K-L入路在髖臼骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

汪正宇,韋 山,胡旭峰,袁建敏,黃元聲,陶周善,薛 剛,張 欣,王 林

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,安徽 蕪湖 241001;2.安徽工程大學(xué) 機(jī)械工程學(xué)院,安徽 蕪湖 241000)

國(guó)家現(xiàn)代化進(jìn)程中,交通和建筑行業(yè)蓬勃發(fā)展,人們?cè)谙硎茏》織l件改善和出行便捷的同時(shí),車禍和高處墜落等高能量損傷的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增多,其中髖臼骨折的發(fā)病率亦逐年增高。此類骨折具有形態(tài)多樣、診斷分型復(fù)雜、手術(shù)難度大和致死率及致殘率高的臨床特點(diǎn)[1]。髖臼骨折的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治是保有良好髖關(guān)節(jié)功能的前提,也是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)。本研究回顧性分析2020年1月～2022年6月收治的應(yīng)用Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)手術(shù)治療髖臼骨折患者23例,就其診斷、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效等資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月～2022年6月弋磯山醫(yī)院收治的應(yīng)用K-L入路手術(shù)治療的髖臼骨折患者23例,男18例,女5例;年齡12～70(49.4±13.5)歲,按Letournel-Judet分類;后壁后柱骨折21例,髖臼后壁后柱骨折18例,合并前壁骨折2例,合并前柱骨折1例,橫斷伴后壁骨折2例。其中合并休克2例,顱腦損傷2例,四肢多發(fā)骨折3例,腹部臟器損傷2例,坐骨神經(jīng)損傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)合并休克、顱腦損傷,腹部臟器損傷和四肢多發(fā)開(kāi)放性骨折患者,遵循損傷控制理論,行綜合積極搶救處理,待病情穩(wěn)定后,給予每位患者行X線平片檢查(骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位)。行64排螺旋CT掃描雙髖,重建三維圖像。其中1例打印3D模型,同時(shí)打印鋼板模型。新鮮骨折合并股骨頭脫位,給予急診復(fù)位。術(shù)前患者行股骨髁上牽引16例,牽引重量為患者體質(zhì)量的1/7。D-二聚體化驗(yàn)及雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢查,篩查下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT),利伐沙班15 mg/d口服或依諾肝素40 mg/d皮下注射予以預(yù)防。如有明確血栓形成,且脫落風(fēng)險(xiǎn)大,血管外科會(huì)診,手術(shù)前置入下腔靜脈濾器。傷后4～18 d接受手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位,保持膝關(guān)節(jié)屈曲,切口起自髂后上棘或其下方兩橫指處,過(guò)大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)延伸到大腿外側(cè)約10 cm,切口總長(zhǎng)度約18 cm。切開(kāi)闊筋膜,循臀大肌肌纖維走向鈍性分開(kāi),于大粗隆附麗處切斷小外旋肌群(核對(duì)準(zhǔn)確度)和梨狀肌止點(diǎn),于關(guān)節(jié)囊淺層用骨膜剝離器向髖臼后柱及其上方剝離,顯露關(guān)節(jié)囊,髖臼拉鉤置于坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè),向外側(cè)牽開(kāi)臀大肌、小外旋肌,為擴(kuò)大顯露范圍,臀中肌止點(diǎn)的后1/3可予切斷。從骼骨后外側(cè)進(jìn)行骨膜下剝離臀中肌與臀小肌,2枚光滑的斯氏針打入坐骨大切跡上方的骼骨,擋開(kāi)上述兩肌。此時(shí)整個(gè)髖白后壁和后柱都得到顯露。應(yīng)用提拉螺釘、Schanz針、頂棒及Farabeuf鉗等器械牽引撬撥復(fù)位骨折斷端,克氏針臨時(shí)固定,塌陷的臼頂復(fù)位后給予植骨壓實(shí),髖臼邊緣骨塊使用拉力螺釘加壓固定后,安放一塊中和鋼板保護(hù)。后柱安放經(jīng)過(guò)塑型的鋼板,近端固定于髂骨體,遠(yuǎn)端固定于坐骨結(jié)節(jié),鋼板與四邊體縱軸大致平行。手術(shù)結(jié)束,C臂X光機(jī)多方位透視,確認(rèn)骨折復(fù)位滿意,鋼板位置合理,螺釘均在關(guān)節(jié)外。其中1例因后壁骨折涉及髖臼頂部并偏前,采用大粗隆截骨術(shù)。在關(guān)閉切口時(shí),大粗隆予復(fù)位,兩枚6.5 mm拉力螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后創(chuàng)口放置引流管1根,第2天觀察引流量<50 mL則予拔出。常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后12 h開(kāi)始應(yīng)用利伐沙班或依諾肝素抗凝,至術(shù)后35 d。如無(wú)上消化道潰瘍等病史,術(shù)后服用吲哚美辛預(yù)防異位骨化。依據(jù)康復(fù)醫(yī)師協(xié)助提出的個(gè)體化鍛煉方案,主動(dòng)或被動(dòng)早期鍛煉,術(shù)后即進(jìn)行下肢肌肉訓(xùn)練,根據(jù)影像學(xué)資料判斷骨折愈合情況,2個(gè)月后有保護(hù)的輕負(fù)重,3個(gè)月后,逐漸完全負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 采用Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)影像學(xué)結(jié)果。采用改良的Merled′ Aubigné和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床效果。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間3～33(16.5±3.6)個(gè)月。按Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)11例(48%),良8例(35%),可3例(13%),差1例(4%),優(yōu)良率83%。按關(guān)節(jié)功能改良Merled′ Aubigné和Postel標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能,優(yōu)12例(52%),良8例(35%),可2例(9%),差1例(4%),優(yōu)良率87%。典型病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料見(jiàn)圖1～3。

