蘇州地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)患者藥學門診認知現(xiàn)狀及藥學需求調(diào)研*

秦珺,郁件康,潘杰,葉孝,蔣勝,王文波,葉璠,姚星爛,李杰,金俊剛,范麗,孫曉鳴0,吳嫣,吳海興,吳盛,顧志云,張學會,陳蓉,游一中

(1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部,蘇州 215006;2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院藥學部,蘇州 205008;3.常熟市第一人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215501;4.常熟市第二人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215501;5.昆山市第一人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215300;6.蘇州市第九人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215299;7.張家港市中醫(yī)院藥學部,蘇州 215699;8.太倉市第三人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215400;9.常熟市梅李人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215501;10.蘇州市廣濟醫(yī)院藥學部,蘇州 215131;11.太倉市中醫(yī)院藥學部,蘇州 215499;12.蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院藥學部,蘇州 215505;13.蘇州相城區(qū)元和街道衛(wèi)生院藥學部,蘇州 215131;14.常熟市古里中心醫(yī)院藥學部,蘇州 215533;15.江蘇盛澤醫(yī)院藥學部,蘇州 215228;16.江蘇常州市第一人民醫(yī)院藥學部,常州 213003)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入,尤其是2017年全面取消藥品加成后,國家相繼出臺了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式的通知》等一系列文件,要求藥學工作更貼近臨床,重點加強藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù),參與臨床用藥,醫(yī)療機構(gòu)藥學的服務(wù)模式也在逐漸轉(zhuǎn)變[1-2]。藥學門診是藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調(diào)整建議等一系列專業(yè)化藥學服務(wù)。國家衛(wèi)生健康委員會于2021年10月9日印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)規(guī)范等五項規(guī)范》,將藥學門診納入醫(yī)療機構(gòu)門診進行統(tǒng)一管理,由藥學部門負責實施。目前大眾對于藥學門診的認知度低,藥學部門收費實行率低、缺乏統(tǒng)一管理標準、宣傳普及度不夠[3]。蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學會藥學服務(wù)專委會(下稱專委會)成員所在14家醫(yī)療機構(gòu)(一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為2、3、9家)中,9家三級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學門診,類型包括綜合性藥學門診和專科藥學門診,如PCCM咳喘藥學服務(wù)門診、腫瘤藥學門診、疼痛藥學門診、眩暈藥學門診和妊娠藥學門診等。為了解蘇州地區(qū)藥學門診情況,了解患者對藥學門診的認知、評價及需求,專委會組織了對上述14家醫(yī)院患者藥學門診認知及藥學需求的調(diào)研,以促進藥學門診開展。

1 資料與方法

1.1調(diào)研對象 本次調(diào)研以專委會14家醫(yī)療機構(gòu)門診部就診患者為調(diào)研對象。納入標準:18周歲以上,對本次調(diào)研知情同意且自愿參加,具備基本理解和溝通交流能力。排除標準:語言或溝通交流障礙的患者。

1.2調(diào)研方法 查閱相關(guān)文獻[4],得藥學門診知曉率P=35.44%,統(tǒng)計量Z=1.96(置信度為95%時,Z=1.96),容許誤差d=0.03,根據(jù)現(xiàn)況調(diào)研樣本量公式n=Z2×P(1-P)/d2計算得到n=977,作為研究樣本量是否足夠的基本標準。將樣本基本標準量,按照14家醫(yī)療機構(gòu)門診部日均就診量比例分配至各個醫(yī)療機構(gòu)。參考藥學門診服務(wù)滿意度量表的編制及實證研究[5]以及藥學門診開設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查相關(guān)文獻[6],結(jié)合藥學門診實際情況進行問卷設(shè)計,并征求熟悉藥學門診領(lǐng)域工作的高級職稱藥師意見進行問卷修正,通過問卷星平臺制定“藥學門診認知現(xiàn)狀及藥學需求”問卷。調(diào)研內(nèi)容包括:①一般人口學資料:年齡、性別、職業(yè)、文化程度、收入情況和醫(yī)保;②藥學門診知曉情況及認知現(xiàn)狀;③藥學門診評價及支付意愿;④藥學門診藥學服務(wù)需求。于2021年6月1日—7月31日,由調(diào)研藥師采用簡單隨機抽樣方法,從醫(yī)療機構(gòu)當日門診部就診患者中采用簡單隨機抽樣方法抽取調(diào)研對象,面對面對患者進行問卷調(diào)研。

