“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角在尿道下裂手術中的應用效果▲

潘日芳 肖志華 周兆偉 黎兆攀 何俊龍 黎俊忠

(玉林市第一人民醫院小兒外科,廣西玉林市 537000)

尿道下裂是男性兒童發病率較高的先天性泌尿生殖系統畸形,國外報告其在男嬰中的發病率為0.3%～0.7%[1],近年來尿道下裂的發病率呈逐年上升的趨勢,對患兒的身心健康及成長發育均造成嚴重的不良影響[2]。手術是治療尿道下裂的有效方法,但對于術者的要求較高。研究表明,手術創傷、術后陰莖外觀和功能等均可能對尿道下裂患兒的社會適應和精神心理產生影響[3-7]。因此,如何在保證手術成功率、降低并發癥發生風險的前提下,使尿道下裂患兒術后陰莖挺立美觀,接近正常同齡兒童生理性外觀及長度,獲得患兒及其家屬的感官認可,成為小兒泌尿外科的研究重點。本研究探討“Z”形皮瓣重建陰莖陰囊角在尿道下裂手術中的應用效果,為臨床治療該類患兒提供參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2021年12月在玉林市第一人民醫院小兒外科進行尿道下裂矯治手術的118例尿道下裂患兒的臨床資料。納入標準:(1)符合尿道下裂的臨床特點,即尿道開口異位于陰莖腹側,部分可合并陰莖下彎,包皮分布異常,呈帽狀堆積于陰莖頭背部,腹側包皮缺如。(2)既往手術治療后仍存在陰莖彎曲、陰莖顯露不佳、尿道缺損長等嚴重并發癥,需再次手術糾正復雜畸形。(3)術中無須行尿道造口者。排除標準:(1)尿道缺損長,需行分期手術者;(2)單純修補關閉尿道瘺口者。患兒年齡14個月至15歲,按術中伸直陰莖后尿道外口位置分型[8]：遠端型10例(冠狀溝型1例、冠狀溝下型9例)、中間型(陰莖體型)44例、近端型64例(陰莖陰囊型46例、陰囊型10例、會陰型8例);合并不完全型陰莖陰囊轉位58例。患兒家屬均對本研究知情同意,本研究經玉林市第一人民醫院醫學倫理委員會審查批準(編號:YLSY-IRB-KY-2021010)。

1.2 手術方法 所有患兒的手術均由同一組經驗豐富的小兒泌尿外科醫生完成。患兒入院后常規進行術前檢查,排除手術禁忌證后進行手術治療。采用全身麻醉,患兒取仰臥位,墊高臀部,術者常規消毒、鋪巾。術中常規行陰莖皮膚脫套至陰莖根部,糾正陰莖下彎后評估患兒尿道缺損長度、尿道板及包皮發育情況等,根據術中評估情況選擇不同術式進行尿道重建。完成尿道成形后,確定陰莖陰囊角位置,在保證血運良好的情況下根據陰莖伸直后局部皮膚缺損情況斜行剪開兩側的陰莖陰囊交界處皮膚約1～2 cm,充分松解陰囊會陰區變性的筋膜纖維,離斷異常附著于陰莖體部的陰囊肉膜組織并使其下移,將兩側剪開的皮瓣呈“Z”形交錯對合,先將皮瓣的淺筋膜組織縫合覆蓋人工尿道,并固定在陰莖白膜上,避免陰莖回縮,再將皮瓣的皮膚呈“Z”形靠攏并縫合切口,使陰莖上移、陰囊向下移位,糾正陰莖陰囊轉位,并向上填補陰莖腹側皮膚缺失,在縱軸上延長陰莖長度,在無張力下縫合陰莖根部位置的皮瓣,成形陰莖陰囊角,再修剪其余包皮外板皮膚,縫合覆蓋陰莖體,最后留置合適的硅膠導尿管。所有患者圍術期均應用抗生素預防感染,術后3～4 d更換手術部位敷料,此后每2～3 d更換手術部位敷料1次,術后12～14 d如陰莖創面恢復良好、水腫消退則考慮拔除尿管。見圖1至圖5。

圖1 重度尿道下裂合并部分型陰莖陰囊轉位術前觀

圖2 術中圖片(尿道成形后,確定陰莖陰囊角位置)

圖3 術中圖片(斜行剪開兩側的陰莖陰囊交界處皮膚約1～2 cm)

