基于跨理論模型的飲食運動干預對妊娠期糖尿病患者的護理研究

鄭 琳,沙艷艷

復旦大學附屬婦產科醫院產科,上海 200090

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特有的疾病,妊娠期出現糖代謝異常,導致糖尿病癥狀和體征。血糖持續升高,機體代謝紊亂和內分泌紊亂,不僅對患者造成危害,影響孕產婦的妊娠結局,甚至影響新生兒的健康[1]。飲食和運動是臨床上常用的干預方式,但不同的護理模式會產生不同的效果。跨理論模式主要通過將多種理論有機地結合在一起,通過干預措施對個體行為進行改變,通過固定的5個階段的實施,將干預措施運用到個體,提高患者對疾病的管理能力,幫助患者通過建立良好的習慣,從而達到改善疾病轉歸的效果[2-3]。本研究通過對GDM患者采用基于跨理論模型的飲食運動干預,觀察其對GDM的療效及對孕產婦和圍生兒妊娠結局的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年12月在復旦大學附屬婦產科醫院(以下簡稱本院)診斷為GDM的患者106例作為研究對象。納入標準:所有患者均符合妊娠期糖尿病指南[4]中GDM的診斷標準;均意識清楚,智力正常。排除標準:妊娠前已經有血糖代謝異常;心肝肺等重要臟器存在功能不全;合并肝炎、結核和肺炎等急慢性感染;其他妊娠并發癥如妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積癥等;伴智力下降或有精神性疾病。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,每組53例。觀察組年齡24～37歲,平均(29.27±2.18)歲;孕周20～28周,平均(23.82±2.18)周;平均體質量指數(BMI)為(22.18±2.09)kg/m2;產婦類型:初產婦31例,經產婦22例。對照組年齡24～37歲,平均(29.03±2.56)歲;孕周21～28周,平均(23.15±2.07)周;平均BMI為(22.32±1.87) kg/m2;產婦類型:初產婦33例,經產婦20例。兩組年齡、孕周和BMI等基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 予以常規護理干預。患者入院后進行健康宣教,包括GDM的發病機制和對孕婦的危害、定期監測血糖、遵醫使用藥物治療、疏導患者的不良情緒、并發癥的監測和康復指導。飲食和運動干預為重中之重,具體如下[5-7]:(1)飲食干預。由主管護士和專業的營養師制訂個性化的食譜,根據膳食結構、頻次和總熱量進行合理飲食。飲食主要為高蛋白和纖維含量較高的食物,同時保證微量元素攝入和避免辛辣飲食。飲食頻次以6次為最佳,其中早、中、晚餐分別為總熱量的20%、35%、30%,其余3次在三餐間隔中每次占總熱量的5%。孕中期,當患者BMI≤26 kg/m2時,每天攝入總熱量標準為125 kJ/kg,當BMI>26 kg/m2時,總熱量標準為155 kJ/kg。孕晚期每增加一周總熱量較前一周增加30%。(2)運動干預。康復師根據患者基本情況制訂合理的運動措施。孕早期主要為散步和做孕婦體操,一般安排在餐后1 h進行,每次運動在30 min以上,每天3次,每次保持一定的強度;孕中期需在散步的基礎上進行爬樓梯運動,每次10 min,每天2次以上;孕晚期主要以散步為主,同時增加上肢的活動,每次20 min,每天3次以上。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上予以基于跨理論模型的飲食運動干預。(1)意向前期階段:針對性地開展健康宣教,對那些沒有意愿開展飲食運動干預的患者進行健康宣教,尋找不健康飲食和運動量少的原因,激發患者積極主動參與飲食和運動干預的意愿,增強患者對疾病的管理意識和對飲食運動促進康復的信心。(2)意向階段:有飲食運動康復的意愿,計劃在1周內采取康復計劃。通過小組會議的形式,了解患者的真實想法,緩解患者心中的顧慮,積極引導患者做出正確的選擇。每月組織一次講座,增強患者的健康風險意識,增強患者的飲食運動信心。(3)準備階段:為患者制訂低糖、低熱量和低脂的飲食方案,與患者共同探討健康飲食運動中出現的問題,并與患者共同建立健康飲食運動方案。為患者發放GDM健康食譜和運動方案,包括孕期各個階段的運動方案,為每位患者制訂飲食方案和運動方案,根據WHO推薦的“5A”方法,提高GDM飲食和運動良好生活方式的依從性[8],鼓勵患者家屬參與共同管理飲食和運動方案。(4)行動階段:該階段主要包括執行飲食方案和運動方案,直到分娩結束,根據孕周進行分組,每周主管護士和患者進行一次視頻會議,討論飲食和運動方案。在會議期間邀請相關專家,在不降低飲食口味的情況下確保低糖、低熱量和低脂飲食,同時盡量根據孕期的不同階段完成相應的運動。(5)維持階段低糖、低脂和低熱量飲食和相應的運動至少保持在1個月以上,在家或醫院的醒目位置張貼相關標語,對于做得好的患者給予一定的獎勵。