1.3統(tǒng)計學方法 患者調(diào)研問卷的數(shù)據(jù),由問卷星后臺導出,采用SPSS25.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。組間知曉率采用χ2檢驗進行單因素分析,將單因素影響分析中得出的有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的自變量進一步進行多因素Logistic回歸分析。將患者藥學門診評價及支付意愿轉(zhuǎn)化為李克特式量表的5級評分尺度,分值為1～5(1代表非常不滿意,5代表非常滿意),后利用單樣本T檢驗進行均值比較和方差分析[7]。

1.4質(zhì)量控制

1.4.1正式調(diào)研前 對問卷采用Cronbach's α系數(shù)考察其信度、KMO和Bartlett球形檢驗考察其效度;對調(diào)研藥師進行統(tǒng)一“線上”培訓,對問卷進行逐條解析。

1.4.2現(xiàn)場調(diào)研階段 由調(diào)研藥師指導患者以微信掃碼方式進入問卷星平臺并匿名填寫問卷,向患者解釋調(diào)研目的、問卷項目以及填寫注意事項,沒有智能設(shè)備的患者可由藥師協(xié)助完成調(diào)研,多選、漏選數(shù)據(jù)均視為不正確數(shù)據(jù)。

1.4.3數(shù)據(jù)處理階段 由問卷星平臺導出數(shù)據(jù),再次刪除不正確數(shù)據(jù)視為無效問卷,有效問卷數(shù)據(jù)采用SPSS25.0版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1問卷信度與效度 對于調(diào)研問卷(患者人口學特征及知曉情況、需求情況、評價情況、支付意愿)進行信度分析,4個維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.70,顯示信度較高;KMO值均>0.80,Bartlett球形檢驗結(jié)果均P<0.05,顯示效度良好,見表1。

表1 調(diào)研問卷信的效度評價

2.2調(diào)研對象基本人口學特征 本次調(diào)研共發(fā)放問卷1853份,回收有效問卷1769份(已達樣本量基本標準,來自一級醫(yī)療機構(gòu)139份,二級醫(yī)療機構(gòu)269份,三級醫(yī)療機構(gòu)1361份),有效率為95.47%,調(diào)研對象人口學特征見表2。

表2 蘇州地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)患者藥學門診知曉率單因素影響分析

2.3患者藥學門診的知曉率及單因素影響分析 本次調(diào)研患者中,知曉藥學門診的患者共557例,知曉率為31.48%。單因素影響分析結(jié)果顯示,年齡、職業(yè)、文化程度、月收入、醫(yī)保類型、合并慢性病數(shù)量、家人或朋友有無醫(yī)學背景和就診醫(yī)療機構(gòu)等級這8個自變量對于患者藥學門診知曉率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

性別、是否合并其他疾病、慢性病用藥時間和每月花費藥品金額對于患者藥學門診知曉率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.4影響患者藥學門診知曉率的多因素Logistic回歸分析 將單因素影響分析中得出的有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的8個自變量進一步進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:年齡、職業(yè)、文化程度、家人或朋友有無醫(yī)學背景和就診醫(yī)療機構(gòu)等級是患者對藥學門診知曉率的顯著影響因素(P<0.05),見表3;其中家人或朋友有無醫(yī)學背景這一因素的95%置信區(qū)間最窄,精確度最高,影響最為顯著。

表3 蘇州地區(qū)14家醫(yī)療機構(gòu)影響患者藥學門診知曉率多因素logistic回歸分析

2.5知曉藥學門診的患者對藥學門診的評價以及支付意愿 單樣本T檢驗結(jié)果顯示,知曉藥學門診的患者對藥學門診各評價條目及支付意愿均值均>4(愿意/同意),表示患者對于藥學門診服務(wù)的評價及支付意愿均呈積極狀態(tài)(P<0.05),見表4。但在藥學門診“幫助減輕患者醫(yī)保負擔(Q5)”和“幫助減輕患者經(jīng)濟負擔(Q6)”這兩個問題上,患者的評價相對較低,見圖1。57.60%患者愿意掛號且付費,在支付價格方面,患者選擇支付<10元和10～20元較多,分別占47.16%和39.16%,支付>20元占13.68%。

圖1 患者對藥學門診評價的5級評分均值分布雷達圖

表4 患者對藥學門診的評價及支付意愿T檢驗

2.6患者對藥學門診藥學服務(wù)的需求

2.6.1患者對藥學門診服務(wù)項目的需求 將知曉藥學門診患者對藥學門診服務(wù)項目的需求反饋進行多重響應(yīng)分析,結(jié)果顯示,患者對藥學門診藥師“指導患者用藥(71.45%)”、“提供最新的藥學訊息(59.78%)”以及“藥物重整(54.04%)”方面服務(wù)需求較高,見表5。

