格拉斯哥預后評分對鼻咽癌放化療患者預后判斷的臨床價值

羅蓓蓓,朱 姝,李姿霖 ,何林靜,吳小林

(成都醫學院附屬第二醫院·核工業四一六醫院 a.耳鼻喉科; b.腫瘤科,四川 成都 610051)

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤之一[1]。放化療是鼻咽癌最常規的治療手段,但容易對口腔黏膜造成損傷,誘發口腔黏膜充血、潰瘍、疼痛等問題,影響患者正常進食[2],惡性腫瘤引起的負氮平衡可誘發機體營養不良和惡液質,加之放化療本身也會加劇患者營養不良的發生,均影響患者預后[3]。格拉斯哥預后評分(Glasgow prognostic score, GPS)以外周血C反應蛋白(C reaction protein, CRP)和白蛋白為基礎計算GPS得分,用于腫瘤預后的預測[4],其包含炎癥和營養狀態兩方面指標,已證實適用于多種癌癥的預后評價[5,6]。本研究回顧性分析我院2010～2016年鼻咽癌放療患者的臨床資料,探討GPS在鼻咽癌放療患者臨床結局預測中的價值,為鼻咽癌早期防治提供一定的指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2016年6月于核工業四一六醫院耳鼻喉科行放化療的鼻咽癌患者146例。納入標準:①初次病理確診為鼻咽癌;②接受規律放射治療;③腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ級;④各項報告和病歷資料完整;⑤規律接受隨訪。排除標準:①已出現遠端轉移者;②接受手術治療者;③于外院接受過放化療者;④合并其他器官組織腫瘤或自身免疫性疾病;⑤預期生存時間不足半年者。其中男116例,女30例,年齡25～78歲,年齡51(44,58)歲,腫瘤分期:Ⅰ期52例,Ⅱ期65例,Ⅲ期29例。所有患者均知情同意。本研究經核工業四一六醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1資料收集 收集患者一般信息如年齡、性別、身高、體重、體質指數(bodymassindex, BMI)、營養風險篩查評分(nutritional risk screening 2002, NRS2002)、TNM分期、病理類型、確診時間等,治療信息如治療方案、治療周期等,實驗室檢查包括:紅細胞計數(RBC)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HB)、血小板(PLT)、淋巴細胞(LYM)、白蛋白(ALB)、C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)等,病理及影像學檢查資料。

1.2.2放化療 全程調強放射治療(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)為主,根據腫瘤分期決定是否聯合化療,Ⅰ期采用IMRT行根治性放療,Ⅱ期行根治性同期放化療,Ⅲ期則誘導化療或輔助化療聯合同期放化療[7]。①放療:患者仰臥位,張口含木塞,用頭頸肩熱塑膜固定,用Varian Eclypse放射治療系統,瓦里安600C醫用直線加速器,根據ICRU 50號及62號報告標準勾畫靶區,鼻咽原發灶及頸部轉移淋巴結放療劑量為66～70 Gy,高危臨床區域放療劑量為60 ～62 Gy,低危臨床區域放療劑量為50～54 Gy,分33次執行,2.0～ 2.2 Gy/次,每天照射1次,每周5次。②化療:誘導化療采用紫杉類聯合鉑類2種藥物方案,同步化療采用紫杉類聯合鉑類2種藥物方案或鉑類單一用藥方案,146例患者中,16例未接受化療,130例接受1～3個周期的同步化療或誘導化療。治療結束后定期進行復查和隨訪,出院后第1年每3個月門診復查1次,出院后第1～5年每6個月復查1次,5年后每年復查1次,復查內容鼻咽部、頭頸部增強核磁共振,腹部彩超,胸部CT和鼻咽鏡檢查。

1.3 觀察指標[4]①GPS評分:CRP和白蛋白2項指標任一項異常得1分,正常為0分,兩項相加為GPS總分,將GPS評分分為3級,即0、1和2分,以0分定義為預后良好,以1、2分定義為預后不良。白蛋白以<35 g/L為異常,CRP以>10 mg/L為異常。②總生存時間(OS)定義為確診至死亡或隨訪截止日期。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0進行錄入和分析,正態分布的計量資料用均數±標準差描述,組間比較用t檢驗,非正態分布的數值資料用M(Q1,Q3)描述,組間比較用Mann-WhitneyU檢驗,計數資料用頻數或%描述,組間比較用χ2檢驗。生存分析用Kaplan-Meier(K-M)法繪制生存曲線,采用Log-Rank 檢驗進行生存率比較,用Cox風險比例回歸模型進行多因素分析,以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者隨訪期內臨床結局隨訪截止日期為2022年6月30日,平均67.5月[(51.75,79.00)月],期內發生死亡32例(21.92%,146例患者3年、5年和8年生存率分別為93.84%、80.14%和78.08%。總生存曲線見圖1。

