腦脊液腫瘤細胞學教學中存在的問題和對策*

阮浩宇,吳昱青,王 婷△

1.南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部,江蘇南京 210029;2.南京醫科大學第一臨床醫學院醫學檢驗學系,江蘇南京 210029;3.國家醫學檢驗臨床醫學研究中心分中心,江蘇南京 210029

顱腦疾病情況復雜,腦部獨特的解剖位置及血腦屏障的存在使腦脊液分析在中樞神經系統疾病中的作用日益突出,腦脊液中不同種類細胞的出現、消失和數量變化對臨床具有不同的診斷意義,腦脊液細胞學檢查在中樞神經系統感染性和免疫性疾病及中樞神經系統腫瘤等疾病診斷中的重要性不言而喻[1]。但是,腦脊液中細胞數量不一,細胞收集方法、檢驗技術人員能力的差異使腦脊液細胞學檢查的特異性和敏感性參差不齊,特別是腦脊液腫瘤細胞學檢驗。腦脊液腫瘤細胞學在檢驗教學中常被忽視。一方面是由于腦膜癌患者多就診于北上廣等醫療水平較高地區的少數大型醫院,患者分布不均導致部分醫院檢驗人員臨床經驗不足,教學案例欠缺,從而忽視腦脊液腫瘤細胞學的檢驗教學和人才培養;另一方面,腦脊液腫瘤細胞診斷具有較強的主觀性,目前尚缺乏統一的檢測方法和判定標準,從而增加了教學難度?；诖?筆者就腦脊液腫瘤細胞學教學中的問題和改進措施提出了以下看法。

1 腦脊液腫瘤細胞學教學中存在的問題

1.1對腦脊液腫瘤細胞學教學缺乏重視 腦脊液中發現腫瘤細胞是診斷惡性細胞軟腦膜浸潤(腦膜癌病)的“金標準”,但臨床對其重要性缺乏重視,從而間接導致檢驗醫學對腦脊液腫瘤細胞學教學的投入不足,在學生的培養過程中會不自覺地忽視。對于檢驗專業本科學生而言,腦脊液的相關教學多停留在理學、化學及免疫學檢查、病原微生物學檢查等。在腦脊液細胞學檢查的教學中,多以臨床常見的腦膜炎等感染相關細胞學為主,腫瘤細胞學不是教學重點,往往一筆帶過,使學生容易忽視其在臨床上的重要性。另外,在現階段本科生的教學過程中基本未開設針對腦脊液腫瘤細胞學的實驗課程,一方面受學時的影響,另一方面是因為部分教學醫院對其重視不足。

1.2教學資源分布不均,教師專業水平有待提高 腦脊液腫瘤細胞學是腦膜癌病診斷的“金標準”,但是醫院的規模和特色,以及城市的發展使得疾病的分布出現明顯的地域差異。腦膜癌病主要包括肺癌、胃腸道腫瘤和乳腺癌等上皮源性腫瘤,以及白血病或淋巴瘤[2],該類疾病的患者多就診于醫療水平較高的醫院。充足的臨床案例能提供豐富的教學資源,促進腦脊液腫瘤細胞學檢驗技術的成熟和人才的培養,然而全國大部分地區由于病源不足而發展滯后,人才的缺乏使該類疾病常出現漏診和誤診,不僅延誤患者治療,還加重其經濟負擔。

腦脊液教學需要夯實的基礎醫學和臨床醫學等多門課程基礎,腦脊液腫瘤細胞的鑒別對教師的綜合素質提出了更高的要求。目前醫院檢驗科多采用全自動血球分析儀對腦脊液進行常規細胞計數,如有異常,則需制片進行手工鏡檢復核。倘若發現大小顯著異常的有核細胞,則會進行免疫組化染色,結合病史可以提示臨床“腫瘤可能性大”[1]。然而,由于檢驗周轉時間的要求[3],以及對腦脊液腫瘤細胞學檢查的重要性認識不足,檢驗人員難以獲得系統培訓,臨床經驗欠缺,腦脊液腫瘤細胞鑒定水平難以提高,導致“雙師型”教師[4]培養困難。目前對于腦脊液腫瘤細胞學,不論是在本科生理論教學還是實習生帶教中都缺乏系統的規劃和明確的考核要求,教學方法陳舊,多采用問答式、示范性教學,缺乏實驗教學。然而腫瘤細胞形態鑒別本身實踐性強,一味灌輸理論無法使學生充分掌握臨床鑒別技能。

