關節鏡下囊腫減壓半月板修補治療半月板囊腫的療效分析*

程遠駿,陶 平,張祥華,黃夏雨,穆衛強,戎 宇

江西省景德鎮市中醫醫院骨一科,江西景德鎮 333000

半月板囊腫是一種良性病變,主要指患者半月板受損,從而使關節滑液于半月板包膜下或半月板中聚集,最終構成囊腫,通常發生于20～50歲人群,成為膝關節疼痛或無力的重要原因。據相關數據顯示,半月板囊腫的發病率為4%～8%[1],但近年來隨著半月板損傷的增多,以及核磁共振及關節鏡技術的普及,其發病率呈明顯上升趨勢。由于半月板囊腫極易引起膝關節疼痛,關節間隙可觸及腫物,部分患者還伴有半月板撕裂的情況,尤其在活動時癥狀加重,直接影響日常生活[2]。對此,臨床可選擇關節鏡下微創治療,其具有創傷小、恢復快、復發率低等優勢,與常規開放手術相比,關節鏡下囊腫減壓半月板修補能夠最大程度上保持患者半月板與關節功能,從而促進患者關節活動度及關節功能改善[3]。但有學者認為該手術可能牽連膝關節周邊重要結構受損,同時可能出現囊腫切除不徹底或復發,直接影響患者預后[4]。本文就關節鏡下囊腫減壓半月板修補治療半月板囊腫的臨床價值進行深入分析,現報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年8月至2023年1月在景德鎮市中醫醫院骨傷一科住院的半月板囊腫患者30例作為研究對象,其中男18例,女12例;年齡24～57歲,平均(40.56±2.36)歲;病程1～23個月,平均(12.34±2.15)個月;左膝14例,右膝16例;初中及以下學歷8例,高中學歷14例,大專及以上學歷8例;體質量指數21～25 kg/m2,平均(23.64±0.75)kg/m2。納入標準:(1)膝關節疼痛伴局部腫物;(2)關節間隙可觸及腫物伴壓痛;(3)磁共振成像(MRI)提示膝關節半月板囊腫;(4)關節鏡直視下見半月板囊腫[5]。排除標準:(1)合并前交叉韌帶、后交叉韌帶、內側副韌帶或外側副韌帶損傷;(2)伴有髕骨關節、股骨髁或脛骨平臺軟骨損傷;(3)明顯膝關節內、外翻畸形患者。所有研究對象均知情并簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均采用關節鏡下囊腫減壓半月板修補手術治療,選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉,患者取仰臥位,患肢上氣囊止血帶。分別在患者膝關節前內、外側標準入路放入關節鏡,通過探針仔細檢查囊腫部位、形態特征,同時觀察滑膜、軟骨、交叉韌帶及半月板損傷程度。鏡下明確囊腫具體位置,選擇刨刀切除囊腫壁,最大程度切除整個囊壁,預防囊腫復發。處理囊腫后,按照半月板損傷位置,白區撕裂行部分切除,紅-白區及滑膜緣縫合修復,體部破裂則按照破裂情況選擇“Omnispan”縫合器開展全內垂直褥式縫合或水平縫合,在前角破裂位置選擇20 mL空針和PDS線從外向內進行縫合。選擇關節鏡監視下置入第1枚穿刺針,控制穿刺針從半月板下表面向上穿透半月板組織,引入可吸收縫線,通過彎蚊式鉗從關節鏡前外側入路取出縫線。而第2枚穿刺針則從半月板上表面刺入關節,僅穿過滑膜,不可穿刺半月板組織。順著第2枚穿刺針置入PDS縫線作為牽引線,將縫線由第2枚穿刺針引出體外,完成第1針垂直縫合,選擇彎鉗夾持標記同一條縫線的兩個尾端。按照相同的方式執行第2針縫合,按照撕裂長度縫合對應的針數,各針之間的距離控制在5 mm。所有縫合操作完畢后,于各個穿刺點的中央位置,通過尖刀進行1～2 cm的皮膚小切口,分開皮下組織,從切口位置將所有的縫線取出。同時在關節鏡的監視下,拉緊縫線,于皮下打結,保證撕裂的半月板組織對合?？p合結束后幫助患者屈伸活動膝關節,再次選擇關節鏡檢查縫合后穩定性及張力,術后關節腔放入引流管,稍加壓包扎。

