血管與神經(jīng)周邊蛛網(wǎng)膜,避免墊入Teflon后由于蛛網(wǎng)膜形成束帶在局部產(chǎn)生更大張力,導(dǎo)致三叉神經(jīng)減壓不滿意[10]。另外,研究還發(fā)現(xiàn)少許責(zé)任血管遠(yuǎn)離REZ區(qū),Mclaughlin等[11]認(rèn)為REZ可以延伸到三叉神經(jīng)的全長(zhǎng)。因此,建議對(duì)于責(zé)任血管進(jìn)行全程Teflon墊離。當(dāng)然,墊入的Teflon也不宜過(guò)多,避免形成新的異物壓迫。術(shù)中對(duì)于診斷單純靜脈血管壓迫需要特別謹(jǐn)慎,因?yàn)楹苋菀走z漏動(dòng)靜脈混合壓迫情況。靜脈壓迫最常見(jiàn)的責(zé)任血管為巖靜脈[12-13],由于巖靜脈、三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系,如果出現(xiàn)動(dòng)靜脈混合壓迫的情況,巖靜脈容易阻擋動(dòng)脈血管的探查。此時(shí),首先要格外小心地松解巖靜脈周邊蛛網(wǎng)膜,妥善處理靜脈后再探查責(zé)任動(dòng)脈,尤其是三叉神經(jīng)腹側(cè)方向。但是,由于解剖空間狹小、巖靜脈阻擋視野以及顯微鏡角度問(wèn)題,往往出現(xiàn)暴露及探查困難,過(guò)分牽拉容易導(dǎo)致靜脈性出血。神經(jīng)內(nèi)鏡由于可以抵鏡觀察、調(diào)整鏡頭方向,文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于減少術(shù)中責(zé)任血管遺漏起到了重要的輔助作用[14-15]。筆者在MVD中也嘗試使用神經(jīng)內(nèi)鏡,對(duì)于探查責(zé)任血管確實(shí)比顯微鏡更有優(yōu)勢(shì),值得推廣應(yīng)用。

然而,對(duì)于以迂曲冗長(zhǎng)的椎-基底動(dòng)脈為責(zé)任血管的處理,由于椎-基底動(dòng)脈張力高,有時(shí)合并明顯的動(dòng)脈硬化,單純采用“架橋墊棉法”,由于其搏動(dòng)性沖擊力仍可通過(guò)Teflon棉墊傳遞至REZ區(qū),導(dǎo)致術(shù)后減壓效果不佳或短期內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)。有學(xué)者提出,可以先通過(guò)游離松解椎-基底動(dòng)脈,然后通過(guò)將墊棉制作成長(zhǎng)條狀并繞過(guò)責(zé)任血管,再縫合或利用醫(yī)用膠水固定到巖骨硬腦膜,將椎-基底動(dòng)脈懸吊,起到徹底減壓效果[16-18]。

總之,不論是單純棉墊減壓還是責(zé)任血管懸吊術(shù),MVD均是一項(xiàng)相對(duì)安全的解剖性手術(shù),規(guī)范手術(shù)操作可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)技巧的提升及神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用可以很大程度上提高手術(shù)療效、減少?gòu)?fù)發(fā)率。