1.3缺乏統一的檢驗方法和判定標準,教學難度大 目前對腦脊液標本的處理,腦脊液細胞收集、制片的方法多有不同。如何提高細胞的收集效率,減少制片中細胞破碎、成團、成簇的現象尚缺乏指導性文件。制片質量將會影響細胞的染色和鏡檢分類,從而影響細胞的鑒別?；颊叩漠愘|性導致了細胞形態的千姿百態,腫瘤細胞的判定及臨床意義尚缺乏指導性文件和資料,診斷多依賴于相關檢驗人員的技術水平和臨床經驗。另外,腦脊液細胞學診斷程序與報告體例的不同也將會影響最終的診斷結果[1]。腦脊液腫瘤細胞檢驗方法的不統一和腫瘤細胞判定標準的缺乏均增加了教學難度。

2 改進措施

2.1改善教學方法,理論與實踐雙管齊下 醫學檢驗技術專業學制從5年縮短為4年后進一步限制了腦脊液課程的學時分配[5],所以如何在有限的教學時間內讓學生充分掌握理論知識,同時熟練地將其運用到日后的工作中是亟待解決的問題。理論教學方面,傳統的講授式教學對學生實踐能力和綜合分析能力的培養無明顯優勢,應采用多種教學方法提高形態學檢驗教學效果[6]:(1)重視培養學生對不同類別腫瘤細胞的鑒別能力,多采用比較式教學法充分展示各類細胞的特點和差異。(2)臨床案例討論教學法可促使學生不僅學會腦脊液腫瘤細胞形態學圖譜的甄別,而且可以串聯病歷前因后果,提高診斷的準確性。另外,在實習生帶教過程中,帶教教師可定期召開案例討論會,鼓勵學生積極參與[7],立足于真實生動的案例,培養學生獨立思考問題的能力,填補學生臨床工作經驗不足的缺漏,有利于專業水平的提升和經驗的積累。(3)以問題為基礎的教學法以臨床上腦脊液腫瘤細胞鑒定工作中遇到的難點為切入點,鼓勵學生分組學習討論,主動走進臨床,發揮學習的主觀能動性。

實踐教學方面,在本科生《臨床檢驗基礎》細胞形態學實驗課程中應有意識地加入腦脊液腫瘤細胞學實驗課程,使學生有初步認識,并在實習帶教過程中強化認知。建立并完善腦脊液細胞形態圖譜庫,囊括經典、特殊案例,描述細胞形態特征,關聯病程,建立完整病歷資料,為實踐教學提供素材。實習過程中,帶教教師回顧理論知識的同時,帶領學生完成腦脊液細胞制片、染色、顯微鏡鏡檢全過程,利用互動式顯微鏡將事先制備好的教學片呈現于電腦屏幕上,對各類腦脊液腫瘤細胞一一示教。鼓勵學生自主閱片,指出辨識不清的細胞,并交流討論。另外,帶教老師可在日常工作中利用碎片時間開展微型實驗教學[8]。

2.2引進新型培養方式,實現教學的多元化 除了傳統的課堂和實習帶教外,可構建腦脊液腫瘤細胞學鑒定相關手工檢驗的虛擬仿真項目拓寬教學渠道[9-10]。腫瘤細胞學鑒定需要檢驗者經驗豐富,初學者需要大量的反復練習,但課堂和實習時間十分有限,而虛擬仿真實驗這一新的教學平臺給學生提供了反復練習的機會。作為一種新型教學形式,虛擬仿真實驗幫助學生培養實踐操作和自主創新能力。目前腦脊液細胞手工檢驗和細胞形態電子圖庫的虛擬仿真實驗項目可以分為3個模板:腦脊液涂片制備、涂片染色、正常/異常腦脊液細胞形態識別,形成完整的考核體系。這一充滿趣味性和可操作性的項目可以提供臨床鍛煉和反復練習的機會,提高了學生學習的積極性和效果,有效地補充了傳統教學活動實踐性的不足,有助于培養醫學檢驗的實用型人才。另外,專項競賽也可以促進高等院校之間的切磋交流。近年來細胞形態學大賽在全國如雨后春筍般如火如荼地開展,極大地調動了學生的主觀能動性。學生可以通過大賽展現自身扎實的細胞形態學技能,進而為就業簡歷增加砝碼。在各類細胞形態學大賽中可以專項開展腦脊液細胞形態學分賽,加強腦脊液細胞形態學的文化建設,促進學科發展。

2.3優化教師隊伍,提高“雙師型”教師比例 提高高等院校“雙師型”教師專業素質是提升教育質量的關鍵因素[3]。南京醫科大學檢驗學系采用系科合一的辦學模式,學系和附屬醫院檢驗科合二為一,充分利用附屬醫院的臨床教學資源。對于腦脊液腫瘤細胞學教學,需要嚴格把控授課和帶教教師的質量,選拔理論知識扎實、臨床實踐經驗豐富的檢驗人員,提高“雙師型”教師比例,具體要求如下:(1)具有2年以上腦脊液細胞學檢驗臨床經驗、中級及以上專業技術職稱和教師系列職稱的“雙職稱”人員。(2)專業教研室每半年進行一次考核,除對職業道德和教學能力考核外,還需重點考核臨床實踐能力,考核內容主要是教師對腦脊液異常細胞的敏感性和鑒別能力。對于鑒別符合率低于90%人員要重新進行培訓,只有達到考核要求的優秀檢驗人員才具有教學資質。(3)組織教師積極參加教研室的教研和科研工作,完善學生評價和同行評價體系,不斷總結教學過程中遇到的問題,優化教學方案,規范教學制度。(4)組織繼續教育培訓,一方面向基層醫院分享經驗,查漏補缺,另一方面聘請院內外細胞形態學領域專家到校講座,與優秀單位交流學習,取長補短。

