醫(yī)院開展醫(yī)保基金內(nèi)部審計的實踐

王力洋

【摘要】當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管愈發(fā)嚴(yán)格，為此，醫(yī)院在日常運營過程中需不斷提升醫(yī)保基金使用的合規(guī)性，并高度重視醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作。基于此，本文針對醫(yī)院開展醫(yī)保基金內(nèi)部審計的實踐展開分析，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)工作的開展提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保基金 內(nèi)部審計 實踐

醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的開展，能在有效降低醫(yī)保基金違規(guī)使用的同時，進一步提升醫(yī)保基金的安全性。為此，醫(yī)院需全面重視醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作，對醫(yī)保基金的使用行為進行全面監(jiān)督，確保醫(yī)保基金充分發(fā)揮維護廣大人民群眾生命健康的作用。

一、醫(yī)保基金內(nèi)部審計的重要性和必要性

（一）從國家層面來看

醫(yī)保基金是維護人們生命安全的重要因素之一。為了有效提升醫(yī)保基金管理工作的效果，醫(yī)保基金主管部門需切實履行管理職能，進一步確保醫(yī)保基金的安全性與可控性。從國家層面來看，醫(yī)保基金主管部門需要提高對醫(yī)保基金使用效率與合規(guī)性的關(guān)注度，從本質(zhì)上降低群眾醫(yī)療保障問題的發(fā)生概率，促使醫(yī)保基金能夠真正為人們的人身健康提供保障[1]。

（二）從醫(yī)保監(jiān)管來看

近年來，我國醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的開展，從本質(zhì)上提升了醫(yī)保基金的監(jiān)管力度。針對醫(yī)保基金飛行檢查工作展開深入分析可得知，其本質(zhì)上指的就是由醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門負(fù)責(zé)組織、實施，針對簽訂醫(yī)保協(xié)議的機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)以及承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)工作的機構(gòu)開展的不預(yù)先通知臨時現(xiàn)場檢查。醫(yī)保基金監(jiān)管部門需通過不斷提升對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，并將飛行檢查作為醫(yī)保基金監(jiān)管工作體系中的常態(tài)化工作方式，進一步確保醫(yī)保基金監(jiān)管工作的效率與質(zhì)量[2]。

二、醫(yī)院開展醫(yī)保基金內(nèi)部審計的關(guān)注重點

醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的關(guān)注重點主要體現(xiàn)在以下幾點方面。

（一）合理治療方面。在與醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議時，規(guī)定了醫(yī)院須以國家相關(guān)部門制定的行業(yè)規(guī)定與要求為基礎(chǔ)，做好醫(yī)保協(xié)議的落實工作，并為人們提供合理且必要的醫(yī)療服務(wù)。例如，病情轉(zhuǎn)變患者護理級別有無改變、限性別服務(wù)有無亂用以及為殘疾人提供的醫(yī)療服務(wù)項目是否存在正常人使用現(xiàn)象等。

（二）合理用藥、用耗方面。我國醫(yī)保協(xié)議中嚴(yán)格規(guī)定了醫(yī)院僅能夠以患者所患疾病為基礎(chǔ)為其提供相應(yīng)的藥品與耗材。為了進一步確保醫(yī)院用藥、用耗的合理性，需高度重視處方記錄、耗材使用記錄等內(nèi)容，確保醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作能將醫(yī)保基金內(nèi)部審計有效落到實處[3]。如是否存在僅供老人使用的藥物被用于兒童，以及僅供兒童使用的藥物被應(yīng)用于老人等現(xiàn)象，是否存在急診藥物被應(yīng)用于非搶救患者，是否存在耗材使用記錄與采購記錄不一致現(xiàn)象等。

三、醫(yī)院開展醫(yī)保基金內(nèi)部審計的實踐

醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的開展，能夠進一步確保醫(yī)院醫(yī)保基金使用的合規(guī)性與合法性。為此，醫(yī)院需在日常運轉(zhuǎn)中正確認(rèn)識到醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的開展價值，并針對醫(yī)保基金內(nèi)部審計實踐方法展開積極探索。

