改良根治術與Ⅰ期經背闊肌乳房重建術對乳腺癌患者*

王耀金,薛會朝,王麗英,夏成德,李永林△

1.新鄉醫學院研究生處,河南新鄉453000;2.河南省鄭州市第一人民醫院整形外科,河南鄭州 450000

乳腺癌是發生于乳腺的惡性腫瘤,其病因尚不明確,通常與遺傳、雌激素受體過表達或放射性物質接觸史有關,好發于中年女性。相關研究表明乳腺癌發病率逐年提高,居女性惡性腫瘤疾病的首位[1]。其臨床多表現為乳腺腫塊伴不同性質的乳頭溢液,可有乳腺局部皮膚顏色的改變。乳腺癌的治療多采用以手術為主的綜合治療,通常包括化療、內分泌治療、放射治療和靶向治療[2-3]。依據腫塊大小、有無遠處轉移及患者心理需求,乳腺癌的手術方式可分為改良根治術、Ⅰ期乳房再造術等[4]。不同的手術方式會對患者的心理狀態產生不同的影響[5],研究表明乳房切除的乳腺癌患者術后會產生抑郁、焦慮、甚至自卑等負面情緒,甚至產生病恥感[6]。由于乳腺癌的治療是綜合治療,患者的心理狀態會對疾病的遠期恢復效果產生影響,積極的情緒和心態有利于疾病的恢復,而消極的情緒不利于患者的康復,甚至降低患者生活質量,產生系列負面影響[7]。近年來根治切除乳腺癌的同時行重建乳房的手術方式正逐步得到推廣,本研究旨在比較乳腺癌改良根治術與Ⅰ期乳房重建術對患者心理的影響及術后美觀度,以期為乳房重建術治療乳腺癌提供科學依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年12月在新鄉市某三甲醫院就診的乳腺癌患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡18～55周歲;(2)術前穿刺或術中病理結果提示單側乳腺癌,且TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期;(3)術中乳頭乳暈后方組織病理結果提示陰性且行Ⅰ期經背闊肌乳房重建術;(4)上胸圍減去下胸圍差值<10 cm;(5)腫瘤距乳暈邊緣>3 cm;(6)患者及家屬拒絕新輔助化療或放射治療。排除標準:(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)精神狀態異常或有甲亢病史;(3)合并嚴重的心肺疾病;(4)合并凝血功能障礙;(5)有乳房外觀瘢痕或潰瘍;(6)有脊柱畸形或腰肌勞損病史。對年齡、病程、受教育程度、患側乳腺外形大小及病理分期相似的患者進行配對,最終納入符合標準的患者50例。行乳腺癌改良根治術患者25例(根治術式組);年齡34～55歲,平均(41.66±7.64)歲:婚姻狀況,已婚19例,離異、未婚或喪偶6例;受教育程度:大專及以下18例,本科及以上7例;TNM分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期11例;病理分型:浸潤性導管癌16例,浸潤性小葉癌6例,其他3例。行Ⅰ期經背闊肌乳房重建術患者25例(重建組);年齡36～52歲,平均(42.65±6.54)歲;婚姻狀況:已婚22例,離異、未婚或喪偶3例;受教育程度:大專及以下16例,本科及以上9例;TNM分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期12例;病理分型:浸潤性導管癌15例,浸潤性小葉癌7例,其他3例。兩組患者年齡、婚姻狀況、受教育程度、TNM分期及病理分型比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均自愿參與本研究并積極配合研究者填寫問卷。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1根治術式組 術前對腫瘤位置進行標記,患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,采用距離腫瘤邊緣2 cm處取梭形切口[8],依次游離皮瓣上達鎖骨,下至腹直肌鞘,內測至中線,外側至背闊肌前緣,游離過程中注意結扎肌間穿支血管,保護胸壁神經,于胸大肌表面切除整個乳腺組織,同時行腋窩淋巴結清掃術。

1.2.2重建組 術前準備同根治術式組,行腋窩淋巴結清掃術時注意保護腋靜脈等重要血管,待乳腺腺體組織切除后,于乳頭乳暈下行多點取組織送病理檢查。若病理檢查結果是陰性則行保留乳頭乳暈的乳房重建術:依據術前標記,直接游離整個背闊肌皮瓣轉移填充至患側乳腺皮膚下,重塑乳房下皺襞,同時調整乳腺形態與健側對稱,注意避免血管蒂扭轉或胸背血管張力過大引起缺血壞死,術后護理及醫囑同根治術式組。