表5 患者對藥學門診服務(wù)項目需求的多重響應(yīng)分析

2.6.2患者對藥學門診藥師所具備知識技能的需求 將患者對藥學門診藥師所具備知識技能需求反饋進行多重響應(yīng)分析,結(jié)果顯示,患者對藥學門診藥師具備“全面藥學知識(78.04%)”“臨床用藥經(jīng)驗(68.43%)”“基礎(chǔ)臨床知識(66.47%)”以及“溝通交流及人際交往能力(59.93%)”方面的需求均較高,見表6。

表6 患者對藥學門診藥師所具備知識技能的需求的多重響應(yīng)分析

2.6.3患者對藥學門診提供藥學服務(wù)藥物種類的需求 將患者對藥學門診提供藥學服務(wù)的藥物種類需求反饋進行多重響應(yīng)分析,結(jié)果顯示,患者對慢性病藥物,如糖尿病藥物(61.11%)、高血壓藥物(54.57%)和抗腫瘤藥物(59.15%)的藥學服務(wù)需求較高,見表7。

表7 患者對藥學門診提供藥學服務(wù)藥物種類需求的多重響應(yīng)分析

2.6.4患者對藥學門診開展形式的需求 24.99%患者認為藥學門診開展形式應(yīng)當為“藥師單獨坐診”,在39.78%患者認為應(yīng)開設(shè)“醫(yī)師藥師聯(lián)合門診”,35.23%的患者認為開設(shè)“多學科專家聯(lián)合門診”,見圖2。

圖2 患者對藥學門診開展形式及出診藥師資質(zhì)的需求

2.6.5患者對藥學門診出診藥師資質(zhì)的需求 在出診藥師資質(zhì)方面,52.49%的患者認為出診藥師資質(zhì)需要滿足中級職稱及以上,38.99%患者認為出診藥師資質(zhì)需要滿足副主任藥師職稱及以上,見圖2。

3 討論

本次調(diào)研數(shù)據(jù)分析顯示,年齡較低、文化程度較高、親人朋友有醫(yī)學背景的患者對藥學門診的知曉率越高。三級醫(yī)療機構(gòu)就診患者的藥學門診知曉率顯著較高,可能是由于目前我國僅部分三甲醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學門診,相較一級、二級醫(yī)療機構(gòu),三級醫(yī)療機構(gòu)患者更有機會知曉并接受藥學門診的服務(wù)。患者對于藥學門診服務(wù)質(zhì)量的評價呈積極趨勢,其中患者對于提高療效和提升滿意度方面的評價較高;但相比之下,患者對于藥學門診能否減輕醫(yī)保、經(jīng)濟負擔方面的評價較低,反映患者心目中藥學門診并不能夠完全做到提供更加經(jīng)濟的用藥方案建議。藥學門診需求分析結(jié)果顯示,患者期望藥學門診由資質(zhì)高的藥師開展,并具備充足的藥學知識、臨床知識以及溝通技巧,期望接受更深入的藥物服務(wù)項目,如藥物重整。患者對慢性病藥物,如糖尿病藥物,以及抗腫瘤藥物的藥學服務(wù)需求較高,這可能是由于中國成年人慢性病患病率不斷升高[8],且慢性病患者需要長期用藥,患者對所服用藥物的藥學服務(wù)需求高。腫瘤患者對于合理用藥知識的知曉率總體較低[9],且腫瘤患者通常服用多種藥物或存在多種共患疾病,日常用藥中更加關(guān)注藥物間的相互作用及注意事項,而現(xiàn)階段腫瘤患者合理用藥相關(guān)知識是一個薄弱環(huán)節(jié)。

3.1政策管理層面而言 在處方權(quán)的問題上,藥學門診發(fā)展較好的國家有完善的藥師處方權(quán)問題解決體系,如加拿大的有限處方模式、美國的合作實踐協(xié)議處方模式、英國的非醫(yī)療處方權(quán)模式等,藥師發(fā)揮藥學專業(yè)優(yōu)勢為患者提供更好醫(yī)療服務(wù)[10-11]。國內(nèi)當前處方管理辦法一直采取醫(yī)師有處方權(quán),而藥師有調(diào)劑處方的權(quán)利,藥師無法開具能力范圍內(nèi)的處方,一定程度上限制了藥學門診的發(fā)展。未來,我國藥學門診出診藥師在處方權(quán)上可以適當借鑒合作實踐協(xié)議處方模式,明確藥師處方權(quán)的適用范圍、適用條件、獲得處方權(quán)的藥師資質(zhì)和醫(yī)師與藥師的責權(quán)問題等,在遴選醫(yī)院開展試點的基礎(chǔ)上,賦予藥師處方權(quán)并逐漸納入法律法規(guī)[12]。

