脛骨橫向骨搬移術治療足部骨髓炎的臨床效果▲

范 寧 花奇凱 余 杰 羅一軍 劉一江李德春 陳 強 鄧八豹 李澤光 黃中杰

(1 玉林市第一人民醫院骨關節外科,廣西玉林市 537000; 2 廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科,廣西南寧市 530021)

足部骨髓炎是足部外傷、感染、缺血性病變的常見并發癥之一,常見于糖尿病足潰瘍患者,其次為足部開放性創傷患者。據統計,合并感染的糖尿病足潰瘍患者足部骨髓炎發病率為20%～60%[1],糖尿病足骨髓炎(diabetic foot osteomyelitis,DFO)好發于足部承重部位,其中前足發生率約為90%,中足、后足各占約5%[2]。DFO通常是由于糖尿病足潰瘍患者足部皮膚軟組織感染擴散至潰瘍下的骨組織,造成骨質破壞和死骨形成[3],其主要表現為足部紅腫、疼痛、流膿等。當糖尿病足潰瘍患者出現足趾紅腸樣改變、潰瘍面積>2 cm2、潰瘍伴骨質外露、慢性竇道伴膿液流出等表現時應高度懷疑DFO[4]。DFO患者常合并下肢血管病變,機體長期存在缺血和感染相關因素,這增加了其潰瘍不愈合及截肢的風險,進而導致治療難度大,愈合時間長,治療費用高。目前,DFO的治療方法包括持續換藥、長期使用抗生素等非手術治療,以及清創術、保守性清創術、截趾術/截肢術等手術治療,上述方法的治療效果均不甚理想[5]。創傷性骨髓炎是由創傷引起的骨髓炎,細菌經創口進入骨膜、骨質、骨髓引起炎性反應,該病多見于嚴重開放性粉碎性骨折,患病初期出現發熱及局部紅、腫、熱、痛等表現,如治療不當則可發展為慢性骨髓炎,出現骨破壞、死骨、竇道、流膿,傳統的治療方法為手術聯合抗生素治療,但仍有部分患者未能獲得滿意的治療效果,病情反復發作,經久不愈。近年來,有學者發現基于Ilizarov“張力-應力法則”的脛骨橫向骨搬移術(tibial transverse transport,TTT)具有較好的骨再生和組織修復作用,亦可有效刺激糖尿病足患者的微血管神經再生,從而改善足部血供和神經功能,促進足部創面愈合,有效避免截肢[6-9]。因此,本研究探討TTT治療足部骨髓炎的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2021年4月玉林市第一人民醫院收治的60例足部骨髓炎患者的臨床資料。納入標準:(1)足部壞疽伴骨質外露,骨探針試驗陽性;(2)足部存在慢性竇道,持續滲液、流膿;(3)足部X線片提示骨質破壞;(4)清創術后局部組織病理提示骨感染。排除標準:(1)臨床資料不完整、失訪者;(2)依從性差,不能配合術后治療者。根據治療方法將患者分為TTT組30例與傳統手術組30例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療:兩組患者均接受基礎治療。入院后,評估患者的一般情況,在?？漆t師指導下控制血糖、血壓;根據創面分泌物細菌培養及藥敏試驗結果,選用敏感抗生素進行抗感染治療;改善患者的基礎狀況,積極治療貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等合并癥。明確無手術禁忌證后,擇期進行手術治療。

1.2.2 手術方法: TTT組采用創面清創術聯合TTT治療。采用全身麻醉或硬膜外麻醉,取仰臥位為手術體位。常規消毒、鋪巾,給予患足充分清創引流后,清除足部病變骨質及周圍壞死軟組織,同時注意盡量保存足部的生物力學結構。在患肢小腿中上段內側面,脛骨結節平面以遠5 cm處做2個長為1 cm的切口,使用專用微創截骨導向器(蘇州愛得科技發展股份有限公司)及電鉆在脛骨皮質上連續密集鉆孔,截取1塊長5 cm、寬1.5 cm的矩形骨塊,將兩枚直徑為4 mm的骨塊橫向搬移螺釘(蘇州愛得科技發展股份有限公司)(相距2 cm),在同一平面垂直擰入骨塊中央進行骨搬移,須保護好骨塊的骨膜。另將2枚直徑為5 mm的支架脛骨固定螺釘(蘇州愛得科技發展股份有限公司)分別經皮膚小切口擰入骨塊遠、近兩端脛骨,注意與骨塊橫向搬移螺釘在同一直線或與其所處平面平行,螺釘要穿過脛骨兩側骨皮質,組裝外固定支架和橫向搬移裝置(產品名稱:單臂一體式外固定系統;廠家:蘇州愛得科技發展股份有限公司;型號規格:解剖型外固定支架-中號長),見圖1。逐層縫合皮膚切口,使用75%酒精消毒手術切口后使用敷料包扎。

