有創機械通氣治療后重度窒息新生兒預后的影響因素

王慧慧 沈懷云 徐倩倩 劉彬彬 裴雪靜

(蚌埠醫學院第一附屬醫院兒科,安徽省蚌埠市 233004)

新生兒窒息是指由于分娩過程中各種原因所致的新生兒出生后不能建立正常呼吸,可引起新生兒缺氧、酸中毒,嚴重時可導致全身多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的一種病理生理狀況。據統計,我國新生兒死亡數約占嬰幼兒死亡數的60%[1],而窒息是圍產期新生兒死亡和致殘的主要原因之一[2],且重度窒息新生兒的死亡率高。窒息時心輸出量再分配,導致局部缺血、缺氧。研究發現,胎糞吸入綜合征、新生兒持續性肺動脈高壓、新生兒肺出血、急性腎損傷、肝損害、壞死性小腸結腸炎、血小板減少等均與灌注不足、局部缺氧相關[3-5]。

機械通氣是一種利用呼吸機代替、控制或改變患者自主呼吸的通氣方式,可以改善肺泡通氣功能,降低組織呼吸功耗,提高組織氧合,糾正呼吸性酸中毒,對糾正窒息導致的MODS具有重要意義,也是治療重度窒息新生兒的常用方法之一。機械通氣包括有創機械通氣和無創機械通氣,臨床上對于病情危重者常采用有創機械通氣模式進行治療。因為有創機械通氣可以保證有效的氧合及維持穩定的呼吸力學[6]。本研究對110例行有創機械通氣治療的重度窒息新生兒的臨床資料進行回顧性分析,探討影響新生兒預后的危險因素,并分析相關因素預測預后的價值,旨在為提高重度窒息新生兒的治療水平提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2022年2月在蚌埠醫學院第一附屬醫院新生兒ICU(neonatal ICU,NICU)住院的110例行有創機械通氣治療的重度窒息新生兒的臨床資料。納入標準:(1)出生后符合《新生兒窒息診斷的專家共識》[7]中新生兒重度窒息的診斷標準,并行有創機械通氣。(2)住院期間完善動脈血氣分析、常規實驗室檢查及影像學檢查等。(3)臨床資料完整。排除標準:有嚴重的先天性畸形或出生后不足24 h即放棄治療者。

1.2 分組 根據預后情況,將研究對象分為成功組(75例)與失敗組(35例)。治療成功的標準:行有創機械通氣治療后成功脫離呼吸機,脫機后患兒自主呼吸有力且平穩,不需要吸氧,由鼻飼改為經口喂養,未出現喂養不耐受,并且體重逐漸增加。治療失敗(預后不良)的標準:住院期間死亡,或病情危重經積極治療后難以逆轉、家屬放棄治療后死亡。

1.3 新生兒重度窒息的診斷標準 符合中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組2016年制定的《新生兒窒息診斷的專家共識》[7]中新生兒重度窒息的診斷標準:出生后1 min Apgar評分≤3分或出生后5 min Apgar評分≤5分伴臍動脈血pH值<7.0。

1.4 有創機械通氣指征 吸入氧濃度>0.6 L/min,PaO2<60 mmHg或經皮血氧飽和度<85%(除發紺型先天性心臟病外)和/或PaCO2>60 mmHg,伴持續性酸中毒(pH值<7.20)。

1.5 方法 收集患兒的一般臨床資料(胎齡、日齡、出生體重、性別、分娩方式、羊水污染程度、出生后1 min Apgar評分、出生后5 min Apgar評分、入院時神志狀態、復蘇情況、發病到有創機械通氣時間及呼吸機使用時間)、合并癥及并發癥[心肌損害、新生兒呼吸窘迫綜合征、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、胎糞吸入綜合征、新生兒持續性肺動脈高壓、肺出血、急性腎損傷、肝損害、壞死性小腸結腸炎、MODS、低鈣血癥、高血糖、低血糖、血小板減少]發生情況、入住NICU時動脈血氣分析結果。新生兒的合并癥及并發癥的診斷標準參考第4版《實用新生兒學》[8],其中ARDS的診斷標準參考ARDS蒙特勒診斷標準[9]。