圖4 術中圖片(離斷異常附著于陰莖體部的陰囊肉膜組織并使其下移,再將皮瓣的皮膚呈“Z”形靠攏并逐層縫合切口)

圖5 術后陰莖外觀(陰莖陰囊轉位已完全矯治,顯露佳)

1.3 觀察指標 (1)記錄術前、術中(陰莖皮膚脫套完全時)、術后即刻患兒的陰莖腹側長度。陰莖腹側長度的測量方法為:采用陰莖頭縫牽引線,充分牽引陰莖至完全伸直狀態,以尺子抵緊陰莖陰囊交界處,測量陰莖腹側長度,即從陰莖陰囊交界處到龜頭頂端的距離。(2)記錄術后陰莖陰囊轉位情況、尿道瘺發生情況。(3)術后通過門診、電話或微信隨訪,觀察患兒術后陰莖外觀,以及末次隨訪時的患兒家屬滿意度。家屬滿意度采用小兒陰莖感知評分(Pediatric Penile Perception Score,PPPS)[9]量表進行評估,從陰莖長度、尿道外口位置和形態、龜頭形態、包皮外觀、陰莖伸直程度、整體陰莖外觀6個方面對尿道下裂患兒術后陰莖外觀進行滿意度調查,非常滿意為3分,滿意為2分,不滿意為1分,非常不滿意為0分。

2 結 果

本組118例患兒均在尿道成形后應用“Z”形皮瓣重建陰莖陰囊角,患兒術前、術中、術后即刻的陰莖腹側長度分別為(31.42±7.11)mm、(40.28±6.83)mm、(40.55±6.55)mm。合并不完全型陰莖陰囊轉位的58例患兒均在術中同期矯治,術后陰莖顯露佳。術后拔除尿管后陰莖腹側出現尿道瘺共9例,通過延長留置尿管、外用表皮生長因子等處理后治愈3例,其余6例于半年后再次手術修補尿道瘺口。術后隨訪3～39個月,所有患兒術后陰莖外觀均顯露良好,門診滿意度調查結果提示患兒父母對尿道下裂術后陰莖外觀較滿意,PPPS量表中的陰莖長度、尿道外口位置和形態、龜頭形態 、包皮外觀、陰莖伸直程度、整體陰莖外觀的得分分別為(2.53±0.50)分、(2.37±0.67)分、(2.37±0.53)分、(2.45±0.58)分、(2.47±0.55)分、(2.45±0.58)分。

3 討 論

尿道下裂患兒常合并陰莖下彎、陰莖陰囊轉位、陰莖發育及顯露不良等癥狀,故尿道下裂手術是復雜、精細的重建手術,術后并發癥發生率高達20%～50%,其中尿道瘺是尿道下裂術后常見的并發癥,其發生率為5%～30%[2]。國內外很多學者認為減少尿道瘺的關鍵因素之一是加強對新成形尿道的覆蓋,利用局部組織如包皮皮下血管蒂、睪丸鞘膜等組織覆蓋人工尿道可有效降低術后尿道瘺的發生率[10-12]。睪丸鞘膜覆蓋的優點在于其材料充分、可塑性強,但操作較為復雜,如游離不充分可引起陰莖下彎、扭曲,亦存在損傷輸精管、精索血管的風險;肉膜覆蓋的優點在于取材方便、材料充足,但其最大的缺點在于組織血供差,易出現脂肪液化[10,12]。本研究認為使用“Z”形皮瓣的淺筋膜組織雙層加蓋人工尿道的方法,其優點在于取材方便、操作簡單、容易掌握。本研究術后出現尿道瘺者共9例,通過延長留置尿管、外用表皮生長因子等處理后治愈3例,僅有6例需半年后再次手術修補尿道瘺口,術后尿道瘺發生率明顯低于相關文獻的結果[1]。

既往大多數學者對于尿道下裂患兒治療的關注點主要在如何提高近期手術療效、減少術后并發癥等方面,而對陰莖外觀、陰莖長度等關注度較低。研究表明,40%尿道下裂術后青春期患兒對術后陰莖外觀不滿意,其原因主要是包皮外形贅生或分布不均、陰莖短小、顯露不佳等[3-4,7]。隨著尿道下裂手術技術的不斷改進,尿道下裂手術治愈的判定標準也在逐漸提高,除強調術后并發癥(如尿道瘺、尿道憩室、尿道狹窄、陰莖下彎)的防治外,目前尿道功能及陰莖外觀已成為學者們關注的重點,尿道下裂患兒術后陰莖長度及大小符合或接近同齡兒童陰莖長度及大小亦成為眾多家長及醫生的追求。研究表明,影響尿道下裂患兒陰莖長度的因素除患兒本身發育情況、年齡外,尿道下裂術中的一些操作對陰莖長度亦有明顯影響,如脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋等,有學者發現尿道下裂術中進行脫套和斷板可引起陰莖長度增加,而背折和筋膜皮膚覆蓋可引起陰莖長度縮短[13]。

