AIDS患者腸內營養支持治療后喂養不耐受發生情況及其影響因素▲

龔貝貝 玉明柳 張乃方 黃雪梅 溫 玫藍偉恩 林新華 陸思穎 黃海妹 韋彩云

{1 南寧市第四人民醫院[廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)],廣西南寧市 530023; 2 廣西醫科大學護理學院,廣西南寧市 530021}

AIDS是一種由HIV感染引起的慢性傳染病[1]。由于HIV破壞機體免疫系統,AIDS患者免疫功能下降,存在不同程度的營養缺乏[2-3]。而有效的營養支持可增強AIDS患者的免疫力,延緩疾病的發展并減少并發癥。但在實施腸內營養支持治療過程中,AIDS患者常受腸道菌群失調、抗病毒藥物的副作用、并發癥等因素影響,出現胃腸功能紊亂而發生喂養不耐受[4],從而導致營養治療中止,引起營養攝入障礙,加速疾病進展。近年來,多項國內外研究報告了AIDS患者的營養治療干預措施[5-7],但缺乏對AIDS患者在早期腸內營養治療過程中發生喂養不耐受影響因素的研究。本研究分析AIDS患者在實施腸內營養支持治療過程中發生喂養不耐受情況及其影響因素,以期為AIDS患者制訂營養干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2021年9月南寧市某三甲傳染病專科醫院實施早期腸內營養支持治療的174例AIDS患者作為研究對象,回顧性分析其臨床資料。納入標準:(1)符合《中國艾滋病診療指南(2021年版)》[8]中的AIDS臨床診斷標準,并已進入AIDS期;(2)有腸內營養支持治療指征,留置胃管且連續實施腸內營養支持治療達72 h;(3)年齡≥18歲。排除標準:(1)實施腸內營養支持治療前合并腸梗阻及缺血性腸病等消化道疾病;(2)腸內營養在實施72 h內中止;(3)病歷資料不全者。本研究已經該院醫學倫理委員會批準[倫理批準號2019(39)]。

1.3 喂養不耐受的判斷標準 根據相關文獻修訂的喂養不耐受的定義[10],結合臨床實際情況,確定本研究中喂養不耐受的判斷標準。出現以下任意一項胃腸道不良反應表現即可診斷為喂養不耐受:(1)嘔吐/返流,指患者開始進行腸內營養支持治療24 h內出現口腔內有胃內容物溢出≥1次;(2)腹瀉,指患者排水樣便,每日排便次數≥3次或每次排便量≥200 g;(3)腹脹,指患者主訴腹部脹滿,全腹膨隆,腹壁肌緊張,叩診呈鼓音,X線片可見腸道內積氣或積液等征象,6 h內連續2次測量腹內壓>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4)腸鳴音減弱或消失,指腹部聽診5 min內腸鳴音≤1次;(5)便秘,指72 h內無自主排便或排便量<50 g;(6)胃潴留,指回抽胃內容物量≥200 mL/次或總量≥1 000 mL/d;(7)胃腸道出血,指患者胃內容物或糞便中出現肉眼可見的血性液體,潛血試驗陽性。

1.4 資料收集及質量控制 由2名研究者通過檢索PubMed、EMBASE、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊等數據庫中關于喂養不耐受的相關文獻,結合臨床實際情況及4名從事AIDS臨床治療及護理專家、1名營養學專家的意見,對變量進行篩選,制訂患者一般資料調查表。由2名研究者進行雙人核對,通過醫院電子病歷系統收集以下資料:(1)一般資料,包括患者的年齡、性別、體質指數、合并癥(心血管疾病、腎病、肝病、癌癥和神經認知障礙等)數量、平均動脈壓、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score,GCS),其中平均動脈壓、APACHEⅡ評分、GCS采用患者開始進行腸內營養支持治療后24 h內的最差值。(2)臨床治療情況,包括是否進行機械通氣治療、是否進行高效聯合抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART),以及腸內營養支持治療前是否應用激素、抑酸劑、促胃動力藥、血管活性藥物等藥物及抗生素使用數量。(3)腸內營養支持治療相關資料,包括入院后腸內營養支持治療啟動時間、腸內營養方式、是否添加膳食纖維及益生菌、腸內營養液溫度、腸內營養速度、每日腸內營養攝入量、喂養不耐受癥狀。(4)實驗室檢查結果,包括進行腸內營養支持治療前血鉀濃度、C反應蛋白(C reaction protein,CPR)水平、CD4+T淋巴細胞計數。為保證所收集數據資料的完整性、真實性及準確性,每月由2名研究者抽取已收集數據的20%進行核查。