手術結束后選擇局部冷敷,24 h后可取出負壓引流管,按患者恢復情況指導其接受踝泵及股四頭肌運動,指導正確使用卡盤式下肢活動支具,在支具的保護下鍛煉不負重行走。手術后2～8周逐步控制膝關節屈伸活動度,并在支具保護下接受部分負重行走,而8周后過渡至完全負重行走,手術后3個月膝關節逐漸恢復正?；顒?同時去除支具進行正常行走。

1.3觀察指標 (1)通過格拉斯哥預后評分(GOS)評價所有患者的手術結果。優:未出現囊腫復發;良:囊腫位置殘留存在輕度疼痛;一般:患膝輕度疼痛甚至復發;差:患膝明顯疼痛且復發[6]。(2)手術前后評價所有患者的膝關節功能(Lysholm)評分[7]、視覺模擬評分法(VAS)評分[8]、國際膝關節評分委員會(IKDC)評分[9]、生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分[10]、運動水平(Tegner)評分[11]。①Lysholm評分:主要評價膝關節功能及主觀感受,滿分100分,得分越高表示膝關節功能越好;②VAS評分:0分為無痛;>0～3分為輕度疼痛;>3～6分為中度疼痛;>6～10分為劇烈疼痛;③IKDC評分:主要測評膝關節疼痛、僵硬及日常生活情況,滿分100分,得分越高表示膝關節功能越好;④GQOLI-74評分:內容涉及社會功能、心理功能、物質生活、軀體功能四大項,各項滿分均100分,得分越高表示生活質量越好;⑤Tegner評分:主要評估膝關節的運動能力,滿分10分,得分越高表示運動能力越強。(3)檢測手術前后患者的去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(SP)水平,以及關節活動度、負重力量差、軌跡誤差和膝關節屈、伸肌PT值。

2 結 果

2.1患者手術結果 手術治療后,GOS結果顯示,優9例,良18例,一般2例,差1例,優良率為90.00%。

2.2手術前后患者Lysholm、VAS、IKDC評分的比較 手術后患者的Lysholm、IKDC評分均較手術前升高,但VAS評分較手術前降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后患者Lysholm、VAS、IKDC評分的比較分)

2.3手術前后患者GQOLI-74評分的比較 手術后患者的社會功能、心理功能、物質生活、軀體功能評分均高于手術前(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后患者GQOLI-74評分的比較分)

2.4手術前后患者Tegner評分、關節活動度的比較 手術后患者的Tegner評分、關節活動度均高于手術前(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后患者Tegner評分、關節活動度的比較

2.5手術前后患者疼痛因子水平的比較 手術后患者的NE、5-HT、SP水平均低于手術前(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后患者疼痛因子水平的比較

2.6手術前后膝關節屈、伸肌PT值比較 手術后患者的膝關節屈、伸肌PT值均高于手術前(P<0.05)。見表5。

表5 手術前后患者膝關節屈、伸肌PT值比較

2.7手術前后患者本體感覺的比較 手術后患者的負重力量差、軌跡誤差均低于手術前(P<0.05)。見表6。

表6 手術前后患者本體感覺的比較

3 討 論

研究發現,半月板囊腫的形成與半月板撕裂、半月板退行性病變息息相關,外側半月板前角囊腫的構成可能與周邊韌帶受損或病變存在密切關聯[12]。由此可見,半月板囊腫的發病機制較多,通常經歷了以下4個步驟:半月板受損出血、黏液樣變、滑膜細胞移位、包涵體構成。一旦半月板出現撕裂,受到關節液滲出、軟骨細胞增生、滑膜細胞浸潤的影響形成囊腫,而半月板退行性病變后囊腫的形成則與黏液樣變性存在一定關聯[13]。對此,臨床需盡早選擇適宜的治療方案,以改善病情及膝關節功能,為患者預后提供保障。