1.6 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。呈正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗;呈偏態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Yates連續性校正χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸模型,并采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析臨床指標預測重度窒息新生兒預后的價值。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組新生兒一般臨床資料的比較 兩組新生兒的胎齡、日齡、出生體重、性別、分娩方式、出生后1 min Apgar評分、復蘇時正壓通氣的比例、腎上腺素使用比例、發病到有創機械通氣時間、呼吸機使用時間差異均無統計學意義(均P>0.05)。失敗組新生兒羊水Ⅲ度污染比例、復蘇時氣管插管比例及入院時處于昏迷狀態比例均高于成功組,出生后5 min Apgar評分低于成功組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒一般臨床資料的比較

2.2 兩組新生兒合并癥及并發癥發生情況的比較 兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、ARDS、胎糞吸入綜合征、新生兒持續性肺動脈高壓、肝損害、壞死性小腸結腸炎、低鈣血癥及低血糖發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。失敗組心肌損害、肺出血、急性腎損傷、MODS、高血糖及血小板減少的發生率均高于成功組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒合并癥及并發癥發生情況的比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒入住NICU時動脈血氣分析結果的比較 兩組新生兒PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)。失敗組pH值、PaO2、碳酸氫根離子(bicarbonate ion,HCO3-)水平、堿剩余值均低于成功組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒入住NICU時動脈血氣分析結果的比較

2.4 影響重度窒息新生兒預后的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量(出生后5 min Apgar評分、pH值、PaO2、HCO3-水平、堿剩余值均以實測值納入,其余變量賦值情況見表4),將治療結果作為因變量(失敗=0,成功=1),進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,入院時處于昏迷狀態、出現肺出血、出現急性腎損傷、出現MODS、pH值低、PaO2低、堿剩余值低均是重度窒息新生兒預后不良的危險因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 影響重度窒息新生兒預后的多因素分析

2.5 動脈血氣分析指標預測重度窒息新生兒有創機械通氣治療后預后的價值 將2.4中影響患兒預后的動脈血氣分析指標(pH值、PaO2、堿剩余值)進行ROC曲線分析,觀察其預測重度窒息新生兒預后的價值。結果顯示pH值、PaO2及堿剩余值對重度窒息新生兒的預后均具有一定的預測價值(均P<0.05),且PaO2、 堿剩余值預測價值較高(曲線下面積>0.7)。見表6及圖1。

圖1 pH值、PaO2及堿剩余值預測重度窒息新生兒預后的ROC曲線圖

表6 pH值、PaO2及堿剩余值對重度窒息新生兒有創機械通氣治療后預后的預測價值

3 討 論

新生兒窒息是一個普遍存在的公共衛生問題。據統計,全球23%的新生兒死亡和10%的5歲以下兒童死亡是由于出生窒息導致[10]。高質量復蘇有助于預防新生兒死亡和出生窒息并發癥。在新生兒出生后的最初幾分鐘內,正壓通氣不足可能導致持續缺氧和心動過緩,因此,緊急行氣管插管,并給予正壓通氣治療是成功復蘇重度窒息新生兒的關鍵[11]。

Kakkilaya等[12]研究發現,復蘇時行氣管插管可增加新生兒的死亡率。本研究多因素分析結果顯示,采用有創機械通氣治療重度窒息新生兒,在復蘇時行氣管插管不是影響患兒預后的因素,可能與本研究樣本量小有關。Bayih等[13]研究發現,羊水有胎糞污染史的新生兒發生出生窒息的風險是羊水無胎糞污染新生兒的7.2倍。本研究也發現羊水Ⅲ度污染是重度窒息新生兒預后不良的高危因素,原因可能是,羊水有胎糞污染尤其是Ⅱ度以上污染時,胎兒在宮內或產時吸入羊水中的胎糞,導致氣道機械性阻塞、肺表面活性物質失活、化學性炎癥和肺組織壞死,從而引起缺氧,誘發新生兒窒息[14]。因此,在給產婦做產檢時,應詳細記錄羊水的污染程度,以便在產婦分娩時醫護人員及時進行評估,必要時實施復蘇。Apgar評分是臨床常用的評估新生兒出生后健康狀況的指標之一,尤其是出生后5 min Apgar評分,出生后5 min Apgar評分與新生兒死亡率密切相關[15]。本研究發現,治療失敗組患兒出生后5 min Apgar評分低于成功組(P<0.05),因此,一旦新生兒出生后5min Apgar評分<7分需及時進行干預,以降低患兒死亡率。但本研究多因素分析結果顯示,出生后5 min Apgar評分并不是影響患兒預后的因素,原因可能是,在本研究中新生兒出生后5 min Apgar評分較低時,醫護人員及時給予復蘇搶救措施,從而改變了患兒預后。但分娩時缺氧是導致新生兒窒息、腦癱和死亡的主要原因,嚴重缺氧時可導致動脈血pH值、PaO2、HCO3-水平及堿剩余值下降,使新生兒處于混合性酸中毒狀態[16]。有研究發現,與非酸血癥新生兒相比,酸血癥新生兒的預后更差,其中pH值和堿剩余值對新生兒不良結局具有較高的預測價值[17-18]。本研究結果也顯示,失敗組pH值、PaO2、HCO3-水平及堿剩余值均低于成功組(均P<0.05),其中pH值低、PaO2低及堿剩余值低均是重度窒息新生兒預后不良的獨立危險因素;ROC曲線分析結果也顯示,pH值、PaO2及堿剩余值對重度窒息新生兒的預后有一定的預測價值。這提示低氧血癥、酸中毒與重度窒息新生兒近期預后有關。因此,在臨床上應監測重度窒息新生兒的動脈血氣分析指標,以了解其機體酸堿平衡和氧合狀況,如存在低氧血癥和嚴重酸中毒,須立即予以糾正,以改善患兒預后。

