兒童危重型新型冠狀病毒肺炎3例臨床特點和藥物治療分析

趙曉英,郭志梅Δ,牛慧霞,袁 軍,司麗英,常志霞

1.河北省中醫院兒童重癥監護病房,河北石家莊 050000;2.河北省中醫院針灸科,河北石家莊 050000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸系統傳染性疾病,該病具有傳染性強、傳播迅速、易感染等特點[1]。主要臨床表現為不同程度發熱、干咳、呼吸困難,部分患者可伴有鼻塞流涕、咽痛和腹瀉,嚴重者可快速發展為急性呼吸系統綜合征,導致死亡[2]。由于兒童免疫功能不成熟,該病患兒感染率及住院率上升,COVID-19嚴重威脅兒童健康與安全[3],更要引起廣泛關注。目前,對兒童危重型COVID-19的相關報道有限,因此有必要及時開展相關流行病學與臨床研究,不斷提高對兒童危重型感染的認識和防治。本研究分析總結了3例兒童危重型COVID-19的臨床特征、治療預后等,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 結合患兒的接觸史、臨床表現和SARS-CoV-2核酸結果,根據《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[4]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第五版)》[5]的診斷標準,3例患兒被確診為新型冠狀病毒感染者,臨床分型為危重型,其中2例新生兒為國內報道年齡最小的危重型患兒,第3例患兒為國內首例報道的兒童多系統炎癥綜合征。

病例1,男,出生5 min,2022年12月11日就診于河北省中醫院(以下簡稱本院)。第5胎,第2產,孕41+1周,因其母親“SARS-CoV-2感染”而行剖宮產,出生體質量 3 800 g,羊水、臍帶、胎盤、阿氏評分均正常。患兒生后一般情況可,抱入消毒好的轉運暖箱中轉入本院兒童重癥監護病房(NICU)隔離病區。出生后1 h出現呼吸困難,皮膚發紺,病情進行性加重,給予“氣管插管術、呼吸機輔助呼吸”治療。其母親為COVID-19確診患者(2022年12月10日SARS-CoV-2核酸陽性),無其他病史。查體:體溫36.3℃,心率140次/分,呼吸90次/分,經皮血氧飽和度92%(呼吸機模式AC,吸氣峰壓26 cmH2O,呼氣末正壓6.5 cmH2O,呼吸頻率40次/分,氧濃度85%),反應欠佳,全身未見皮疹及出血點,吸氣性三凹征陽性,雙肺呼吸音對稱、粗糙,可聞及濕啰音,心腹查體無異常,四肢活動自如,四肢末端涼,毛細血管充盈時間>3 s。

病例2,女,出生5 min,2022年12月5日就診于本院。第1胎,第1產,孕40+4周,因其母親合并“SARS-Cov-2感染”行剖宮產,出生體質量3 500 g,羊水、臍帶、胎盤、阿氏評分均正常,患兒一般情況可,抱入消毒好的轉運暖箱中轉入本院NICU隔離病區。出生后1.5 h出現呼吸困難,皮膚發紺,病情進行性加重,給予“氣管插管術、呼吸機輔助呼吸”治療。其母為COVID-19確診患者(2022年12月4日SARS-CoV-2核酸陽性),無其他病史。查體:體溫36.5℃,心率110次/分,呼吸72次/分,經皮血氧飽和度93%(呼吸機模式AC,吸氣峰壓 25 cmH2O,呼氣末正壓5 cmH2O,呼吸頻率40次/分,氧濃度90%),反應欠佳,全身未見皮疹及出血點,吸氣性三凹征陽性,雙肺呼吸音對稱、粗糙,可聞及濕啰音,心腹查體無異常,四肢活動自如,四肢末端涼,毛細血管充盈時間>3 s。

