PDCA循環管理降低腫瘤患者調強放療擺位誤差的有效性

趙本華,付文榮,王海云, 曹繼宗,惠 斌

1.西安國際醫學中心醫院放射治療中心,陜西西安 710100;2.空軍軍醫大學唐都醫院放射診斷科,陜西西安 710038

調強放療是治療腫瘤的一種常用手段,既能精確照射腫瘤靶區,又能盡可能保護正常器官與組織,從而有效提高腫瘤控制率,降低放射并發癥發生率[1-2]。但調強放療中不可能避免存在擺位誤差,使腫瘤靶區劑量得不到完全保證,且正常組織也可能受到照射[3-4]。因此,在調強放療時需嚴格要求腫瘤患者擺位準確,降低擺位誤差,以確保腫瘤靶區無遺漏的同時,不過多危及正常器官與組織[5-6]。PDCA循環是一種質量管理工具,最早被應用在企業管理中,現已在護理管理中得到應用,但在降低腫瘤患者調強放療擺位誤差的相關報道較少[7]。基于此,本研究探討了PDCA循環管理在降低腫瘤患者調強放療擺位誤差中的應用效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-12月在西安國際醫學中心醫院(以下簡稱本院)接受治療的120例腫瘤患者作為研究對象,按照不同的干預方法將其分為常規組和研究組,每組60例。納入標準:(1)經病理組織活檢確診;(2)首次接受放療;(3)完成放療計劃;(4)年齡35～70歲;(5)文化水平為小學及以上;(6)神志清晰,可配合研究;(7)臨床資料完善。排除標準:(1)卡氏評分<70分;(2)預計生存期<3個月;(3)伴有皮膚疾病、糖尿病;(4)伴有精神疾病、認知功能障礙;(5)不能滿足放療定位要求。常規組女24例,男36例;年齡37～70歲,平均(54.14±7.83)歲;腫瘤類型:胸腹部腫瘤16例,頭頸部腫瘤23例,生殖系統腫瘤13例,淋巴及血液系統腫瘤8例;文化水平:初中及小學33例,高中15例,高中以上12例。研究組女28例,男32例;年齡35～70歲,平均(52.28±8.54)歲;腫瘤類型:胸腹部腫瘤17例,頭頸部腫瘤25例,生殖系統腫瘤12例,淋巴及血液系統腫瘤6例;文化水平:初中及小學29例,高中17例,高中以上14例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、文化程度比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究由本院醫學倫理委員會審核通過。所有患者均知曉本研究,并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規組 予以常規干預,放療前輔助患者完成各項檢查,制作放療體位裝置,并模擬定位,醫師勾畫靶區范圍,保持標記清晰,若出現褪色現象,應及時請醫師補畫;照射時要確保與定位體位一致,告知患者放療過程中不可隨意變換體位。

1.2.2研究組 在常規干預基礎上予以PDCA循環管理,具體措施如下:(1)計劃階段。組建腫瘤患者調強放療擺位改進小組,組長為放療科主任,組員包括放療醫師2名、物理師2名、技師2名及護士2名。小組成員采用魚骨圖法找出腫瘤患者調強放療擺位誤差產生原因,包括人、法、機、料、測、環6個方面,如心理輔導不到位、宣教不到位、培訓不到位、制度不健全等。梳理調強放療流程,討論并制訂腫瘤患者調強放療有關規章制度,涉及放療前后心理護理、擺位誤差測量規范、定位規范、放療注意事項、放療操作規范等。組員將改進目標設定為降低腫瘤患者調強放療擺位誤差,并依照患者個體化差異制訂不同調強放療方案。(2)執行階段。小組組長對組員實施培訓,并培訓全部參與治療人員,使其掌握腫瘤患者調強放療期間注意事項、心理干預方法及體位固定、擺位等操作規范、工作流程。調強放療前,依照患者實際情況制作放療定位模具,由放療醫師及護士向腫瘤患者介紹治療流程、注意事項,解答患者疑問,給予心理輔導,與患者親切交流,與其進行適度肢體與眼神接觸,并播放輕柔、舒緩音樂,以緩解患者緊張、不安等不良情緒,再由放療醫師、物理師與技師依照標準定位治療流程進行定位與體位固定,最后由物理師與技師進行擺位、治療,依據規范測量并記錄擺位誤差。(3)檢查階段。每周放療結束后,由組長組織組內放療醫師、物理師、技師及護士各1名組成檢查組,與技師、物理師聯系,共同檢查腫瘤患者定位、體位固定、擺位、擺位誤差測量與記錄等操作執行情況及各種記錄表、檢查表,與護士、放療醫師溝通,掌握腫瘤患者病情、對患者的心理干預情況,與腫瘤患者溝通,了解其心理、生理、精神狀況,以及患者放療次數、對放療的看法等。由組長記錄檢查情況。(4)改進階段。腫瘤患者調強放療療程結束后,由組長組織組員召開小組會議,統計、分析檢查情況,找出現存問題,與組員共同探討總結問題產生的根因,并形成改進意見,提出改進措施,優化腫瘤患者調強放療體位固定、定位、擺位、擺位誤差測量與記錄、心理干預等方案。將改進措施應用于下批放療患者中,對于未解決、新發現、疑難與遺留問題轉入下一PDCA循環中加以解決。

