腦卒中康復臨床路徑的應用效果及成本-效果分析▲

吳志生 林秀瑤 朱達斌

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院1 神經內科,2 康復醫學科,福建省泉州市 362000)

《中國腦卒中防治報告 2019》指出,2002—2013年,我國40～74歲居民卒中首次發病率不斷增長,平均每年增加8.3%;40歲及以上居民卒中的標化患病率從2012年的1.89%增長到2018年的2.32%[1]。腦卒中的致殘率高于其他大部分疾病,據統計,腦卒中患者醫療費用已超過400億元/年,且還在逐年增長[2]。因此,亟待制訂合理的治療流程,使醫療資源發揮最大的效益,降低腦卒中患者的醫療成本。在這種背景下,國外專家提出了臨床路徑的管理模式[3-4]。本研究參考由中華醫學會神經病學分會神經康復學組制定的腦卒中康復臨床路徑[5]對急性腦卒中患者進行治療,分析其對患者運動功能和日常生活活動能力的改善程度,并從衛生經濟學角度分析此臨床路徑的經濟效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年12月在我院神經內科和康復醫學科住院治療的300例腦卒中患者為研究對象。納入標準:(1)符合腦卒中的診斷標準[5];(2)患者病情穩定,神志清楚;(3)患者自愿參加本研究,且本人或其家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)急性期重度昏迷、嚴重腦疝、并發心肌梗死、嚴重肝腎功能障礙、高血壓、糖尿病等患者;(2)腫瘤晚期、血液疾病、手術或創傷、休克等患者。通過隨機抽取卡片的方法將患者分為觀察組和對照組,每組150例。兩組患者的性別、年齡、病變性質、病程(發病至開始康復)比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過我院醫學倫理審查委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 常規治療:兩組患者均進行神經內科常規治療。缺血性腦卒中患者接受溶栓、改善腦循環、腦保護、抗自由基、抗血小板、調理血脂等治療,必要時進行抗凝治療;出血性腦卒中患者接受調整血壓及顱壓、改善腦循環、營養腦神經、對癥支持治療等。

1.2.2 康復治療:對照組患者進行傳統康復治療,主要包括各關節的被動活動訓練、低頻脈沖電刺激、手功能鍛煉等。觀察組患者采用腦卒中康復臨床路徑[5]進行康復治療。兩組患者每周均治療6 d,休息1 d,連續治療4周。

1.3 療效指標 (1)運動功能:于康復治療前、康復治療28 d后和出院后28 d時,采用Fugl-Meyer評估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評估患者的運動功能。該量表共50項條目,滿分為100分,得分越高表示患者運動功能越好[6]。(2)日常生活活動能力:于康復治療前、康復治療28 d后和出院后28 d時,采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)評分評估患者的日常生活活動能力,滿分為100分,得分越高表示患者日常生活活動能力越好[7]。

1.4 衛生經濟學分析

1.4.1 患者治療成本:于康復治療28 d后進行成本統計。查詢患者的住院病案首頁及住院患者收費系統獲取住院賬單明細,收集患者治療成本數據,并對患者進行問卷調查,調查家屬和陪護人員數量等。患者治療成本主要包含直接醫療費用、直接非醫療費用、間接費用三個部分。(1)直接醫療費用包括住院相關費用(床位費、護理費、臨床診療費、藥費、化驗檢查費等)、治療費(康復評估、功能鍛煉、理療、針灸治療等費用)、并發癥診治費、非住院診治與用藥費和其他相關直接醫療費用。(2)以調查問卷的形式收集患者的直接非醫療費用,包括與患者康復治療有關的交通費、食宿費、陪護費等。交通費、食宿費和陪護費按統一標準換算,如交通費及餐費按每人80元/d計算,住宿費按每人100元/d計算,陪護費按每人200元/d計算。(3)間接費用包括患者和家屬的誤工費。誤工費按照誤工天數乘以患者或家屬的平均日工資收入進行估計[8]。以2016年泉州市統計局公布的在崗職工平均工資(57 141元/年)為標準[9],計算得平均日工資收入為159元。

1.4.2 成本-效果分析:采用成本與效果的比值來表示兩組患者的經濟學效果。成本/效果=C/E,C表示總治療成本,E表示評分差值(包括E1、E2),E1、E2分別表示治療前和治療28 d后FMA評分、MBI評分的差值,C/E1、C/E2分別表示FMA評分、MBI評分每增加1分所耗費的相關費用。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以 (x±s)表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗;計數資料以例數或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效指標的比較 康復治療前,兩組患者的FMA評分、MBI評分比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。康復治療28 d后及出院后28 d時,觀察組患者FMA評分、MBI評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA評分、MBI評分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者治療成本的比較 康復治療28 d后,兩組患者的總治療成本差異無統計學意義(P>0.05),而觀察組的直接醫療費用高于對照組,直接非醫療費用、間接費用均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療成本的比較(x±s,元)