A.前面觀;B.斜位觀。圖1 術(shù)前CT三維重建

A.術(shù)中坐骨神經(jīng)探查并保護(hù);B.術(shù)中復(fù)位鋼板螺釘固定。圖2 術(shù)中部分操作示意圖

A.前后位;B.閉孔斜位;C.髂骨斜位。圖3 術(shù)后DR平片

術(shù)后早期并發(fā)癥:坐骨神經(jīng)損傷1例,為拉鉤牽拉力量過(guò)重,牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致,術(shù)后甲鈷胺和維生素B族藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。股靜脈近端血栓形成2例。經(jīng)血管外科會(huì)診行抗凝、溶栓等治療,30 d后彩超復(fù)查,靜脈管腔已通暢。

晚期并發(fā)癥:異位骨化癥2例。功能稍有受限,疼痛能夠耐受,對(duì)癥治療。股骨頭壞死1例,仍在隨訪中,對(duì)癥治療;髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,輕度2例,對(duì)癥治療。

3 討論

K-L入路充分顯露髖臼后部結(jié)構(gòu),適用于后壁/后柱骨折、后柱伴后壁骨折。另外,髖臼橫斷骨折、橫斷伴后壁骨折、T形骨折以及前后聯(lián)合入路的后路部分采用該入路也能獲得滿意的顯露。大粗隆截骨和翻轉(zhuǎn)腘繩肌在坐骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn),則進(jìn)一步將顯露范圍擴(kuò)大到后柱上部至坐骨大切跡、髖臼頂、髂骨翼下部和一部分前柱[2-3]。通常,骨科醫(yī)師熟悉該入路的解剖,手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行,創(chuàng)傷相對(duì)較小;但操作不慎,依舊容易發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。預(yù)防措施:①術(shù)中保持患側(cè)屈膝60°以上,髖關(guān)節(jié)則取伸直或后伸位,以避免過(guò)度牽拉坐骨神經(jīng)[4]。②股方肌表面識(shí)別并保護(hù)好坐骨神經(jīng),在大粗隆止點(diǎn)切開(kāi)短外旋肌群,將切斷的小外旋肌群和梨狀肌群向內(nèi)側(cè)反折,坐骨神經(jīng)得到進(jìn)一步保護(hù)。③剝離坐骨表面股方肌部分止點(diǎn)時(shí),應(yīng)及時(shí)將電刀調(diào)小,或盡量不用電刀。④拉鉤放入位置準(zhǔn)確,牽拉輕柔。⑤術(shù)后縫合時(shí),軟組織作為襯墊隔開(kāi)內(nèi)固定物與神經(jīng)。⑥對(duì)于原發(fā)的坐骨神經(jīng)損傷,術(shù)中探查,切開(kāi)神經(jīng)外膜減壓,神經(jīng)微循環(huán)得以改善,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

髖臼骨折的影像學(xué)資料包括:三種體位(閉孔斜位、髂骨斜位和前后位)的DR平片。平片是骨折篩查最常用手段,但由于受重疊的組織間結(jié)構(gòu),檢查時(shí)患者標(biāo)準(zhǔn)體位配合度差等因素影響,加之髖關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜,造成了DR攝影難以全面、準(zhǔn)確反映髖臼骨折情況,易發(fā)生漏診和誤診。在常規(guī)CT技術(shù)基礎(chǔ)上,多層螺旋CT三維重建技術(shù)能更加直觀、立體地反映盆腔及髖關(guān)節(jié)情況,全面逼真地顯示髖臼骨折的立體圖像[5]。后處理技術(shù)中的多平面重建技術(shù)(MPR)滿足了任意角度觀察髖臼形態(tài)的需求,可將冠狀位、矢狀位結(jié)合起來(lái)分析骨折線走向,以提高髖臼骨折診斷準(zhǔn)確性。后處理技術(shù)中的表面遮蓋顯示技術(shù)(SSD)有效規(guī)避了骨折斷端、碎裂、腔內(nèi)碎片診斷時(shí)所受其他骨骼與軟組織的影響。多層螺旋CT三維重建、MPR和SSD技術(shù)已經(jīng)成為我院作為髖臼骨折診斷的常規(guī)手段。