而對于無附屬醫院資源可利用的普通高校,應定期將青年骨干教師送往長期合作醫院的臨床科室進行學習實踐,了解臨床工作新進展、新技術,提升自身臨床素養;可合理引進優秀的具有“雙師素質”的專業人才,并與在校教師組成互助小組;安排專職教師外出進修,參加專題培訓班、系列學術講座等;完善考核制度,重視臨床實踐能力考核;為“雙師型”教師提供良好的培養環境,促進師資隊伍的發展。

2.4建立腦脊液腫瘤細胞教學示范中心,整合區域教學資源 腦脊液檢驗中心是一項促進資源整合與共享、推進腦脊液檢驗發展的重要工程。整合資源建立腦脊液檢驗中心:(1)可提供優質的腦脊液檢驗服務,提高臨床診療效率。(2)可制訂腦脊液檢驗項目的參考范圍,推動國內腦脊液項目的標準化發展。(3)可建立腦脊液生物樣本庫,豐富國家腦脊液數據資產庫。(4)可搭建腦脊液檢驗信息化平臺,包括專業網站用于智能診斷和經驗共享,以及公眾號推送一些腦脊液細胞形態學診斷方面的文章、圖譜和研究等。(5)腦脊液檢驗中心將實現資源的有效配置和共享,有利于人工智能(AI)腦脊液細胞形態學輔助診斷系統的研發。腦脊液細胞學AI分析擬改善由于人才缺乏和經驗不足導致的誤診和漏診現象,可實現疾病的高效篩查。腦脊液細胞學AI分析系統已有設計和探討[11],但在腫瘤細胞診斷方面尚且空白?；谥行哪X脊液腫瘤細胞的多組學檢測數據,通過深度學習模型對成千上萬張腦脊液腫瘤細胞圖片進行檢測與分類,實現AI高效準確識別的各類腫瘤細胞,最后多中心多樣本測試AI輔助診斷的可行性。2021年,復旦大學附屬華山醫院已率先成立了腦脊液檢驗中心,該中心立足上海,開展了各類腦脊液檢驗項目,為上海及周邊近30家醫院提供檢測服務,極大地改善了國內中樞神經系統相關疾病診治現狀。長三角、珠三角、京津冀可成立大型腦脊液檢測中心,輻射全國各省市,各中心彼此協作,與國外單位交流經驗,共同促進腦脊液檢驗的發展。

腦脊液檢驗中心可承擔教學和科研任務,為腦脊液檢驗的發展培養和儲備人才。依托腦脊液檢驗中心可建設硬件設施齊備、軟件設施多元化的腦脊液腫瘤細胞學教學示范中心。教學示范中心是高等學校聚焦國家人才戰略和社會發展需求、組織高水平實驗教學、培養學生實踐能力和創新能力的搖籃[12]。腦脊液腫瘤細胞學教學示范中心可從制片、染色、腫瘤細胞鑒定,到報告等方面制訂統一標準,全面規范腦脊液腫瘤細胞學教學。可借助中心豐富的學習資源,從基本操作技能、專項實驗技能和綜合實驗技能三方面入手,全面培養學生的實踐能力。堅持“引進來”和“走出去”雙管齊下,通過定期培訓與交流,學習優秀教師的教學經驗,促進高水平教師對青年教師的培養,提高教師隊伍的綜合素質;可舉辦腦脊液腫瘤細胞學學術會議,分享行業動態,作為帶頭人引領專業領域醫教研的全面發展。腦脊液腫瘤細胞學教學示范中心是規范實驗教學,培養優秀教師,孕育新型教學手段的搖籃,其在人才培養中的作用不可忽視。

3 討 論

綜上所述,腦脊液腫瘤細胞學檢驗是臨床細胞學檢驗中不可或缺的重要組分,無論是臨床檢驗還是檢驗教學均應給予重視。細胞形態學是檢驗醫學生必須掌握的基本功,如何使學生們在有限的時間內較多地掌握腦脊液腫瘤細胞學的鑒別,值得檢驗工作者不斷地總結思考與探索改進。一方面,檢驗人員需不斷學習和積累,提升專業素養,成為復合型人才,另一方面,教學上要不斷應引進新的教學方法和模式,激發學生學習的主觀能動性,注重臨床實踐能力的培養。