圖1 外固定支架和橫向搬移裝置

傳統手術組采用傳統創面清創術治療。采用全身麻醉或腰麻,取仰臥位為手術體位。常規消毒、鋪巾后,徹底清創,清創范圍應超過正常骨組織5 mm及軟組織2 mm,徹底清除病灶壞死組織、死骨,截除壞死的足趾并行殘端擴創至正常骨,打通骨髓腔。使用直徑為2.5 mm的鉆頭或克氏針行感染病灶局部鉆孔減壓、引流,盡量保留足部解剖及生物力學結構。使用大量的生理鹽水脈沖式反復沖洗創面,使用碘附浸泡創面10 min后,再次使用生理鹽水沖洗創面,確保徹底清除病變骨質及周圍壞死組織,視創面的情況敞開換藥或行二期縫合,必要時應用負壓封閉引流術進行持續負壓引流。

1.2.3 術后處理:(1)創面護理。每天給予兩組患者創面換藥,1次/d,可使用生理鹽水或浸濕棉球清洗創面,使用碘附消毒周圍正常皮膚,使用乳酸依沙吖啶或生理鹽水紗布濕敷創面,使用適量無菌棉墊包扎。同時,根據血液及創面細菌培養、藥敏試驗結果選用敏感抗生素進行抗感染治療,直至創面基底新鮮,血液炎癥指標趨于正常。(2)骨搬移。術后第2天開始調節TTT組患者的外固定架以搬移骨塊,術后第1～2周向外側搬移骨塊,術后第3～4周開始往回搬移骨塊,每天橫向搬移骨塊的距離為1 mm,通過旋轉橫搬架上帶刻度的六齒旋鈕旋轉1圈來實現,旋轉1圈即升高/下降1 mm,1圈分3次完成,即7:00、12:00、19:00各旋轉1/3圈。搬移期間每天或隔天使用75%酒精消毒釘道口,使用無菌敷料包扎,骨搬移完成后拍攝X線片確認骨塊回到原位后即可拆除外固定架。

1.3 觀察指標 比較兩組患者創面愈合時間、踝關節以上截肢率、術后復發率、抗生素使用時間,以及術前和術后1個月的白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白水平。創面愈合標準為患肢疼痛消失,無局部紅、腫、熱、痛等表現,竇道閉合且無分泌物流出,骨頭叩擊痛消失,骨外露被健康組織覆蓋,復查X線、CT或MRI顯示原病灶骨質破壞停止,且出現新生骨組織修復。本研究中,踝關節以上截肢的指征主要為術后感染病灶經換藥和創口清創引流仍不能控制,反而出現蔓延趨勢,甚至威脅患者生命[10]。術后復發指術后1年內再次出現局部紅、腫、熱、痛等表現及功能障礙,有竇道形成并分泌膿性分泌物,有死骨從竇道排出,實驗室檢查相關指標異常升高。停用抗生素的標準為有效使用抗生素4～6周后體溫正常,血液生化指標恢復正常,局部紅、腫、熱、痛等表現明顯改善或消失。白細胞計數正常范圍為(4～10)×109/L,血沉正常范圍為2～12 mm/h,超敏C反應蛋白水平正常范圍為0～2.1 mg/L。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗;偏態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,比較采用Wilcoxon秩和檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者創面愈合時間、踝關節以上截肢率、術后復發率、抗生素使用時間的比較 TTT組患者的創面愈合時間、抗生素使用時間均短于傳統手術組,術后復發率低于傳統手術組(均P<0.05),而兩組踝關節以上截肢率差異無統計學意義(P>0.05),見表2。兩組典型病例手術前后病灶變化情況見圖2、圖3。

圖2 TTT組DFO患者手術前后病灶變化

圖3 傳統手術組DFO患者手術前后病灶變化

表2 兩組患者創面愈合時間、踝關節以上截肢率、術后復發率、抗生素使用時間的比較

2.2 手術前后兩組患者白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白水平的比較 術前,兩組患者的白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白水平比較,差異均無統計學意義(均P>0.05);術后1個月,兩組的白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白水平均低于術前(均P<0.05),但兩組上述指標差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 手術前后兩組患者白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白水平的比較[M(P25,P75)]