“Z”形皮瓣為交錯皮瓣中的一種,通過置換皮瓣位置,可達到松解張力、增加軸線方向長度、改善局部功能及外形的目的。為了避免筋膜皮膚覆蓋后陰莖長度縮短,本研究使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角,可以適當地增加陰莖縱軸長度,減少了筋膜皮膚覆蓋后陰莖長度的損耗,結果顯示,術中脫套伸直后(進行皮膚筋膜覆蓋前)陰莖腹側長度為(40.48±14.48)mm,行筋膜皮膚覆蓋后(術后即刻)陰莖腹側長度為(40.51±16.78)mm,陰莖長度較前無明顯短縮,甚至稍有增加。這提示使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角可相應地延長陰莖腹側長度,且術中斜行剪開陰莖根部皮膚后,將兩個交錯皮瓣的皮下組織先分別與相應部位的陰莖白膜縫合,可以固定陰莖,避免其回縮。

部分重型尿道下裂患兒常合并陰莖陰囊轉位。陰莖陰囊轉位是指陰莖和陰囊的位置發生改變,陰莖基底區被陰囊包繞,甚至陰莖位于陰囊下方。重型尿道下裂常需要切斷尿道板形成長段尿道缺損,需在局部取材重建尿道,而陰莖陰囊位置異常的矯正需要較大范圍的松解和皮瓣轉移,手術難度大,對陰莖皮膚及新成形尿道血供影響大,故而在重型尿道下裂患兒初次修復重建手術中難以完全矯正轉位,大部分術者選擇將尿道成形與轉位矯正分開矯治。部分學者選擇先行尿道成形再行陰莖陰囊轉位矯治,亦有部分學者認為應該先行陰莖下曲及陰莖陰囊轉位矯治,二期再行尿道成形術,然而近年來,越來越多的學者建議應在尿道下裂初次矯治中適當矯正轉位[14-18]。本研究中,合并不完全型陰莖陰囊轉位的尿道下裂患兒在成形尿道后使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角,充分松解陰囊會陰區變性的筋膜纖維,離斷異常附著于陰莖體部的陰囊肉膜組織并使其下移,再將兩個皮瓣一上一下交錯縫合,復位陰莖陰囊正常組織關系,可以部分或完全矯正患兒的陰莖陰囊轉位,并且術中僅需要剪開陰莖根部皮膚,無須廣泛游離皮瓣,對新成形的人工尿道血運影響較小,提高了手術的成功率[19]。有學者發現,盡管部分患兒因畸形程度重,一期手術時無法完全糾正陰莖陰囊轉位,但是前次手術進行了部分矯正轉位可降低后期手術矯形的難度,縮小手術范圍,提高手術效果[14]。本研究中,末次隨訪時患兒及其家屬對陰莖長度、尿道外口位置和形態、龜頭形態 、包皮外觀、陰莖伸直程度、整體陰莖外觀的滿意度評分均較高。值得注意的是,盡管“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角操作簡單,但設計皮瓣時仍需注意避免剪開過長的陰莖根部皮膚,保護陰莖皮膚血供,避免皮瓣血運受損甚至陰莖皮膚壞死;縫合時保持適當張力,避免過度牽拉皮瓣,張力過大時易出現皮瓣崩裂、血運障礙等,影響陰莖外觀并可能由于此處瘢痕攣縮引起陰莖彎曲等。

綜上所述,在尿道下裂手術中使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角,可在一定程度上延長陰莖長度,并同期矯正陰莖陰囊轉位,術后尿道瘺發生率較低,患兒及其家屬滿意度較高,值得臨床應用推廣。本研究為單中心、回顧性研究,納入病例時可能存在選擇性偏移,且隨訪時間較短,今后將進行前瞻性、多中心、隨機對照研究,以期更客觀地判定“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角的臨床效果。