關(guān)于藥學門診服務(wù)收費,2013年世界藥學大會明確提出:沒有付費的藥學服務(wù)不可能持續(xù)。從發(fā)達國家經(jīng)驗來看,合理收費也是推動藥學服務(wù)可持續(xù)發(fā)展、不斷進步的必然要求。藥師通過其藥學專業(yè)技能為患者提供藥學服務(wù),理應(yīng)得到一定藥事服務(wù)費用,這與門診醫(yī)師收取一定的門診診療費是一致的[3]。福建省醫(yī)療保障局于2022年4月8日印發(fā)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于在省屬公立醫(yī)院試行藥學服務(wù)收費政策的通知》,明確在福建省省屬公立醫(yī)院增加藥學治療門診收費項目,價格定為20元/次,并將藥物治療門診項目納入醫(yī)保支付范圍,將有助于體現(xiàn)藥師的服務(wù)價值,對藥師起激勵作用。

3.2醫(yī)院執(zhí)行層面 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視專科藥學門診開設(shè),尤其是慢性疾病藥學門診,這類藥物需長期用藥或多重用藥,更需要選擇合適的藥物、最佳的給藥劑量,減少藥物相互作用和不良反應(yīng),提高患者用藥依從性和藥物治療效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)參考中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學服務(wù)》團體標準體系中藥學門診管理標準,組織、支持出診藥師參加繼續(xù)教育培訓,將藥學門診納入本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,嚴格落實相關(guān)管理規(guī)范與規(guī)章制度,適時對藥學門診進行檢查、考核,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時,三甲醫(yī)院可以充分發(fā)揮“醫(yī)聯(lián)體”的重要作用,以政府主導統(tǒng)籌規(guī)劃為原則,按照網(wǎng)格化,根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能和定位,提供同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)高效的藥學門診的服務(wù),實現(xiàn)藥學門診的信息、資源、人才以及相應(yīng)管理制度的共享,推動藥學門診在基層醫(yī)療機構(gòu)中開展,形成上下聯(lián)動的分級診療格局。

3.3藥師工作層面 雖然知曉藥學門診的患者對藥師開展的工作表示認可,但藥師的專業(yè)水平和專業(yè)知識始終是藥學服務(wù)的基礎(chǔ),藥師需要不斷學習藥學服務(wù)相關(guān)的臨床知識,加強與醫(yī)師的交流溝通,增強臨床思維能力,增加對患者的人文關(guān)懷,才能提升患者對藥師的信任度。藥師可利用藥物經(jīng)濟學、循證藥學、藥物治療管理等方法對患者的治療方案進行評價,為醫(yī)生制定給藥方案提供參考。同時可借助互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能等科技手段,通過微信公眾號、手機軟件(application,APP)等多種途徑、多種形式,不斷拓展藥學服務(wù)的廣度和深度,更好地滿足患者藥學服務(wù)的需求,提升藥學服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度。

本次調(diào)研的患者來自蘇州地區(qū)14家不同等級的醫(yī)療機構(gòu),涵蓋了公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu),一定程度上反映了蘇州地區(qū)患者對于藥學門診的認知現(xiàn)狀以及藥學需求,具有一定的地域代表性,可以為蘇州市藥學門診試行規(guī)范的制定提供相應(yīng)參考依據(jù)。不足之處在于本次調(diào)研中,一級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)相對較少,未來可以在此次調(diào)研基礎(chǔ)上優(yōu)化調(diào)研問卷,在更多不同層級醫(yī)療機構(gòu)及省市自治區(qū)展開調(diào)研工作,為醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化藥學門診服務(wù)提供更多參考,從而促進藥學門診可持續(xù)及高質(zhì)量發(fā)展。

致謝:感謝蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學會藥學服務(wù)專委會對本次多中心調(diào)研的大力支持。感謝參與項目的醫(yī)療機構(gòu)以及接受調(diào)研的患者,感謝各中心調(diào)研藥師的努力。