2.2 不同臨床特征鼻咽癌患者的預后情況比較Log-rank檢驗發現,不同腫瘤分期、T分期、N分期、ALB、LYM、WBC、BMI、CRP、NRS 2002評分及GPS的鼻咽癌患者生存時間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 鼻咽癌患者預后影響因素的多因素分析Cox風險比例回歸模型顯示:GPS (1分、2分)和N分期是鼻咽癌放化療患者預后的危險因素,LYM≥1.75×109/L則是保護因素,其HR分別為1.413、2.860、4.483和0.331(P<0.05)。見表2。

表2 患者預后影響因素的Cox多因素分析

2.4 GPS、N分期和LYM預測患者臨床預后的生存分析結果GPS 0分組、1分組和2分組患者5年生存率分別為95.45%、76.92和15.79%;N分期0～1和2～3期患者5年生存率分別為92.47%和58.49%;LYM≥1.75×109/L組和<1.75×109/L組患者5年生存率分別為96.20%和61.19%。見圖2。

圖2 鼻咽癌患者的生存曲線 a:GPS分組;b:N分期;c:LYM

3 討論

鼻咽癌在我國南方地區高發且有一定的家族聚集性,其發生可能與感染、環境和遺傳因素有關[8]。放療聯合化療或靶向治療是中晚期鼻咽癌患者最重要的治療手段[9],但不論選擇何種治療方案,均不能保證中晚期鼻咽癌患者的遠期預后,因此早期評估患者預后的影響因素,積極采取補救性方案,對改善患者臨床預后有著積極作用。GPS是建立于血清白蛋白和CRP2項指標基礎上的一種預測疾病預后的參數,基于炎癥和營養狀態進行預后評估,被廣泛用于多種腫瘤和手術預后評估中[10,11]。研究認為:腫瘤的炎癥反應與患者營養狀態密切相關,而炎癥反應不僅誘導腫瘤細胞生長和增殖,也為腫瘤轉移創造條件[12],機體炎癥反應和營養狀況可通過改變腫瘤微環境而參與腫瘤發生、發展和轉移[13]。CRP是炎癥反應的重要標志物之一,在組織損傷、炎癥反應及腫瘤發生發展中均發現CRP改變[14]。ALB既能反映機體營養狀況,也能反映腫瘤患者炎癥狀態,有維持內環境中生長因子、炎癥因子、氧飽和度的穩定,預防腫瘤進展的作用[15]。GPS兼顧了CRP在腫瘤炎癥和ALB在腫瘤營養中的作用,對預測腫瘤患者預后有著重要意義[16]。

IMRT技術的應用與逐漸成熟使鼻咽癌患者臨床預后得到明顯改善,本研究通過IMRT聯合化療,患者5年生存率在80%左右,與其他RCT報道結果接近[17,18]。Log-rank檢驗發現:腫瘤分期、T分期、N分期及GPS等10個因素是鼻咽癌患者預后的影響因素,Cox多因素分析顯示:GPS (1分、2分)和N分期是鼻咽癌放化療患者預后的危險因素,LYM≥1.75×109/L則是保護因素。一般說來,患者臨床分期及N分期越晚,預后越差[19],與本研究結果一致。GPS作為反映機體營養和炎癥狀況的重要指標,在鼻咽癌預后預測中有著重要作用,這與既往研究結果[20,21]符合。淋巴細胞參與腫瘤免疫的重要過程,T細胞炎癥腫瘤微環境可預測腫瘤患者的生存周期[22]。因此淋巴細胞計數可以作為反映同步放化療過程中患者的免疫狀態指標之一,本研究結果也說明LYM可以作為鼻咽癌患者預后的獨立預測因子。

綜上,放化療前營養、炎癥和免疫狀況與鼻咽癌患者臨床預后有關,GPS、LYM和N分期可以作為患者預后的獨立預測因子,做好放化療前相關的監測和干預,對改善患者預后有著重要意義。