1.3觀察指標

1.3.1依從性 比較兩組干預前后依從性,其中主動按指示進行放療定位與擺位為完全依從,被動按指示進行放療定位與擺位為部分依從,不能按指示進行放療定位與擺位為不依從[8-9]。總依從率=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100.00%。

1.3.2占機時間 比較兩組定位占機時間與擺位占機時間。定位占機時間是指從患者進入治療室開始到患者腋中線、雙乳連線、體中線與三維定位激光線相吻合的時間。擺位占機時間是指從患者進入治療室到患者體表定位標記線與三維定位激光線相吻合的時間[10-11]。

1.3.3擺位誤差 比較兩組干預前后X、Y、Z軸上擺位誤差,以電子射野影像系統(瑞典Elekta公司,iViewGT3.2)、紅外線跟蹤擺位系統(德國Brain LAB公司,EXACTRAC 4.5)測量擺位誤差,放療前拍攝2張患者正交野射野圖像,依據數字重建圖像對靶區解剖結構進行勾畫,由≥2名專業醫師對比數字重建圖像、正交野射野圖像,以電子射野影像系統中iViewGT軟件測量X(左右)、Y(上下)、Z(前后)軸上擺位誤差。每例患者干預前后各拍攝、測量1次[12-13]。

1.3.4護理質量 自制評估量表對兩組護理人員護理質量進行評價,內容包括基礎護理、操作技術、護理安全、護理不良事件、人文關懷,每個項目分值為0～100分,得分高低與護理質量呈正比[14]。經預實驗,本量表評估一致性信度Cronbach′s α為0.91,效度系數為0.80。

2 結 果

2.1兩組干預前后依從性比較 干預前,研究組總依從率為45.00%,低于常規組的53.33%,但差異無統計學意義(P>0.05);干預后,研究組總依從率(96.67%)高于常規組(73.33%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后依從性比較[n(%)]

2.2兩組占機時間比較 研究組定位與擺位占機時間均短于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組占機時間比較

2.3兩組干預前后擺位誤差比較 干預前,兩組X、Y、Z軸上擺位誤差比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,研究組X、Y、Z軸上擺位誤差均優于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后擺位誤差比較

2.4兩組護理質量比較 研究組基礎護理、操作技術、護理安全、護理不良事件、人文關懷護理質量得分明顯高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理質量比較分)

3 討 論

調強放療包括體位固定、定位、腫瘤靶區勾畫、擺位、治療執行等多個環節,擺位是其中重要一環,擺位誤差會對照射劑量造成直接影響,進而降低治療效果與安全性[15-16]。因此,有必要給予擺位誤差校正高度重視。

PDCA循環包括計劃、執行、檢查、改進4個階段,是一個不斷發現并解決問題的過程,可取得循環改進護理質量的效果[17]。楊建芬等[18]指出,PDCA循環可降低直腸癌患者調強放療擺位誤差。患者執行力、理解力不同,加之不良情緒、意志力、呼吸幅度、咳嗽、吞咽等因素影響,均會造成體位移動,導致擺位誤差,從而降低調強放療精確性。本研究結果顯示,干預后研究組總依從率高于常規組、定位與擺位占機時間均短于常規組,且X、Y、Z軸上擺位誤差優于常規組,差異均有統計學意義(P<0.05),說明在腫瘤患者調強放療中實施PDCA循環管理,能提高依從性,減少占機時間,進而降低擺位誤差,與楊建芬等[18]研究結果相似。分析原因可能為,PDCA循環管理首先分析腫瘤患者調強放療擺位誤差產生原因,制訂相關護理計劃,可為降低擺位誤差奠定基礎,執行階段給予患者健康宣教、心理輔導等干預,可使患者掌握體位固定方法,緩解緊張、焦慮情緒,以最佳狀態面對放療,由被動接受擺位轉換至主動配合擺位,縮短定位與擺位時間,通過實現定位治療流程標準統一化、模具選擇制作個體化,可提高治療精度,降低擺位誤差,在檢查階段檢查患者體位固定、擺位等各項操作的執行情況,為循環反饋系統的形成提供支持,在改進階段,完成1個PDCA循環后,將未解決的擺位誤差有關問題轉入下一PDCA循環中,通過不斷改進,可進一步降低擺位誤差。本研究中研究組基礎護理、操作技術、護理安全、護理不良事件、人文關懷護理質量得分明顯高于常規組(P<0.05),說明PDCA循環管理的應用可有效提高護理質量,這與擺位誤差的下降密不可分。

綜上所述,PDCA循環管理用于降低腫瘤患者調強放療擺位誤差效果突出,可提高依從性,縮短定位與擺位占機時間,有效降低擺位誤差。