3 討 論

足部骨髓炎是臨床上較難治愈的一類骨感染,具有病因多樣、難治、致殘率高等特點。足部骨髓炎的傳統治療原則是使用敏感抗菌藥物、創面徹底清創和引流、創面覆蓋,傳統治療雖有一定效果,但存在抗生物使用時間長、炎癥反復發作、創面經久不愈等問題。尤其是DFO患者,其常因合并外周動脈疾病及長期存在感染相關因素,出現治療難度大、治療效果不甚理想等情況,醫療負擔重。因此,當DFO患者合并外周血管疾病或深部膿腫等時,通過手術開放無效腔、重建下肢微循環,以徹底改善足部缺血、缺氧的內環境狀態,顯得尤為重要。DFO治療的主要目的是限制截肢的數量,這是因為足部的解剖結構復雜,骨和軟組織通過特殊連接共同構成能使人站立的足底三點負重平面結構,以及滿足行走的足弓力學結構,截肢或DFO復發均有可能破壞足部的解剖學結構,進而影響足部的生物力學[1,11]。目前,DFO的治療方法主要有內科治療(控制血糖、控制感染等)、外科手術治療,但是其效果仍存在爭議。長期以來,DFO的手術治療依賴于小截肢和大截肢來緩解病情,但患者預后并不理想[4]。保守性清創術是近年來提出的DFO治療方法,其主張去除部分創面內感染壞死的骨質及周圍軟組織,盡量避免截除過多的足部解剖結構[12],該術式雖然能夠在一定程度上保留足部生物力學結構,降低術后骨髓炎復發和新發足潰瘍的概率,但僅適用于足部無明顯缺血、輕度感染的患者[4,13]。抗生素治療是治療足部骨髓炎的重要方法,但臨床上關于單純采用抗生素治療骨髓炎的有效性、使用范圍和持續時間等方面仍存在爭議,其可能更適用于神經性糖尿病足導致的輕中度DFO。另外,由于足部骨髓炎診療的復雜性,需要根據患足缺血及全身感染情況進行多學科的診療,例如對于合并下肢主要動脈中重度狹窄甚至堵塞患者,須在進行血管重建手術的同時積極治療原發病。創傷性骨髓炎由外傷所致,主要表現為慢性骨髓炎,具有病變部位病原菌類型多變且易耐藥、反復發作的特點,治療原則為創面徹底清創并保持通暢引流,依據細菌培養及藥敏試驗結果使用抗生素治療,時間可延長至術后6～8周。

近年來,TTT在重度(Wagner 3級或以上)[7]或缺血性糖尿病足[14]、下肢動脈硬化閉塞癥[15]、血栓閉塞性脈管炎[16]、慢性非糖尿病足潰瘍[17]等疾病的治療中都取得了良好的效果。研究表明,TTT后患者患肢局部牽張區及肢體遠端可形成豐富的新生血管網,足部血供較術前改善,原有狹窄或痙攣血管血流量也較術前增加[7-8,18]。隨著血管網的重建,局部骨及軟組織缺血、缺氧微環境得到改善,這有利于抗生素血藥濃度的提高,進而可快速控制感染;各種細胞因子迅速聚集,組織干細胞遷移至需要再生的組織并分化為相關細胞,進一步促進毛細血管、神經組織及軟組織再生。此外,對于合并深部感染的復雜創面,TTT也可聯合牛鼻子引流術促進局部引流,加快創面愈合[18]。 本研究結果顯示,術后1個月,兩組的白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白水平均低于術前(均P<0.05),而兩組上述指標差異均無統計學意義(均P>0.05),表明兩種治療方法均能有效控制足部骨髓炎患者的感染,且效果相似。此外,TTT組患者的創面愈合時間、抗生素使用時間均短于傳統手術組,術后復發率低于傳統手術組(均P<0.05),表明相對于傳統手術治療,TTT可加速足部骨髓炎患者的創面愈合,縮短抗生素使用時間,降低創面潰瘍復發率。

綜上所述,采用TTT治療足部骨髓炎患者療效確切,可有效控制感染,且在促進創面愈合、縮短抗生素使用時間、降低術后復發率方面優于傳統手術治療。但本研究納入病例數較少、隨訪時間較短,今后仍需更大樣本研究及遠期隨訪進一步證實所得結論。