1.5 統計學分析 采用Microsoft Excel 2007和SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,非正態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;將單因素分析中P<0.05的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AIDS患者的一般資料及腸內營養支持治療后喂養不耐受發生情況 174例AIDS患者中男性136例(占78.2%)、女性38例(占21.8%),年齡為20～81(51.75±15.00)歲,體質指數為12.00～34.00[19.00(17.00,21.00)]kg/m2,APACHEⅡ評分為3～47[24.00(17.75,30.00)]分。耐受組98例,不耐受組76例,AIDS患者喂養不耐受的發生率為43.7%。喂養不耐受主要發生于早期腸內營養支持治療后72 h內,具體癥狀為便秘28例(占36.8 %),腹瀉14例(占18.4%),消化道出血11例(占14.5%),腹脹9例(占11.8%),胃潴留(胃殘余量>500 mL/d)8例(占10.5%),嘔吐/反流6例(占7.9%)。

2.2 AIDS患者腸內營養后發生喂養不耐受的影響因素單因素分析 平均動脈壓、APACHEⅡ評分、機械通氣治療比例、HAART比例,以及腸內營養前應用激素比例、應用血管活性藥物比例、抗生素使用數量、CD4+T淋巴細胞計數可能是AIDS患者腸內營養后發生喂養不耐受的影響因素(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結果[n(%)]

2.3 AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腸內營養支持治療后是否存在喂養不耐受作為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中P<0.05的指標作為自變量,納入Logistic回歸模型進行分析。自變量賦值情況見表2。結果顯示,平均動脈壓、APACHEⅡ評分、機械通氣治療、HAART、腸內營養支持治療前CD4+T淋巴細胞計數均是AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的獨立影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

3.1 AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的情況 本研究174例AIDS患者中,76例患者在腸內營養支持治療期間發生喂養不耐受,發生率為43.7%,略高于既往研究報告的危重癥患者喂養不耐受發生率[11-12],說明AIDS患者在早期腸內營養支持治療過程中存在較高的喂養不耐受風險。原因可能為HIV攻擊胃腸道系統免疫細胞,導致患者的腸道菌群構成及比例失調,腸道屏障受損,這對患者的免疫功能和代謝功能產生不良影響,故患者施行腸內營養支持治療時較易出現喂養不耐受。本研究中,發生率最高的喂養不耐受癥狀為便秘(占36.8%),其次為腹瀉(占18.4%)。推測原因可能為AIDS患者進入AIDS期后病情加重,處于乏力、昏迷或鎮靜狀態,活動減少,腸蠕動減慢,易發生便秘;部分患者由于接受HAART或使用抗生素,發生胃腸道菌群失調,腸道黏膜水腫壞死,腸黏膜屏障功能受損,進而易發生腹瀉。

3.2 AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的影響因素

3.2.1 APACHEⅡ 評分:APACHEⅡ 評分主要用于判斷患者的急性生理異常和疾病嚴重程度[13],評分越高提示病情越危重。HIV侵入人體后,隨著疾病的進展,AIDS患者機體免疫系統逐漸崩潰,患者進入AIDS期后會發生多種嚴重機會性感染及惡性腫瘤,從而出現多器官功能衰竭?；颊叩南到y處于嚴重的應激狀態時,腸道黏膜供血及消化液分泌均減少,腸道菌群失調,胃腸道生物屏障受損,導致患者發生腹脹、胃潴留、消化不良等喂養不耐受的癥狀[14]。本研究的多因素Logistic回歸分析結果顯示,APACHEⅡ評分是AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的獨立危險因素(P<0.05),APACHEⅡ評分>15分的患者發生喂養不耐受的風險約為APACHEⅡ評分≤15分者的5.583倍,這一結果與多項研究結果[15-17]相似。因此,當AIDS患者的APACHEⅡ評分>15分時,應密切監測患者的腸道功能,及時調整早期腸內營養實施方案,積極采取相應護理措施預防喂養不耐受的發生,降低喂養不耐受的發生風險,以確保早期腸內營養支持治療的順利實施。

3.2.2 機械通氣治療:HIV感染可導致機體CD4+T淋巴細胞減少,當CD4+T淋巴細胞計數低于200個/μL時,患者可發生各種嚴重的機會性感染[18]。 肺孢子菌肺炎是AIDS患者最常見的機會性感染之一[19],其發病機制復雜,并發呼吸衰竭時常需要給予機械通氣治療。本研究結果顯示,行機械通氣治療的AIDS患者腸內營養后喂養不耐受發生率為56.7%(68/120),發生喂養不耐受的風險約為非機械通氣治療患者的7.302倍,與既往研究結果[15,20]相似。推測其原因:(1)在機械通氣治療過程中,為了復張塌陷的肺泡以改善患者的氧合情況,臨床治療上常對患者實施高呼氣末正壓或正壓通氣等通氣治療策略,但高呼氣末正壓可引起胸腔壓力升高,靜脈血回流障礙,心輸出量下降,從而引起胃腸道有效血流灌注不足,導致腸道黏膜缺血缺氧[21]。(2)在機械通氣過程中,部分氣體隨著氣道壓力的增加進入消化道而引起胃腸脹氣,機械通氣過程中易出現人機對抗等情況,這些因素均可引起患者氧耗增加,從而導致患者發生胃腸功能紊亂,增加其在早期腸內營養支持治療期間發生嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養不耐受的風險[20]。(3)在機械通氣過程中,為了減少人機對抗的情況,確保有效潮氣量的供給,臨床上常需要使用鎮靜劑治療,而在實施鎮靜治療后,部分患者仍不可避免地出現人機對抗現象[22],此時則需要在鎮靜治療基礎上應用肌松劑治療,以改善人機對抗,從而減少呼吸機相關性肺損傷發生的風險[23-24]。但使用肌松劑會在一定程度上引起胃腸功能紊亂,導致患者出現腹脹、胃潴留等喂養不耐受表現[25]。對此,在AIDS患者進行機械通氣治療過程中,臨床護理人員應根據機械通氣治療策略的改變,及時制訂具有操作性的腸內營養支持治療措施。例如,對使用肌松劑治療并表現出對腸內營養耐受性較差的AIDS患者,應調整鎮靜類藥物及肌松劑藥物的使用頻次及劑量,以減少對患者胃腸功能的損害,并通過實施幽門后喂養及滴定式調整腸內營養速度喂養策略,預見性地避免喂養不耐受的發生。