1.3評價指標

1.3.1心理狀態評分 (1)使用社會影響量表(SIS)評估病恥感水平。量表包括4個維度,總分為24～96分,得分越高提示患者的病恥感越重。(2)采用焦慮自評量表(SAS)進行焦慮評分。50～60分為輕度焦慮;>60～70分為中度焦慮;>70分為重度焦慮。(3)采用抑郁自評量表(SDS)進行抑郁評分。53～63分為輕度抑郁;>63～73分為中度抑郁;>73分為重度抑郁。(4)使用自尊水平量表(SES)評估自尊水平量表,由10個條目組成,每個條目1～4分,總分10～40分,分數越高提示患者的自尊程度越高。(5)采用益處發現評定量表(BFS)[9]進行益處發現水平評分。共19個條目,總分19～95分,總分越高提示患者的益處發現水平越高。由研究者在乳腺癌術后半年復查時發放調查問卷量表。若研究對象不能清楚理解量表的有關內容,由研究者做詳細解釋,最后由研究對象獨自填寫量表[10]。問卷調查的發放與回收均由研究者單獨完成,并及時對量表數據進行記錄和分析。

1.3.2乳房外觀效果評價 對術后半年乳房重建組進行外觀形態評估:雙乳對稱,雙側乳房皮膚形態正常,雙側乳房高度差別<2 cm,無局部發暗、缺血表現,無瘢痕、攣縮,為優;雙乳大致對稱,與健側相比,患側外形略小,雙側乳房高度差別2～3 cm,膚色不均勻,發暗缺少光澤,為良;雙側乳房外形明顯不對稱,并且皮膚質地不均勻,手感差,出現瘢痕、攣縮情況為差[11]。優良率=(總例數-差例數)/總例數×100%。

1.3.3滿意度評價 采用醫院自制的滿意度問卷調查表對患者術后乳房外形滿意度進行調查分析,總分為100分,分數越高提示患者越滿意。

2 結 果

2.1不同術式乳腺癌患者病恥感得分比較 根治術式組病恥感總得分[(58.04±2.85)分]高于重建組[(53.16±2.93)分],差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同術式乳腺癌患者病恥感得分比較分)

2.2不同術式乳腺癌患者焦慮及抑郁量表得分情況比較 重建組SAS得分低于根治術式組,差異有統計學意義(P<0.05);但兩組SDS得分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同術式乳腺癌患者焦慮及抑郁量表得分情況比較分)

2.3不同術式乳腺癌患者自尊水平及益處發現水平比較 重建組自尊水平、益處發現水平高于根治術式組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同術式乳腺癌患者自尊水平及益處發現水平比較分)

2.4不同術式乳腺癌患者乳房外觀效果及滿意度比較 重建組中優19例,良4例,差2例,優良率為92.00%;根治術式組中良4例,差21例,優良率16.00%。兩組優良率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。 根治術式組患者滿意度得分為(70.16±5.95)分,低于重建組的(83.44±4.00)分,差異有統計學意義(t=-23.057,P<0.05)。

3 討 論

近年來,乳腺癌的發病率逐年提高,在我國每年約有30多萬女性被確診為乳腺癌,且該數據仍呈現增長趨勢,位居女性惡性腫瘤疾病之首[12]。隨著醫療技術的進步,目前關于乳腺癌的治療主要采用以手術為主的綜合治療方式。大部分患者早期發現疾病,及時干預治療,預后通常良好。乳房是女性的標志之一,部分患者尤其是乳腺切除術后患者在日常生活中會因疾病不敢與人相處,產生自卑心理,進而佩戴義乳[13-14],甚至會因乳房缺如要求行隆胸手術[15],病恥感較重。病恥感是患者對疾病的錯誤認知而產生的心理狀態[16]。關注乳腺癌患者術后心理狀態并及時采取適當的干預措施有利于改善患者的遠期預后效果和身心健康發展[17]。本研究回顧性分析乳腺癌改良根治術與Ⅰ期經背闊肌乳房重建術對乳腺癌患者心理影響及術后乳房外形效果。結果發現乳房重建組病恥感水平較根治術式組低,表明乳腺癌術后保留乳房在維持女性軀體形態完整的同時能夠給予女性重拾自信的力量[18-19],最大限度降低患者病恥感;兩組研究對象焦慮及抑郁量表得分比較顯示,兩組患者均有輕度抑郁,重建組表現為輕度焦慮,根治術式組表現為中度焦慮,說明患乳腺癌會對女性患者造成困擾,乳房重建術在一定程度上能夠緩解患者精神壓力[20]。自尊是一種自我的感知,良好的自尊可以幫助個體戰勝困難,調節不良情緒并對社交產生積極影響,它反映了個體對自我價值的認同[21]。本研究結果發現重建組較根治術式組患者自尊水平高,提示重建乳房能夠提高患者生活自信心,有助于進一步改善其生活質量。益處發現是個體經歷不良事件應激后所產生的一種積極自我認知,會調節個體對生活的態度和行為,使之向積極的方向轉化。本研究通過對比發現重建組患者益處發現水平較根治術式組高,可能是因為切除乳腺的患者看見自己缺失乳房而不由自主地想到疾病,從而產生不良心態,而重建乳房后并不影響患者正常社交和工作,在術后恢復過程中患者會自覺通過調節心情和行為習慣走出腫瘤陰影[22-23]。