病例3,男,2歲,2022年11月22日因“發熱3 d,呼吸困難1 d”轉診于本院。患兒為33+2周早產兒,2020年12月8日出生,因患有重度支氣管肺發育不良,2020年12月8日至2022年9月6日(共22個月)持續行有創呼吸機輔助通氣治療,2022年9月7日改為無創輔助通氣。2022年10月22日行法洛五聯征手術治療,術后呼吸機參數無變化。有COVID-19患者接觸史(其母親2022年11月18日出現發熱、咳嗽,SARS-CoV-2核酸陽性)。2022年11月19日患兒發熱,體溫39.8 ℃,SARS-CoV-2核酸陽性,2022年11月21日患兒出現呼吸困難、煩躁、心率增快、抽搐,為求進一步診治轉入本院,給予“氣管插管術、呼吸機輔助呼吸”治療。查體:體溫39.8℃,心率160次/分,呼吸68次/分,經皮血氧飽和度90%(呼吸機模式AC,吸氣峰壓30 cmH2O,呼氣末正壓9 cmH2O,呼吸頻率40次/分,氧濃度90%),神志不清楚,面色欠紅潤,全身未見皮疹及出血點,明顯吸氣性三凹征,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,心音低鈍,未聞及病理性雜音,腹部膨隆、軟,肝肋下4 cm可觸及,質軟,脾肋下3 cm可觸及,質軟,四肢無自主活動,四肢末端涼,毛細血管充盈時間>3 s。

1.2影像學檢查 病例1第1天X線片顯示:兩肺透光度降低,可見散在細顆粒影; 第7天X線片顯示:兩肺病變加重;第25天X線片顯示:兩肺滲出有所吸收。病例2第1天X線片顯示:兩肺透光度減低,雙肺多發斑點狀、斑片狀高密度影;第7天X線片顯示:兩肺病變加重;第25天肺部CT顯示:兩肺多發片狀密度增高影,炎癥未明顯吸收。病例3第1天X線片顯示:兩肺紋理增多、紊亂,右肺多發小斑片狀高密度影;第30天X線片顯示:兩肺紋理增多、紋理,炎癥有所吸收。

1.3輔助檢查 病例1和病例2入院后立即采集口咽拭子標本,檢測顯示SARS-CoV-2核酸陽性。病例1～3的SARS-CoV-2核酸陽性持續時間分別為5 d、5 d和10 d。病例1首次心臟彩超結果(2022年12月12日):肺動脈高壓(中度,60 mm Hg),左心室收縮功能減低[左心室射血分數(LEVF)為50%]。病例2首次心臟彩超結果(2022年12月9日):肺動脈高壓(中度,50 mm Hg),左心室收縮功能減低(LEVF為51%)。病例3首次心臟彩超結果(2022年11月23日):左心室收縮功能減低(LEVF為47%)。3例患兒肝功能、心肌酶、尿便常規、顱腦及腎臟超聲均正常。其余檢查結果見表1。

表1 3例患兒輔助檢查結果

1.4臨床特點 病例1和病例2的母親在分娩前1 d確診感染SARS-CoV-2。患兒出生后首發表現為呼吸困難,無鼻塞、流涕、咳嗽、發熱癥狀。入院后出現心力衰竭(肝脾腫大,全身水腫,心臟射血分數低)、休克(毛細血管充盈時間>3 s,血壓低,脈搏氧灌注指數和灌注變異指數異常)、肺出血、消化道出血、全身硬腫。病例3入院后高熱不退(體溫>39.5 ℃,5 d),伴有干咳、流涕、心力衰竭(肝脾腫大,全身水腫,心臟射血分數低)、肺出血、嘔吐、消化道出血、少尿、驚厥癥狀。

2 結 果

3例患兒于NICU隔離房間由醫護人員采用二級防護進行護理診治,藥物使用情況見表2。經積極綜合治療后,3例患兒病情均得以及時控制,分別于治療30 d、25 d、50 d時改為無創輔助通氣。病例1和病例2于治療39 d和37 d時成功撤離呼吸機,痊愈出院。病例3自2022年12月16日起持續少尿(<1 mL/kg·d),每天給予利尿藥物治療,尿量仍無改善,腎臟超聲、腎功能正常。3例患兒流行病學史、診斷和治療流程圖見圖1。