（一）成立內(nèi)部審計小組

醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的開展與相關(guān)專家的工作之間存在著較為密切的聯(lián)系性，因此，醫(yī)院只有將專家工作充分利用起來，才能有效應(yīng)對醫(yī)保基金內(nèi)部審計過程中的各類問題。在醫(yī)保基金內(nèi)部審計專業(yè)性方面的要求下，醫(yī)院需設(shè)立醫(yī)保基金內(nèi)部審計小組，并確保審計小組內(nèi)成員包含財會專家、醫(yī)保管理專家、醫(yī)療護理專家以及計算機專家等多領(lǐng)域?qū)＜胰藛T，確保醫(yī)院能夠真正符合醫(yī)保基金監(jiān)管工作的開展要求，并促使醫(yī)院能夠?qū)⑨t(yī)保基金內(nèi)部審計工作落到實處。在此過程中，醫(yī)院可在自身規(guī)模以及業(yè)務(wù)量等方面的基礎(chǔ)上，科學(xué)明確審計小組內(nèi)各領(lǐng)域?qū)＜业娜藬?shù)，并針對專家的獨立性展開深入分析，確保審計小組工作的開展能夠更具客觀性、專業(yè)性與公正性，最終為醫(yī)院開展醫(yī)保基金內(nèi)部審計實踐效果的提升奠定堅實基礎(chǔ)[4]。

（二）制定內(nèi)部審計工作計劃

從現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作計劃的角度來看，其本質(zhì)上屬于醫(yī)院針對醫(yī)保基金開展的統(tǒng)籌活動，內(nèi)部審計工作計劃的科學(xué)制定能夠為醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計目標(biāo)的實現(xiàn)提供更有力的支持。因此，醫(yī)院在落實醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作時，需制定完善的內(nèi)部審計工作計劃，為后續(xù)醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的實施打下堅實基礎(chǔ)。在制定醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作計劃時，首先需明確內(nèi)部審計重點內(nèi)容，并在審計小組內(nèi)進行合理分工，進一步提升內(nèi)部審計工作計劃與醫(yī)院內(nèi)部審計資源之間的匹配性。在此過程中，醫(yī)院還需明確醫(yī)保基金內(nèi)部審計風(fēng)險問題，針對風(fēng)險問題進行科學(xué)評估，并根據(jù)評估結(jié)果將重大風(fēng)險問題預(yù)防方案規(guī)劃工作嚴(yán)格落到實處。最后，醫(yī)院還需做好審計小組內(nèi)各領(lǐng)域?qū)＜业慕y(tǒng)籌安排工作，構(gòu)建完善的審計小組內(nèi)部溝通體系，從而在有效應(yīng)對組內(nèi)專家意見不統(tǒng)一問題的同時，全面確保醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作推進的有序性。

（三）運用內(nèi)部審計技術(shù)組織開展內(nèi)部審計工作

醫(yī)院若想進一步確保自身醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的開展效率與質(zhì)量，并以此切實維護醫(yī)保基金使用的規(guī)范性與合法性，需全面重視內(nèi)部審計技術(shù)的運用，針對醫(yī)院會計憑證、財務(wù)記錄、病歷以及費用明細(xì)單等資料進行全面分析，進一步確保內(nèi)部審計工作的全面性。例如，通過病例抽查的方式檢查是否存在違反診療技術(shù)問題或重復(fù)性檢查問題等，并將病人對醫(yī)保基金投訴問題作為基礎(chǔ)，對醫(yī)院醫(yī)保基金問題整改記錄進行復(fù)查，從而在全面提升醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作技術(shù)性的同時，進一步確保醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的開展成效。

結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院在落實醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作時，需正確認(rèn)識醫(yī)保基金內(nèi)部審計所具有的專業(yè)性與政策性。在此過程中，醫(yī)院需在嚴(yán)格落實醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的同時，充分利用專業(yè)審計技術(shù)，確保將醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作有效落到實處，最終在有效強化醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作力度的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部審計工作的價值。

參考文獻：

[1]唐嘉敏. H市醫(yī)保基金風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計改進研究[D].湖南大學(xué)，2021

[2]何輝.新時代醫(yī)保基金審計監(jiān)管體系的建設(shè)研究[J].現(xiàn)代審計與會計，2021（02）：15-17

[3]胡智強，張文秀.我國醫(yī)保基金審計監(jiān)管體系研究[J].中國醫(yī)療保險，2020（04）：29-32

[4]王澤榮.淺談縣級醫(yī)保基金內(nèi)部審計的重要性[J].商訊，2019（21）：161-162