超聲引導下腰方肌阻滯在經皮腎鏡取石術后鎮(zhèn)痛療效的觀察

邱莉華,石雪朵,馬 倩 ,陳魯寧,季晶晶, 田亞麗,李冰冰,

(1.徐州醫(yī)科大學鼓樓臨床學院,江蘇 南京 210008;2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210008)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治療多發(fā)性或復雜性腎結石或上尿路結石的首選方法,由于腎包膜擴張或腎造口管刺激,患者術后24 h可出現嚴重的軀體疼痛和內臟疼痛,往往需要聯合多種鎮(zhèn)痛措施進行干預[1,2]。區(qū)域鎮(zhèn)痛作為ERAS(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要組成部分,提供較為完善的鎮(zhèn)痛效果,明顯降低阿片類藥物的消耗量及惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生,促進患者早期快速康復[3,4]。腰方肌阻滯是近年來發(fā)展迅速的一種軀干神經阻滯,其中經肌肉入路腰方肌阻滯(transmuscular quadratus lumborum block,QLB-TM)具有可靠的鎮(zhèn)痛效果,廣泛運用于腹部手術患者的術后鎮(zhèn)痛[5,6],但目前關于QLB-TM用于經皮腎鏡取石術中及術后鎮(zhèn)痛的研究報道較少。本研究將探討超聲引導下QLB-TM在經皮腎鏡取石術后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年4～6月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院擇期行經皮腎鏡取石術患者60例,納入標準:年齡>18歲;ASA Ⅰ～Ⅲ級;排除標準:嚴重高血壓病史(收縮壓>180 mmHg)、糖尿病伴神經源性疼痛、肝硬化、腎功能不全、抑郁狀態(tài)、酒精成癮、長期口服鎮(zhèn)痛藥者、局麻藥過敏史、穿刺部分存在感染或全身感染者。采用隨機數字表法分為肌肉入路腰方肌阻滯組(Q組)及對照組(C組)各30例。兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、基礎疾病以及手術時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準(2019-304-01),并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法研究團隊中麻醉醫(yī)生和術后隨訪醫(yī)生均不清楚患者分組情況。患者均接受標準全麻監(jiān)測包括心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2),開放靜脈通路,靜脈輸注乳酸林格液400 ml/h。于局麻下行左橈動脈穿刺進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。Q組于麻醉誘導前行超聲引導下經肌肉入路腰方肌阻滯。患者取側臥位,常規(guī)皮膚消毒后將(2～5 Hz)低頻凸陣探頭垂直放置于髂嵴上方,在超聲引導下識別出第二腰椎橫突(L2)和典型的“三葉草”圖像,采用平面內進針技術,待穿過腰方肌直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間(見圖1),回抽無血,注入2～5 ml生理鹽水確認正確位置后,將0.375%羅哌卡因0.5 ml/kg注射到這兩層肌肉筋膜之間。QLB-TM均由同一位具有神經阻滯經驗的醫(yī)師完成。C組采用單純全身麻醉,兩組麻醉方法相同:采用咪達唑侖(0.01 mg/kg)、異丙酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)進行誘導麻醉,置入氣管插管后進行機械通氣,維持呼氣末PCO2在30 ～ 40 mmHg。術中麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚(4～6 mg/kg·min)、順式阿曲庫銨(2 μg/kg·min),以確保適當的鎮(zhèn)靜(BIS在40～60范圍內)、鎮(zhèn)痛和肌松。間歇予以舒芬太尼(0.1 μg/kg)維持HR、BP不超過基線的20%。在手術結束前10 min,靜脈注射氟比洛芬酯50 mg和昂丹司瓊8 mg。術畢,所有患者均入麻醉恢復室,麻醉完全蘇醒后拔除氣管導管。由有經驗的麻醉醫(yī)師進行Steward量表評分,得分> 5則滿足轉出麻醉恢復室的條件。記錄患者術后48 h內靜息及運動狀態(tài)下VAS評分和惡心、嘔吐,下肢肌力減退等不良事件的發(fā)生情況。記錄患者術后各時間點靜息及運動狀態(tài)下VAS評分、術中術后血流動力學及鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術后不良事件發(fā)生情況。當VAS> 3分,靜脈注射氟比洛芬酯50 mg進行補救鎮(zhèn)痛;當VAS ≥ 5分,給予地佐辛(0.1 mg/kg)。氟比洛芬酯和地佐辛的最大劑量分別為200 mg和0.2 mg/kg。

圖1 經肌肉入路腰方肌阻滯的超聲影像圖 a:未行經肌肉入路腰方肌阻滯;b:行肌肉入路腰方肌阻滯的典型圖像 QL(腰方肌); LA(局麻藥)

1.3 觀察指標① 靜息VAS評分:拔除氣管導管后30 min(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、20 h(T3)、24 h(T4)、28 h(T5)、32 h(T6)、44 h(T7)、48 h(T8)靜息狀態(tài)下VAS評分以及術后24、48 h運動狀態(tài)下的VAS評分。②鎮(zhèn)痛藥物使用情況:術中舒芬太尼用量,術后48 h內鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯、地佐辛)消耗量。③血流動力學情況:患者入室(t1)、手術開始(t2)、手術結束(t3)、拔管后即刻(t4)和轉出PACU(t5)的平均動脈壓(MAP)和HR。④術后首次排氣/排便時間,住院天數,下肢肌力以及術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)、瘙癢、呼吸抑制等不良情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 21.0軟件進行統計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數M(Q1, Q3)表示,組間比較采用Mann-WhineyU非參數檢驗。計數資料以例數(%)表示,用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后靜息及運動VAS疼痛評分比較Q組在T0～T6時間點靜息VAS評分明顯低于C組(P<0.05),兩組術后44 h和48 h靜息VAS評分差異無統計學意義。見表2。Q組術后24 h運動狀態(tài)下VAS評分低于C組(P<0.05),兩組術后48 h 比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后不同時間點靜息VAS評分比較 (分)