新生兒發生窒息的前期,低氧血癥可降低腦血管阻力,增加腦血流量,但隨著窒息時間的延長,全身血壓下降導致循環衰竭,大腦供氧不足,繼而出現腦損傷[19],腦損傷是新生兒窒息最嚴重的并發癥,嚴重時可出現昏迷狀態,影響患兒預后。本研究結果顯示,入院時處于昏迷狀態是重度窒息新生兒預后不良的危險因素(P<0.05)。臨床上可采用亞低溫治療腦損傷新生兒,以降低新生兒死亡率,改善長期預后[20]。重度窒息新生兒并發肺部損害可表現為胎糞吸入綜合征、新生兒持續性肺動脈高壓、肺出血等。其中,缺氧及酸中毒使肺血管內皮細胞損傷是肺出血發生的主要原因之一。據報告,肺出血在所有新生兒中的發病率約為0.1%,但在早產兒或經歷宮內生長受限的新生兒中,肺出血發病率增加到5%～11%,特別是胎齡處于23～24周的早產兒,更易發生肺出血[21],而在極低出生體重兒中,肺出血死亡率高達50%[22]。本研究中,重度窒息新生兒肺出血的發病率為13.6%(15/110),肺出血是重度窒息新生兒預后不良的危險因素(P<0.05)。因此,早期、快速、準確地判斷肺出血對重度窒息新生兒的治療至關重要。

本研究結果還顯示,急性腎損傷和MODS也是重度窒息新生兒預后不良的危險因素(P<0.05)。在早產或缺氧的情況下,腎臟血流灌注減少,腎血管阻力增高,腎素、血管緊張素活性增加,細胞能量供應障礙[5],容易出現急性腎損傷[23],同時,有創機械通氣也是誘發新生兒急性腎損傷的原因之一[24]。Gallo等[25]發現新生兒急性腎損傷死亡率可達35%。本研究中,重度窒息新生兒的急性腎損傷發病率為29.1%(32/110),病死率達46.9%(15/32),因此,臨床上要警惕重度窒息新生兒在接受有創機械通氣治療時發生急性腎損傷。

重度窒息新生兒若未得到及時有效的復蘇治療,不僅會延長治療時間,還會誘發中樞神經系統、呼吸系統、心血管系統損害,繼而出現MODS。有研究顯示,重度窒息新生兒MODS發生率較高[26],而本研究中MODS的發生率達79.1%(87/110),且病死率達39.1%(34/87),因此,臨床上要針對性地預防、及早發現和治療新生兒MODS。

綜上所述,在行有創機械通氣治療時,入院時處于昏迷狀態、出現肺出血、出現急性腎損傷、出現MODS、pH值低、PaO2低及堿剩余值低是重度窒息新生兒預后不良的危險因素,其中pH值、PaO2及堿剩余值對新生兒預后有一定的預測價值。因此,應加強重度窒息新生兒多器官系統的整體監護,及時監測動脈血氣分析指標,積極預防、治療相關合并癥及并發癥,糾正缺氧和酸中毒,從而降低重度窒息新生兒的死亡率,改善新生兒的生存質量。