表2 3例患兒藥物使用情況

圖1 3例患兒流行病學史、診斷和治療流程圖

3 討 論

自2019年12月以來,COVID-19在全球范圍內迅速蔓延,人群普遍易感,傳播力和破壞性極強,嚴重影響了社會正常運轉。兒童作為一個特殊弱勢群體,免疫力低下,細胞免疫和體液免疫發育不完善,易受病原體感染[6]。目前關于兒童危重型SARS-CoV-2感染報道較少,檢索到已報道的3例重型COVID-19新生兒均以發熱起病(發病年齡分別為感染后第4、5、7天)[7-9],感染原因考慮與家庭密切接觸有關。本研究中的2例新生兒以呼吸困難為首發癥狀,住院期間體溫正常。考慮傳播途徑和發病年齡可能影響首發癥狀。因此,對疑似母嬰垂直傳播的新生兒需密切監測呼吸情況。與桂明珠等[10]的研究不同,本文中2例新生兒核酸陽性持續時間較短,可能與標本采集、患兒年幼、免疫功能不完善、病毒載量較低影響結果有關。此外,有研究證實,如果患兒在宮內感染SARS-CoV-2,可誘發母體炎癥級聯反應逐步產生抗體對抗病毒,可加快新生兒核酸轉陰時間[11]。

本文中2例新生兒的母親在分娩前1 d確診感染SARS-CoV-2,分娩過程中醫護人員均佩戴手術口罩與嬰兒無接觸,在三級防護下娩出新生兒,出生后立即單間隔離,工作人員采用二級防護進行診療及護理,所有與嬰兒接觸的醫護人員的核酸結果均為陰性,提示該病可能存在垂直傳播。陳求凝等[11]對11例新生兒感染病例研究中,也提出存在母嬰垂直傳播的可能性。本研究證實了宮內感染對新生兒影響極大,可導致出生后合并多臟器損傷,病程較長,病情危重。

有研究報道SARS-CoV-2通過與呼吸道血管緊張素轉換酶Ⅱ(ACE2)受體結合而致病。ACE2受體在呼吸道、腎、心、腸道、腦、血管內皮等人體多種細胞均有表達,當病毒與受體結合時,直接造成多臟器損傷[5]。因此,可解釋本研究的3例患兒感染后出現肺出血、消化道出血、腎功能受損、驚厥、心功能不全等多系統受累情況。病例1和病例2病情危重,但無發熱,分析原因在于:(1)2例患兒為剖宮產娩出,剖宮產時使用麻醉藥物可能會影響大腦體溫調節中樞,進而降低新生兒體溫;(2)2例患兒生后不久出現呼吸困難,新生兒缺氧時腦的血氧供應不足,易造成腦組織損傷,影響新生兒體溫中樞功能[12]。

COVID-19的藥物治療在危重型兒童患者中經驗有限,本研究的治療方案是在成人治療經驗中加以調整。鑒于IVIG在重癥COVID-19救治中取得了一定效果[13],3例患兒在發病初期均使用IVIG。根據文獻[5]的治療方案,病例1和病例2短期內使用地塞米松減輕機體炎癥反應。幾十年來,穴位按摩已被證明對足月嬰兒和早產兒都有積極作用[14],3例患兒均實施合谷穴按摩,從目前本院臨床應用效果來看,穴位按摩有一定的療效。3例患兒采取綜合治療方案后,病情得以迅速控制,病例1和病例2患兒痊愈出院。病例3自恢復期出現尿少,給予利尿藥物治療,尿量仍無增加,可能與SARS-CoV-2感染后腦部病變引起抗利尿激素分泌失調所致[15]。也可能因SARS-CoV-2與腎臟ACE2受體結合,導致腎損傷,影響尿量。

本文通過對3例兒童危重型COVID-19病例分析,以期為臨床危重型COVID-19患兒的診治提供參考。該研究的仍有不足之處,未對感染的孕婦做臍血、羊水提取,未證實SARS-CoV-2母嬰傳播途徑,在今后的研究中需要不斷完善。