在我國大部分農村地區乳腺癌患者保乳率并不高,通常是發現乳腺癌后就直接切除患側乳房,可能與地區經濟發展水平和受教育程度有關[24-25]。另外由于醫院并無完善的個體化重建決策輔助模式,部分患者認為行乳腺癌改良根治術可更徹底治愈疾病,遂錯失了重建乳房的機會。近年來Ⅰ期乳房重建術的開展為乳腺癌患者帶來了福音,該術式不僅可以根治性切除乳腺腺體組織,還能通過自體乳房再造的方式最大限度地維持女性乳房形態的完整[26]。常見的再造術式有經背闊肌和腹直肌再造,經背闊肌再造乳房術適用于乳房體積相對較小的患者[27-28]。本研究選用全背闊肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建,術后乳房形態良好,患者滿意度高。還有醫師通過腹腔鏡下游離帶蒂大網膜的方式再造乳房[29],不同的手術方式各有千秋。在臨床工作中要嚴格把握乳腺癌手術指征,在保證安全的前提下力求乳房形態的完整[30-31],為此納入了腫瘤距乳暈邊緣>3 cm的有保留乳頭乳暈指征的研究對象,并比較了50例2種不同手術方式對患者心理影響及術后美觀度,研究結果顯示Ⅰ期經背闊肌乳房重建術在治療疾病的同時能夠維持乳腺外觀良好形態,提高患者滿意度。本研究還發現不同術式對患者的心理影響是多方面的,如乳房重建患者術后放療時間通常會有所延遲,因為早期放射治療本身會引起皮膚破潰、僵硬等改變,不利于重建皮瓣的存活[32],延遲放療時間是否影響局部復發率有待進一步進行多中心的臨床研究,對于乳房重建患者來說無疑對其心理產生影響;另外,不同術式的患者術后康復鍛煉期間其肢體活動度及功能恢復情況不僅影響生活質量,還間接對患者心理產生影響;手術方式及入路不同,術后遺留創面瘢痕就隨之不同,不同部位的瘢痕也會對患者心理產生影響[33-34]。本研究中所有患者均未出現創面感染、破潰等并發癥。某種程度上治療滿意度是患者心理的外在反映,針對影響患者心理的不同因素,除了客觀分析外,還要探討臨床應對方法,如選擇合適的放療時間、選擇正確的康復鍛煉方法、應用抗瘢痕藥物、加強心理護理等。以個體化的治療方案促進患者身心健康發展[35]。所有患者至今仍在隨訪中。對于2種手術方式對乳腺癌患者遠期復發情況尚需進一步隨訪研究;社會影響量表中經濟歧視維度兩組無明顯差異,可能與地區經濟發展水平有關,有待進一步大規模、多中心的研究。相關研究表明乳腺癌患者術后的性生活質量也會下降[36-37],但行乳房重建術與改良根治術患者的性生活質量具體差異程度仍有待進一步研究。

綜上所述,與改良根治術相比,Ⅰ期經背闊肌乳房重建術在治療乳腺癌的同時能夠維持乳腺外觀良好形態,提高患者滿意度,同時能降低患者病恥感,提高患者的自尊水平和益處發現水平,改善患者生活質量,幫助患者盡快走出腫瘤陰影,值得臨床中進一步推廣。