1.2.3干預效果評價 。(1)飲食知識和行為依從度 采用本院自擬飲食知識和行為調查問卷評價患者的依從度,其中飲食知識包括15問答,飲食行為包括10個問答,每個條目答對計1分,答錯計0分,分值越高提示患者對飲食知識和行為依從度越好。

(2)自我管理能力。采用密西根糖尿病管理評定量表(DCP)評定患者的自我管理能力,該量表由5個維度(用藥行為、飲食行為、運動行為、血糖監測和足部皮膚管理)組成,共包括16個條目,每個條目0～6分,總分0～96分,分值越高提示患者自我管理能力越強。

(3)遵醫行為。采用本院自制量表,設置相關的問題5個,每個問題根據遵醫程度分別予以1～4分,總分5～20分,分值越高提示患者遵醫程度越高。

(4)生活質量。采用糖尿病患者生活質量特異性量表(DSQL)評定患者的生活質量情況,該表共有4個維度:糖尿病對生理功能的影響(12個問題)、心理/精神維度(8個問題)、社會關系維度(4個問題)和治療維度組成(3個問題),總分為27～135分,分數越高提示患者生活質量越差,總分>67分表示處于中下等水平,定義為生活質量差[9]。

1.2.4血液標本的留取和檢測 干預前和干預后抽取患者清晨空腹靜脈血約5 mL,放置在常溫下靜置約20 min,然后以3 000 r/min的速度離心10 min,離心半徑為15 cm,取上清液約3 mL,放置在-80 ℃的冰箱中待測。采用糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀(美國Bio-Rad伯樂,型號:D-10)測定HbA1c水平;采用全自動生化分析儀(日立,型號:LABOSPECT 008 AS)測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、清蛋白和總清蛋白水平。所有試劑盒均購自上海聯祖生物科技有限公司,并嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3觀察指標 (1)比較干預前、后兩組血糖控制情況;(2)比較干預后兩組孕產婦和圍生兒并發癥發生情況;(3)比較兩組干預前、后的飲食知識和行為依從度、生活質量、自我管理能力及遵醫行為。

2 結 果

2.1兩組干預前后血糖控制情況的比較 干預前,兩組血清HbA1c、FBG和2 h PBG水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組的血清HbA1c、FBG和2 h PBG水平均較干預前明顯降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后血糖控制情況的比較

2.2兩組干預后孕產婦和圍生兒并發癥發生情況的比較 干預后,觀察組孕產婦和圍生兒并發癥發生率分別為13.21%和9.43%,明顯低于對照組的32.08%和30.19%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預后孕產婦和圍生兒并發癥發生情況的比較[n(%)]