3.2.3 HAART:HAART可以控制AIDS患者的病毒載量,減緩疾病進程。但相關研究表明,接受抗病毒治療的AIDS患者均出現不同程度的消化系統癥狀(食欲下降、惡心嘔吐、腹部疼痛等)[26-28]。多數AIDS患者在接受長期HAART后不能恢復腸道微生物群的多樣性,其腸道微生態的平衡甚至會被進一步破壞[29]。本研究的Logistic回歸分析結果提示接受HAART是AIDS患者腸內營養支持治療后喂養不耐受的獨立危險因素,接受HAART的AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受風險約為未接受HAART患者的2.302倍,進一步證實了既往的研究結論[30]。因此,臨床上對于接受HAART的AIDS患者,應加強對藥物不良反應的監測及評估,臨床護理人員應熟悉藥物不良反應的相關處理流程,嚴密監測患者胃腸道癥狀并盡早采取相關干預措施,以降低患者發生喂養不耐受的發生風險。

3.2.4 平均動脈壓:本研究結果顯示,平均動脈壓是AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的保護因素(P<0.05)。平均動脈壓可反映患者的有效循環血流量及組織灌注情況,其正常值為70～105 mmHg。當平均動脈壓≤80 mmHg時,機體處于休克狀態,為保證心、腦、腎等重要器官有效灌注,機體內臟血管發生選擇性收縮,血流重新分布,消化道供血減少,腸道黏膜持續低效的血流灌注及缺血再灌注損傷,導致腸道黏膜水腫、通透性增加,腸黏膜屏障破壞,腸道菌群移位加重感染,胃腸功能進一步受損[31],最終導致腸內營養支持治療更易發生喂養不耐受癥狀。因此,在對AIDS患者進行腸內營養支持治療過程中,建議密切關注患者血壓變化,對于平均動脈壓≤80 mmHg的患者,應采取積極有效的液體管理措施,維持患者胃腸道有效血流灌注,保護胃腸功能,提高喂養耐受性。

3.2.5 CD4+T淋巴細胞計數:本研究結果顯示,腸內營養支持治療前CD4+T淋巴細胞計數>200個/μL是AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的保護因素(P<0.05)。在HIV感染急性期,患者腸道黏膜內有大量HIV聚集,CD4+T淋巴細胞計數迅速下降,腸道黏膜的完整性被破壞,腸道菌群失調,導致患者出現一系列胃腸功能受損表現[32]。臨床治療過程中,HAART最大限度地抑制HIV復制,提高AIDS患者的CD4+T淋巴細胞計數水平,使得患者免疫功能得以重建。但本研究結果提示,接受HAART的AIDS患者存在一定程度的腸道菌群失調,在實施腸內營養支持治療期間發生喂養不耐受的風險增加。因此,對于接受HAART的AIDS患者,臨床護理人員應對患者開展規范且有針對性的喂養耐受性評估,在患者免疫重建過程中預見性地采取相關護理預防措施,以減少患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的風險。

3.3 小結 AIDS患者腸內營養支持治療后發生喂養不耐受的風險較高,其中APACHEⅡ評分>15分、接受機械通氣治療、接受HAART的AIDS患者發生喂養不耐受的風險增加,平均動脈壓>80 mmHg、腸內營養支持治療前CD4+T淋巴細胞計數>200個/μL的AIDS患者發生喂養不耐受的風險降低。因此,在對AIDS患者進行腸內營養支持治療過程中,應動態評估患者的喂養耐受狀況,對于存在喂養不耐受高危因素的AIDS患者,制訂合理的喂養方案。此外,可通過構建該類患者喂養不耐受風險預測模型,早期篩查出存在喂養不耐受風險的AIDS患者,從而提高患者的喂養耐受性,保證患者的營養攝入,減少并發癥的發生。由于本研究為單中心、回顧性調查研究,研究結果存在一定的局限性,且樣本量較小,缺乏代表性,不足以反映AIDS患者的整體狀況。今后須繼續深入開展多中心、大樣本的前瞻性臨床試驗,為臨床減少AIDS患者早期腸內營養支持治療期間喂養不耐受的發生提供有力證據。