胸段食管鱗癌患者經Ivor Lewis手術治療后預后生存狀況分析

沈曉玲,劉高利,張 娟,曾 艷

(武漢大學人民醫院 a.東院,b.光谷院區,湖北 武漢 430060)

食管癌具有發病率高、預后差等特點,早期癥狀一般不明顯,偶有吞咽食物不適,中晚期才發展成進行性吞咽困難,最終水和唾液均無法吞咽,晚期會出現持續性胸背疼痛癥狀,此時患者可有消瘦、脫水、體重下降、貧血、惡液質、肝腦轉移等臨床表現,對其身心都帶來了極大的損害[1,2]。研究表明,我國在食管癌的病因、病理機制及治療方法上與國外存在差異。其中我國病理類型以鱗癌最為常見,達到95%以上,多發生于食管胸中段,而國外以腺癌為主,多發生于食管胸下段[3,4]。目前我國臨床對于食管鱗癌的治療仍以手術方法為主,對于這些手術之間的療效差異,國內醫學專家們意見不一。因此,為了優化手術效果,需要進一步探究手術治療后的預后生存狀況及存在影響的危險因素。既往研究證實,微創Ivor Lewis手術相對于開放手術縮短了通氣時間和住院時間,降低了肺部并發癥的出現[5]。此外,國外對于食管腺癌復發危險因素相關文獻有很多,而國內對于食管鱗癌術后復發危險因素的研究相對較少。本文旨在分析Ivor Lewis手術治療后胸段食管鱗癌患者的預后生存狀況及其預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2018年6月在我院行Ivor Lewis術的97例食管鱗癌患者。納入標準:①符合食管鱗癌診斷標準[6];②所有患者術后活檢均確診為鱗狀細胞癌。排除標準:①有嚴重造血系統疾病和傳染病者;②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥者;③合并其他惡性腫瘤和嚴重全身感染者;④存在認知功能障礙和心理問題者。其中男73例,女24例,年齡35～74歲[(59.35±6.23)歲];腫瘤分布位置:胸中段56例,胸下段33例,胸上段8例。根據美國食管癌TNM分期標準評估[7],腫瘤病理:pT1期26例,pT2期17例,pT3期50例,pT4期4例。淋巴結病理:pN0期50例,pN1期26例,pN2期16例,pN3期5例。本研究獲得我院醫學倫理委員會同意批準。

1.2 方法術前經多名專家共同討論,符合新輔助治療適應證的患者,首先進行新輔助治療,給予鉑類方案化療,第一天為75 mg/m2,3周為1個療程,連續化療2個療程,在化療基礎上給予41.4～50 Gy總放射量的放療,從化療第一天開始同步進行,范圍包括原發腫瘤和術前CT檢查發現的腫大區域淋巴結,完成后進行術前檢查和評估再行Ivor Lewis手術治療。Ivor Lewis手術治療:患者取仰臥位,選擇上腹部中段為手術入口,取下部分游離胃組織,被動分離胃脾韌帶,切斷結扎胃短血管,分離食管膈韌帶,向上打開胃黏膜,沿胰囊上緣找到胃左動脈,切開雙結扎,沿胃小曲上緣向食管裂孔游離小網膜,注意保護右大網膜和右胃血管。清潔賁門及左胃動脈周圍淋巴結,胸部右后外側小切口,游離胸食管,用吻合器在右胸進行高位吻合,并用咬合器封閉患者殘胃。

術后對患者進行病理評估,有高危復發因素的患者,在術后3周對其行術后輔助治療。化療方案同術前新輔助化療相同,術后輔助放療在化療的基礎上給予50.4 Gy總放射量的放療,從化療第一天開始同步進行,范圍包括原發腫瘤和術后病理陽性淋巴結區域,連續治療6周。

1.3 觀察指標①分析97例食管鱗癌患者術后生存預后、復發及遠處轉移情況:對患者術后2、4年進行隨訪跟蹤,隨訪資料來源于患者住院病歷本、影響學檢查及出院后電話隨訪,隨訪時間截止到2022年6月,觀察記錄患者術后2、4年生存情況,包括生存率、復發率、遠處轉移情況等。②分析食管鱗癌患者預后的獨立危險因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 28.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;采用Logistic回歸分析食管鱗癌患者預后的獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料97例患者中,38例使用了鎮痛泵,吸煙史42例,酗酒史21例,合并糖尿病21例,合并高血壓13例,存在胃排空障礙30例,術后并發癥中,合并感染5例,吻合口瘺9例,因出血再次手術4例,心律失常6例及乳糜胸2例。