2.3兩組干預前、后飲食知識和飲食行為依從度、清蛋白和總清蛋白水平的比較 兩組干預前飲食知識及飲食行為依從度、清蛋白和總清蛋白水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組飲食知識及飲食行為依從度、清蛋白和總清蛋白水平均明顯高于干預前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前、后飲食知識及飲食行為依從度、清蛋白和總清蛋白水平比較

2.4兩組干預前后生活質量、自我管理能力及遵醫行為的比較 兩組干預前DSQL、DCP和遵醫行為評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組的DSQL評分明顯低于干預前,DCP和遵醫行為評分明顯高于干預前,且觀察組的DSQL評分低于對照組,DCP和遵醫行為評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后生活質量、自我管理能力及遵醫行為的比較分)

3 討 論

GDM是妊娠期糖代謝異常的一種疾病,給母嬰結局帶來嚴重的影響,危害母嬰的生命健康。GDM患者積極控制血糖有助于改善妊娠結局,但由于患者依從性、保健意識、飲食習慣和飲食行為等因素會影響患者血糖的控制效果,從而給母嬰健康造成極大的影響。GDM患者加強飲食和運動干預有助于血糖的控制,從而改善妊娠結局。基于跨理論模型的飲食和運動干預運用于2型糖尿病取得了較好的療效[10],而運用在GDM中仍較少,尤其基于跨理論模型的飲食和運動干預同時運用到GDM中。本組研究采用基于跨理論模型的飲食和運動干預運用于GDM,在血糖控制方面明顯優于單純傳統的飲食和運動干預,說明跨理論模型能夠提高飲食和運動對GDM血糖的控制效果。同時本組研究發現基于跨理論模型的飲食和運動干預能夠明顯降低孕婦和圍生兒并發癥的發生率,與對照組比較能夠提高飲食知識和飲食行為依從度、清蛋白和總清蛋白水平,說明通過跨理論模型能夠提高GDM患者對飲食知識和行為的認識,并且提高機體的營養水平。

本組研究顯示基于跨理論模型飲食和運動干預與單純飲食運動干預比較能夠明顯提高DCP和遵醫行為評分,降低DSQL評分,說明在跨理論模型指導下飲食和運動干預能夠明顯提高患者的遵醫行為,提高患者對糖尿病的管理能力和生活質量。跨理論模型主要針對患者行為改變,并有計劃地提供針對性護理,改變和建立起健康飲食和運動行為,積極鼓勵和提倡患者的主動參與意向,并促進不同階段的飲食和運動行為改變,達到恢復健康的目的[11-12]。因此,觀察組能夠提高患者的依從性,提高患者管理水平和生活質量,與跨理論模型起到作用密切相關[13-16]:(1)在本理論的指導下可以針對性對各階段采取相應措施,提高患者對GDM的認識和管理意識,激活患者的積極主動性,使患者形成良好的飲食和運動習慣,從而達到改善患者糖代謝的目的;(2)GDM患者的飲食和運動行為的執行程度與患者的知識水平、家庭支持、信念和態度均具有密切聯系,本研究通過意向前期階段的健康宣教,使患者了解飲食和運動干預對GDM的重要性,同時意向階段通過小組討論的形式增強患者對孕期適當運動和低糖、低熱量、低脂飲食的信心,并與患者共同制訂飲食和運動計劃,鼓勵患者參與飲食和運動管理,并給患者足夠支持,建立通過飲食和運動康復的信念;(3)由于該理論模型在患者意向前期和意向期通過鼓勵患者說出內心的感受,為患者飲食和運動提供了循證依據;(4)在準備階段通過增強患者的自信心和健康意識,行動階段由于剛剛開始改變飲食和運動行為,要經常與患者溝通,重視患者說出的問題,盡量避免患者退回到上一階段;(5)維持階段需要著重給予患者充分的鼓勵和支持,提高患者對飲食和運動的信心,并適當地予以鼓勵和獎勵。

總之,基于跨理論模型的飲食運動干預對GDM患者的效果顯著,能夠提高患者的遵醫行為,從而改善患者的營養和生活質量。