2.3 成本-效果分析 觀察組的C/E1和C/E2均低于對照組(均P<0.05),與觀察組比較,對照組FMA評分每提高1分需多花費1 093.94元,MBI評分每提高1分需多花費999.06元。見表4。

表4 兩組患者成本-效果的比較(x±s)

3 討 論

有70%～80%的腦卒中患者遺留有運動、認知、言語、吞咽等多方面的功能障礙,導致其生活無法自理[10],對患者家庭和社會均造成較大經濟負擔。軀體功能障礙也常導致患者產生焦慮、抑郁、悲觀、恐慌、羞恥等不良情緒,可對患者造成永久性的隱匿性影響,嚴重影響患者的心理健康及生活狀態[11-12]。循證醫學表明,康復鍛煉是提高患者運動功能、日常生活活動能力最有效的方法[13],也是促進大腦功能重塑的主要方法[14]。近年的研究發現早期、甚至超早期康復對腦卒中患者具有重要意義[15]。但目前我國只有極少數腦卒中患者能夠在發病早期獲得康復治療,大多數腦卒中患者的康復集中在恢復期和后遺癥期,這可能與臨床醫生和患者家屬對康復治療的認識不足有關[16]。腦卒中康復治療需要康復團隊的共同努力,包括患者、醫生、護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、文娛治療師、心理學家、營養學家、社會工作者等[17]。如何協調好團隊中各成員的工作,提高患者的康復效果,節省醫療成本,是臨床亟須解決的難題,而臨床路徑的出現或許是解決上述問題的有效方法。

臨床路徑是一種針對某一特定的疾病或手術的標準化管理模式,是以循證醫學為依據,由醫師、護理人員、醫院管理人員共同商討擬定的診療流程或規范,其規定了患者在何時應做哪些檢查或治療,能夠使患者在適當的時間獲得最佳的醫療護理服務,同時也可以起到提高治療效果和降低治療成本的目的[4,18]。目前,大部分腦卒中患者的治療方法以藥物治療為主,康復治療大多注重于改善患者肢體癱瘓情況,因此只進行床邊被動運動和電刺激治療等,而未進行康復評估和制定康復治療計劃,也沒有對康復治療項目進行質量把控。雖然我院開展急性腦卒中的康復治療時間較早,并設立了腦卒中單元,但對提高患者言語功能、吞咽功能、認知功能及日常生活活動能力的效果并不明顯。由中華醫學會神經病學分會神經康復學組擬定的腦卒中康復臨床路徑[5]注重對患者各個時期、各項功能的障礙程度進行評估和功能鍛煉方案的制定,強調個性化治療和團隊協作,更有利于患者言語功能、吞咽功能、認知功能及日常生活活動能力的恢復。但目前關于此臨床路徑的臨床應用的文獻報道較少。本研究采用此腦卒中康復臨床路徑來管理腦卒中患者,評估其療效,并進行經濟學評價,旨在探討其臨床價值,為其在臨床上的應用提供循證醫學依據。

本研究結果顯示,康復治療28 d后及出院后28 d時,觀察組患者FMA評分、MBI評分均高于對照組(均P<0.05),說明腦卒中康復臨床路徑的實施有助于提高患者的運動功能、日常生活活動能力,這與以往的研究結果相似[19]。因此,三級康復臨床路徑的建立,尤其在社區建立康復臨床路徑對腦卒中患者出院后的功能恢復具有重要作用[20-21]。本研究還通過衛生經濟學的方法對此康復臨床路徑進行成本-效果分析,結果顯示,康復治療28 d后兩組患者的總治療成本差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組的直接醫療費用高于對照組,直接非醫療費用、間接費用低均于對照組(均P<0.05)。考慮主要是由于觀察組患者定期進行規范化的康復評估及治療,其所花費的康復治療費用相應增加,而對照組患者因生活自理能力差,對家屬或陪護的依賴性更高,間接導致陪護費及誤工費等升高,但兩組患者的總治療成本差異不大。此外,觀察組FMA評分和MBI評分每提高1分所耗費的相關成本費用均低于對照組,與觀察組比較,對照組FMA評分每提高1分需多花費1 093.94元,MBI評分每提高1分需多花費999.06元。因此,腦卒中康復臨床路徑的實施,雖然會增加患者的康復治療費用,對患者的總治療成本減少無益,但在同樣的成本下能夠提高患者的運動功能和日常生活活動能力,間接為患者家庭和社會創造經濟效益和社會效益。

綜上所述,腦卒中康復臨床路徑的實施,不僅可以改善患者的運動功能和日常生活活動能力,而且可以降低醫療成本,具有良好的經濟效益和社會效益。但由于本研究經費有限,未進行多中心研究,在今后的研究中應詳細比較患者各項醫療費用(包括檢查費用、藥品費用、治療費用等)的差別,進一步分析影響患者醫療費用的具體因素,并關注患者痙攣、肩痛、抑郁等并發癥,以驗證本研究結論。