自體脂肪移植聯合CO2點陣激光治療中重度痤瘡后凹陷性瘢痕的療效觀察

唐雪梅,孫 梟,施小琪,楊鎵寧

(1.西南醫科大學臨床醫學院,四川 瀘州 646000;2. 四川省醫學科學院· 四川省人民醫院皮膚病性病研究所皮膚科,四川 成都 610072;3. 成都中醫藥大學,四川 成都 610072)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。痤瘡患者皮膚的皮脂生成過多,排出不暢,極易形成脂栓,在此基礎上痤瘡桿菌產生大量的蛋白分解酶、透明脂酸酶和溶脂酶等,破壞毛囊壁及腺體,可導致局部炎癥、化膿及壞死[1,2]。炎癥性痤瘡爆發涉及各種細胞因子,從而激活中性粒細胞、巨噬細胞等,增加纖維組織的產生,最終遺留大小不等的痤瘡瘢痕[3]。痤瘡的炎癥持續時間、嚴重程度和不恰當的處理等都是誘發痤瘡瘢痕的危險因素。凹陷性瘢痕是痤瘡瘢痕中最常見的類型,主要是由于真皮及皮下組織缺損或未完全修復,在其隨后的愈合過程中膠原蛋白或彈力蛋白缺少,留下永久的凹陷性瘢痕[4,5]。痤瘡凹陷性瘢痕好發于面部,影響患者的容貌甚至身心健康,治療較為困難,療效一直欠理想,同時人們對其療效的期望值卻加速提升。為探索凹陷性痤瘡瘢痕的最佳治療方式,我們采用了自體脂肪填充聯合點陣激光治療,并對其效果進行了客觀的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省醫學科學院·四川省人民醫院皮膚科2016年1月至2021年12月收治的臨床確診痤瘡凹陷性瘢痕患者40例。納入標準:符合中重度痤瘡凹陷性疤痕的診斷標準[6],資料完整、意識清晰、配合研究的患者。排除標準:瘢痕體質、不配合治療、不能耐受激光疼痛的患者。其中男24例,女16例,年齡21～39歲[(27.0±6.7)歲]。根據患者意愿分為聯合組19例及對照組21例。研究組痤瘡瘢痕部位共45處,分別為額部5處,顳部4處,雙頰部21處,顴部15處。對照組痤瘡瘢痕部位共50處,其中額部4處,顳部7處,雙頰部25處,顴部14處。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),患者已簽署相關知情同意書。研究方案通過四川省人民醫院醫學倫理委員會批準[倫審(研)2020年第261號]。

1.2 方法對照組采用單純的CO2點陣激光進行治療,選用科英KL型CO2點陣激光治療機(吉林科英激光股份有限公司)。激光覆蓋率為2.89%,脈沖能量為27.5 mJ,每次重復掃描三遍,每月1次,5次為1個療程,治療1個療程。術后即刻冷敷,并使用重組人表皮生長因子外用溶液 (商品名:金因肽,生產廠家:深圳市華生元基因工程發展有限公司,國藥準字:S20010038)外噴5天。聯合組:采用自體脂肪填充術聯合點陣激光進行治療。術前準備:完善手術相關檢查,女性避開月經期,術前拍照,并用龍膽紫沿痤瘡凹陷性瘢痕邊緣處勾畫其輪廓。脂肪抽取:使用20 ml注射器負壓抽取患者大腿外側皮下脂肪約20 ml,浸于生理鹽水中,反復過濾。在面部痤瘡凹陷瘢痕處,使用利多卡因局麻后,先用痤瘡瘢痕剝離刀(四川省人民醫院皮膚外科自行設計,較常用者更為銳利,囊括不同形狀和長度,見圖1。充分松解瘢痕下的粘連,再用1 ml注射器連接1.5 mm口徑的脂肪填充鈍頭針,將自體脂肪注射填充于痤瘡凹陷性瘢痕下,注意矯枉過正約10%。自體脂肪填充術后3月,再按照對照組點陣激光治療模式治療一療程。 術后對所有患者隨訪1年跟蹤術后并發癥,對照組和聯合組均需觀察記錄患者術后脫痂時間、紅斑消退時間、色素沉著(較周圍正常皮膚顏色加深)和感染(皮膚紅腫、滲液、皮溫升高等)情況,聯合組還需要觀察記錄脂肪抽吸部位和脂肪填充部位的水腫、感染、淤青和出血情況。

圖1 自行設計的痤瘡疤痕剝離刀

1.3 觀察指標通過第三者研究人員針對患者照片,于治療前及治療1年后采用B.Dreno的ECCA權重評分表[3]對兩組進行評分。ECCA根據痤瘡瘢痕的性狀和密集程度權重進行評分,分別評估a值和b值。a值:V形瘢痕(點狀),直徑<2 mm,權重評分15分;U型瘢痕,邊緣銳利,直徑2～4 mm,權重評分20分;M形瘢痕,邊緣不規則,直徑>4 mm,權重評分25分;表淺的萎縮性、彈性組織破壞的瘢痕,權重評分30分;增生性炎性瘢痕,<2年,權重評分40分;瘢痕疙瘩,增生性瘢痕,>2年,權重評分50分。b值:無瘢痕,權重評分0分;瘢痕數量<5個,權重評分1分;瘢痕數量5～20個,權重評分為2分;瘢痕數量>20個,權重評分為3分。最終瘢痕部位ECCA評分結果為:a值×b值;其中a值在15～50 分;b值在0～3分,總分為150分,分數越高則表示患者的痤瘡瘢痕程度越重。在治療療程結束后3個月左右,采用痤瘡特異性生活質量調查表(Qol-Acne)[7],對患者治療后的自我感知、社會功能、情感功能、痤瘡癥狀等方面進行評分,共計19個項目,其中每個項目得分為0～6分,總得分為0～114分,分數越低,表示患者生活質量受痤瘡影響越嚴重。