2.2 術后生存預后、復發及遠處轉移情況97例胸段食管鱗癌患者中共有30例(30.93%)術后出現復發轉移,其中單純局部復發14例(46.67%),遠處器官轉移9例(30.00%),全身多發性轉移7例(23.33%)。在遠處器官轉移患者中,肺轉移最多,共3例(33.33%),其次是肝轉移2例(22.22%),其余骨轉移、腦轉移、腎轉移和腎上腺轉移各1例(11.11%)。30例術后復發轉移患者的2、4年累計生存率分別為46.67%、20.00%,67例術后無復發轉移患者的2、4年累計生存率分別為88.06%、76.12%,術后復發組2、4年累計生存率低于無復發組(P<0.05)。見表1。

表1 術后復發與無復發患者累計生存率比較 [n(%)]

2.3 復發組與無復發組臨床資料比較復發組與無復發組年齡、腫瘤位置、有無術前新輔助治療、術后有無胃排空障礙、吻合口瘺及乳糜胸等比較,差異無統計學意義(P>0.05);性別、病理T分期、病理N分期、腫瘤分化程度及有無術后輔助治療等比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 復發組與無復發組臨床資料比較 [n(%)]

2.4 胸段鱗癌患者預后生存的影響因素分析腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數量、腫瘤分化程度、術后輔助治療及基礎疾病種類為影響胸段鱗癌患者預后生存的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

迄今為止,手術治療都是食管癌的主要治療手段和首選方法,1946年Lewis-Sanby首次提出以上腹正中切口為切入點的Ivor Lewis術式合以左胸后外側為切入點的sweet術式,這兩種術式都可以很好地暴露整個胸段的食管,使手術視野明確清晰,便于大范圍淋巴結清掃,特別是位于喉返神經旁的上縱膈淋巴結及腹部淋巴結,而在這一方面Ivor Lewis術式優勢更明顯,它能更充分地顯露上縱膈和腹部,更有利于徹底清掃淋巴結[8～10]。

國外有學者通過研究Ivor Lewis術式與sweet術式的優劣勢和區別,發現Ivor Lewis術式胸內操作時間短,對心肺功能影響小,術后并發癥少,術后恢復快,各方面比sweet略勝一籌,且近年來已逐漸得到醫學專家的認可[11,12]。本研究中30例在Ivor Lewis手術后出現復發轉移,30例術后復發轉移患者的2、4年累計生存率分別為46.67%、20.00%,中位生存時間約為3年,67例術后無復發轉移患者的2、4年累計生存率分別為88.06%、76.12%,中位生存時間未達到,術后復發轉移組預后顯然差于術后無復發轉移組,該結果與以往研究結果相近。說明隨著時間的推移,食管鱗癌患者術后生存率會逐漸降低,且術后有復發轉移現象的患者生存機會相比未復發轉移的會更小一些。此外,本研究發現,性別、病理T分期、病理N分期、腫瘤分化程度及有無術后輔助治療等因素比較具有統計學差異,是可能造成胸段食管鱗癌患者術后復發的影響因素,推測其原因可能是年齡越大,身體抵抗力會更差,免疫力也會隨之下降,更容易出現營養不良,營養吸收不佳等,手術不耐受率會增加,術后并發癥更容易出現,死亡率也就越高;另外由于家族遺傳的原因,男性患病者也比女性患病者多至兩倍,男性由于吸煙酗酒等不良生活習慣,容易刺激食管黏膜,因此術后男性也更容易復發[13,14];同時,國內有研究發現,手術后輔助化療是食管鱗癌患者預后的保護因素,因為手術不一定可以徹底將病灶完整去除,特別是微量殘留的癌細胞,故術后通過輔助放化療的方式有利于殺滅殘留的微小病灶,也能有效降低患者術后復發的風險,提高其疾病生存率[15,16]。Logistic回歸分析結果顯示,腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數量、腫瘤分化程度、術后輔助治療及基礎疾病種類為影響胸段鱗癌患者預后生存的獨立危險因素。胸段食管鱗癌患者經Ivor Lewis治療后有30例出現復發轉移,復發后造成預后不良,其主要出現在手術后4年內,特別是術后2年內,因此這個時間段應更頻繁的開展隨訪復查。同時對于存在高復發危險因素的患者,需要制定更加個體化與專一化的隨訪方案。

綜上所述,影響胸段食管鱗癌患者經Ivor Lewis治療后預后生存的相關因素較多,對合并危險因素者,臨床需要提前采取合理預防手段,提高患者預后生存時間。本次研究的不足之處在于樣本較低,結果存在一定的局限性,結論仍然需要擴大樣本進一步證實。