1例狼瘡性腎炎合并多器官功能衰竭患者的護理

吳燕南 俞 超 王 曉

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是最常見的自身免疫性疾病[1]。腎臟是SLE最常累及的器官,40%～60%的SLE患者起病初即有狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎是終末期腎病的常見病因之一,也是導致SLE患者死亡的重要原因[2]。此類患者病程周期長,終末期往往合并多器官功能衰竭,使得病情演變更為復雜。2021年10月筆者所在醫院監護室收治了1例狼瘡性腎炎合并多器官功能衰竭的患者,科室運用重癥臨床思維將集束化、連續性、總結歸納結合為一體[3-4],對患者進行救治,經過精心治療和護理,患者病情穩定,順利轉出ICU,現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者,女性,54歲,2021年10月3日因“惡心、嘔吐,伴腹痛、腹瀉及發熱”收治入院,入院診斷:狼瘡性腎炎、感染性休克、呼吸衰竭、慢性腎病3期(伴急性加重)。患者入院后,血壓進行性下降至78/42 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),給予擴容、升血壓治療,轉入重癥監護室。立即給予患者面罩吸氧,于患者右頸部留置雙腔深靜脈導管,給予間羥胺50 mg+多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL以5 mL/h速度泵入。患者血壓升至123/85 mmHg,血氧飽和度99%,氧合指數250 mmHg,呼吸22次/min,體溫35.5 ℃,心率93次/min。實驗室結果顯示:降鈣素原>100.00 μg/L,白細胞計數2.4×109/L;血紅蛋白76 g/L;血小板計數 57×109/L,肌酐204 μmoL/L,尿素氮15 mmol/L。患者24 h尿量<100 mL,為無尿狀態,給予連續腎臟替代治療。患者四肢肌力2級,全身散在瘀斑,肛周皮膚破損,左手背及右手指發黑。遵醫囑給予舒普深2.0 g,3次/d;卡泊芬凈50 mg,1次/d,萬古霉素500 mg,1次/d, 靜脈滴注抗感染。同時,給予甲強龍針輔助治療,給予胸腺法新提高免疫力,氨溴索化痰,補充白蛋白等對癥支持治療。10月6日,患者呼吸形態異常,血氧飽和度降至91%,呼吸30～40次/min,立即給予氣管插管行機械通氣。10月28日拔除氣管插管,撤除呼吸機,10月29日患者因排痰障礙,再次緊急氣管插管行機械通氣輔助呼吸,并給予纖支鏡吸痰,雙肺見大量白黏痰堵塞,11月1日患者呼吸困難加重給予氣管切開。11月24號停止連續腎臟替代治療,予速尿針利尿,患者每日尿量達2 000 mL。經過抗炎、補液、升血壓等對癥處理,感染性休克得以糾正。加強氣道管理,配合營養支持、早期康復訓練,患者呼吸功能逐漸恢復,于12月22號撤除呼吸機,拔除氣管切開套管,并置入6號金屬套管,12月27號患者自主呼吸狀態下呼吸頻率12～25次/min,氧合指數280～300 mmHg,拔除金屬套管,給予鼻導管吸氧2 L/min,氧合指數320 mmHg。請腎內科會診,建議慢性腎病仍需住院治療,于 2022年1月4日轉出ICU,轉入腎內科繼續治療。

2 護理

2.1 感染性休克的處置及繼發性感染的預防

激素沖擊療法是系統性紅斑狼瘡的常規治療方法,應用激素會導致機體免疫功能下降,易誘發感染和潛在的病灶擴散。該例患者入院時有感染性休克,給予抗炎、補液、升血壓治療,嚴密監測生命體征的變化。與此同時,在針對性應用抗生素的基礎上,積極預防繼發性感染。(……