目前,臨床多選擇外科手術治療半月板囊腫,其中傳統半月板囊腫手術較多,包含囊腫及半月板切除、單純囊腫切開減壓等,雖然有一定的治療價值,但由于其創傷較大,恢復速度緩慢,且極易復發,導致患者預后較差。有研究指出,切除半月板囊腫的同時將半月板一并切除,可明顯增加膝關節骨關節炎發生的風險,從而降低患者遠期療效[14]。董鑫華等[15]研究發現,利用超聲引導下經皮吸取囊液的方式治療該病,1/3的患者可在手術結束后1～8周復發,分析其原因:半月板囊腫的發生通常和半月板受損存在一定關系,僅通過單純吸取囊液的方式,未縫合、穩定半月板來消除囊腔,極易增加復發的概率。另有研究指出,當半月板囊腫患者的病灶較大,其半月板撕裂程度隨之加重,予以單純囊腫減壓處理的復發率較囊腫切除更高,而囊腫切除可有效降低疾病復發率。此外,隨著關節鏡技術的發展,關節鏡手術成為該病治療的首選,和常規開放手術相比,關節鏡治療具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢[16]。隨著臨床研究的不斷深入,發現關節鏡下囊腫減壓半月板修補在該病治療中效果較理想,可促進患者膝關節功能改善,保障預后[17]。本研究結果發現:術后優9例,良18例,一般2例,差3例,優良率為90.00%;手術后,患者的Lysholm、IKDC、GQOLI-74、Tegner評分、關節活動度及膝關節屈、伸肌PT值均較手術前升高,但VAS評分、NE、5-HT、SP水平及負重力量差、軌跡誤差低于手術前,差異均有統計學意義(P<0.05),證明關節鏡下囊腫減壓半月板修補能夠改善患者運動能力及膝關節功能,有利于減輕疼痛,同時改善生活質量。通過深入分析半月板囊腫的發生機制和病變類型,發現在該病的治療中,不僅需要有效切除囊腫,還應對半月板的損傷情況進行處置。處置囊腫的方式包含切除和引流等,若患者的病灶較小,可最大程度進行切除;若病灶體積較大時,則需切除關節中囊壁,徹底吸盡囊液,使其完全敞開,為順利引流提供前提。此外,還需保證開口較大,有效防止開口位置關閉從而導致疾病復發。若部分患者半月板的水平裂開至不可修復的程度,可予以部分切除修復操作,通過縱行撕裂方式進行最大限度地縫合。目前,臨床縫合的操作較多,包含從外至內、從內至外、全關節內縫合等。其中從內至外最早被提出,通常選擇特殊的長針從半月板破裂位置穿過,再妥善固定于關節外,操作較為煩瑣,稍有不慎可能導致血管神經受損。而從外至內、全關節內縫合成為目前臨床使用較多的縫合方式,受到臨床廣泛認可,前者主要適用于前角或體部的半月板受損類型,選擇套管針將縫合線從外向內穿過破裂的半月板組織,隨后妥善固定在關節外;后者是選擇特殊的半月板縫合器,例如“Fast-Fix” “Omnispan”或者Fast-Fix 360、Rapidloc等[18-19]。膝關節鏡微創手術治療方法已被廣泛運用于臨床,具備療效顯著、創傷小、恢復快等優勢,且患者易于接受,同時清除半月板囊腫并修補損傷的半月板,以改善膝關節疼痛癥狀,為降低患者痛苦、提高生活質量提供保障,值得臨床推廣使用[20]。

綜上所述,關節鏡下囊腫減壓半月板修補半月板囊腫的效果理想,可快速降低疼痛,改善患者關節活動度及膝關節功能,提升生活質量。