DVT這一髖臼骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床越來(lái)越受到重視[6-8]。高能創(chuàng)傷和長(zhǎng)期臥床制動(dòng)是最主要因素,患者血液呈高凝狀態(tài),黏附性增加,凝血因子激活。其他因素包括:肥胖、靜脈曲張、年齡>40歲。術(shù)前抗凝預(yù)防可糾正血液高凝狀態(tài),促進(jìn)血流速度的提升,可預(yù)防DVT。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用利伐沙班或依諾肝素預(yù)防性抗凝治療。術(shù)后早期行股四頭肌收縮訓(xùn)練。

異位骨化是髖臼骨折K-L入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,患者術(shù)后髖部疼痛、活動(dòng)范圍減小及神經(jīng)受壓,生活質(zhì)量下降,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)采取一定的預(yù)防措施[9-10]。髖臼骨折術(shù)后異位骨化的危險(xiǎn)因素有:①手術(shù)因素。手術(shù)廣泛的延伸暴露;延遲開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定;大粗隆截骨。②全身因素。合并股骨頭骨折及顱腦等損傷、四肢脊柱多發(fā)骨折,髖臼骨折的類型和損傷的嚴(yán)重程度。術(shù)中預(yù)防異位骨化的方法:①盡量縮短手術(shù)切口的長(zhǎng)度,盡量減少?gòu)镊墓峭獍逄巹冸x臀肌。②徹底清創(chuàng)已經(jīng)缺血壞死的肌肉組織。③明膠海綿止血。④當(dāng)關(guān)閉切口前,反復(fù)沖洗切口,放置引流管。對(duì)異位骨化高危患者,術(shù)后口服非類固醇類藥物,主要是吲哚美辛。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶,抑制生理和炎性前列腺素的形成,減少局部炎性反應(yīng)和阻止間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始,劑量為75 mg/d(75 mg緩釋膠囊口服,1次/日;或25 mg片劑口服,3次/日),療程為1周,其不良反應(yīng)主要為胃腸道出血等。建議合并胃腸道疾患的患者聯(lián)合使用胃保護(hù)藥。

臀上動(dòng)脈在出閉孔處發(fā)生損傷,動(dòng)脈會(huì)迅速回縮盆內(nèi),從而導(dǎo)致致命的大出血。術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料,對(duì)發(fā)生明顯后移的后柱骨折,特別是當(dāng)骨折線波及坐骨大切跡的高位,應(yīng)該警惕術(shù)中損傷臀上動(dòng)脈[11]。臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔的位置約在髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)上,淺支在髂后下棘下方入臀大肌深面。避免進(jìn)入臀大肌的內(nèi)、中1/3部分,可以有效避免臀上動(dòng)脈淺支的損傷,如果因此導(dǎo)致術(shù)野暴露不佳,切口遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)或者采用大粗隆截骨可以有效地解決這一問(wèn)題,在暴露髖臼后緣前,以示指反復(fù)觸摸梨狀肌上孔,直至觸摸清楚動(dòng)脈的搏動(dòng),加以保護(hù),必要時(shí)給予分離雙重結(jié)扎。

股骨頭缺血壞死通常是股骨頭脫位沒(méi)有得到及時(shí)的復(fù)位,股骨頭處于高壓狀態(tài),殘留的血供進(jìn)一步喪失[12]。另外,手術(shù)中廣泛軟組織剝離,股骨頭血供沒(méi)有得到必要的保護(hù)。針對(duì)上述造成股骨頭缺血性壞死的原因,本組病例采取了急診復(fù)位,術(shù)中減少不必要的軟組織剝離和關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步的破壞,尤其保護(hù)股方肌深處的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的升支。為促進(jìn)微循環(huán)再通,術(shù)后早期應(yīng)持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述,術(shù)前充分利用影像學(xué)資料和圖像軟件的各種后處理功能,評(píng)估骨折移位和粉碎情況、制定完備的手術(shù)方案,術(shù)中靈活運(yùn)用各種手術(shù)技巧,減少與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的各類并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后規(guī)范使用抗凝和預(yù)防異位骨化藥物,配合合理的功能鍛煉,K-L入路的手術(shù)治療髖臼骨折能獲得優(yōu)良的療效。