表3 兩組患者術后24、48 h運動VAS評分比較 (分)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較與C組比較,Q組術中舒芬太尼消耗總量以及每小時單位消耗量明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.3 兩組不同時間點血流動力學指標比較兩組患者各時間點MAP、HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點MAP、HR情況比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較兩組術后雙側下肢肌力正常,無瘙癢、呼吸抑制發(fā)生。PONV、首次排氣時間及住院天數等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥情況比較

3 討論

PCNL是治療腎結石常用的一種微創(chuàng)手術方式,是2 cm以上腎結石的首選方法,但由于術后腎包膜和實質導管擴張以及腎造瘺管管周刺激,患者往往出現嚴重的疼痛,降低患者的滿意度[7,8]。既往研究結果表明,PCNL術后患者中重度疼痛發(fā)生率高,且疼痛主要集中于術后的前48 h內,尤其是術后的前24 h[9,10]。隨著ERAS理念及舒適化醫(yī)療的快速發(fā)展,QLB作為一種新型的軀干阻滯技術,在圍術期疼痛管理中的應用也日漸增多。QLB是將局麻藥注射于腰方肌附近阻滯不同節(jié)段胸腰神經的一種筋膜間阻滯技術,根據穿刺針入路不同而分為外側入路、后路、經肌肉入路(前路)及肌肉內四種類型。Adhikary等通過尸體研究發(fā)現,行QLB-TM后造影劑向頭尾端擴散的范圍為T12-L4[11],滿足PCNL手術的鎮(zhèn)痛范圍,因此本研究選取QLB-TM為本研究入路。

本研究結果顯示,PCNL患者術前行超聲引導下QLB-TM術后32 h靜息、24 h運動狀態(tài)下VAS疼痛評分及術中阿片類藥物消耗量明顯降低,術中血流動力學穩(wěn)定,表明超聲引導下QLB-TM可提供良好的鎮(zhèn)痛效果,這與Okmen等[12]的研究結果一致。目前,關于腰方肌阻滯的作用機制尚未明確,根據現有的解剖、尸體研究及臨床研究結果,其可能的作用機制為藥液通過胸腰筋膜擴散到椎旁間隙阻滯脊神經腹側支及交感神經干而產生鎮(zhèn)痛作用[13,14]。Dam等[15]尸體研究發(fā)現,經QLB-TM入路給予30 ml染色劑溶液后發(fā)現均有椎旁阻滯,最高到達T9水平,相應椎旁間隙的胸交感脊神經的腹側支也被染色。此外,胸腰筋膜包含對急慢性疼痛刺激敏感的痛覺感受器網絡,注射在筋膜內的局麻藥可通過作用于上述感受器阻斷痛覺沖動傳導而產生鎮(zhèn)痛作用[16]。

本研究結果顯示,術前單次超聲引導下QLB-TM 0.375%羅哌卡因 0.5 ml/kg減輕患者術后24 h靜息及運動狀態(tài)下的疼痛,但未能提供更長時間的鎮(zhèn)痛效果。Murouchi等將前路QLB用于腹腔鏡卵巢手術術后鎮(zhèn)痛,使用0.375% 羅哌卡因20 ml/側,結果表明其鎮(zhèn)痛效果長達24 h,顯示腰方肌阻滯為間接的椎旁神經阻滯,局麻藥注射于胸腰筋膜平面后,擴散到椎旁間隙而產生持久的鎮(zhèn)痛效果[17]。Lu等通過右側QLB-TM阻滯在L2和L4水平進針來觀察鎮(zhèn)痛持續(xù)時間,發(fā)現在L2水平QLB-TM的平均鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為18.5 h,而在L4水平進針其平均持續(xù)時間為14.1 h[18]。本研究在L2水平行QLB-TM,是鎮(zhèn)痛效果長達24 h的可能原因之一。

本研究結果顯示,所有患者均未發(fā)生瘙癢、呼吸抑制、下肢肌力減退等不良反應,表明超聲引導下QLB-TM用于PCNL的安全性。Dam等研究發(fā)現,PCNL患者術前行QLB-TM后30 min可自行走入手術室,無下肢肌無力的不良反應發(fā)生,與本研究結果一致[3]。然而,仍需警惕QLB相關的下肢肌無力等并發(fā)癥。一項關于QLB-TM的尸體研究發(fā)現腰大肌后腹壁及腰叢上支均有著色,并提出在髖部手術及腹股溝區(qū)等腹部手術的圍術期鎮(zhèn)痛中QLB可替代腰叢[19]。個案報道接受QLB-TM的患者術后24 h出現下肢無力[20]。因此,對于行QLB患者應密切評估下肢肌力,以最大限度降低跌倒的風險。

本研究為前瞻性隨機單盲試驗,麻醉醫(yī)生和術后隨訪醫(yī)生不清楚分組情況,保證了隨訪數據的客觀性。考慮到不符合臨床試驗倫理,因此未在C組中設置注射生理鹽水的筋膜阻滯作為標準陰性對照,導致患者知曉入組,可能對術后疼痛評分造成一定影響,這是本研究的不足之處。

綜上所述,超聲引導下經肌肉入路腰方肌阻滯可為經皮腎鏡取石術患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛,是一種安全有效的區(qū)域阻滯方法,在臨床應用方面具有較大價值。