1.4 統計學方法采用SPSS 12.0 統計軟件進行統計分析。本研究計量資料若服從正態分布用均數±標準差描述,組間比較采用t檢驗;若不服從正態分布,采用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用非參數檢驗; 計數資料用例數(%)表示,組間采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后ECCA評分比較所有患者的凹陷性瘢痕均位于顏面部,呈散在或密集分布,均穩定半年以上。所有患者均完成了1年的隨訪。對照組治療前后的ECCA評分差值低于聯合組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前及治療1年后ECCA評分比較 (分)

2.2 兩組患者治療后不良反應情況比較兩組激光平均脫痂時間和紅斑消退情況比較,差異無統計學意義(P>0.05);對照組色素沉著情況較聯合組更顯著(P<0.05)。聯合組所有患者在大腿脂肪抽吸處未出現水腫、感染、淤青和出血,其中1例患者在顴部皮損部位在脂肪填充術后出現局部水腫,囑患者術后間斷冷敷后水腫基本消退。見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較

2.3 兩組患者治療后滿意度調查情況比較聯合組患者治療后Qol-Acne評分為(15.23±3.60)分,優于對照組(10.56±2.10)分,差異有統計學意義(t=3.74,P<0.05)。且部分聯合組患者反映整體面部皮膚狀態較治療前更顯年輕化。典型病例見圖2。

3 討論

痤瘡凹陷性瘢痕是由于嚴重的炎癥反應、過長的持續時間、病情反復發作和治療不當等原因,導致皮膚真皮及皮下組織被破壞,基質降解和膠原合成的失衡,從而組織缺損塌陷形成的凹陷性瘢痕,一旦形成多數無法自行消退,嚴重影響患者的面部美觀和心理健康。凹陷性瘢痕相對正常皮膚而言,缺少皮膚附屬器和彈性纖維,且真皮層膠原纖維排列不規則[8,9]。因此,大多數痤瘡凹陷性瘢痕的治療工作是圍繞如何更好地誘導真皮基質的再生和重塑展開的[10],但常規治療方法不盡如人意,近年來,外科手術(磨削、環鉆、皮下分離、組織填充等)、光電(激光、射頻、等離子)、化學剝脫、微針、富血小板血漿、干細胞、注射和藥物導入等多種治療方式涌現,臨床上也在致力于尋找各種方法的高質量聯合應用治療,以期達到更好的治療效果[11,12]。

點陣激光以微細的點狀光束掃描皮膚,形成均勻的局灶性微熱損害區(microthermal zones,MTZ),MTZ被完整的皮膚包圍,這些正常皮膚的角質細胞移行到MTZ,加速膠原形成和重新上皮化的愈合過程。點陣激光在剝脫部分表皮的同時,能引起真皮淺層膠原熱變性而刺激新膠原再生,已成為臨床治療中改善痤瘡瘢痕和光老化的有效手段[13～15]。有研究表明在10 mJ的能量下,點陣激光的穿透深度約500 μm,可深達真皮中下層,能夠有效修復因痤瘡造成的凹陷性瘢痕[16]。如果患者可以容忍較重的創面,可以進行較深的病灶治療和脈沖疊加,直至有滲液甚至出血(通常5～8個脈沖疊加)。臨床上發現單純點陣激光對于淺表的痤瘡凹陷性瘢痕有較為明顯的效果,但針對大多數較為嚴重的痤瘡凹陷性瘢痕的改善效果卻非常有限。

如何較為徹底地解決痤瘡凹陷性瘢痕,“夷平”痤瘡引起的凹陷和改善皮膚質地是治療的重點。基于以上考慮,本研究設計了一個操作較為簡便的痤瘡凹陷性瘢痕治療方案:先用自行設計的痤瘡瘢痕剝離刀松解瘢痕下的粘連,切斷舊有的排列紊亂膠原纖維,然后通過抽取自體脂肪,注射于痤瘡凹陷性瘢痕的皮下,達到降低瘢痕基底深度和填充凹陷的目的。由于痤瘡凹陷性瘢痕的分布可能是散在的,也可能是連片分布的,我們設計了較為銳利以及不同形狀、長度的痤瘡瘢痕剝離刀,以便于高效松解粘連、剝離隧道、減少瘀斑和創傷。自體脂肪填充凹陷性瘢痕術后三個月后,再聯合點陣激光進行淺層掃描和磨削,起到“削峰填谷”的作用,使其與周圍正常皮膚的過度更加自然。通過臨床觀察,即使是較大面積的病灶也可一次性進行自體脂肪填充和點陣激光治療,且治療效果較佳,術后患者滿意度不錯。本研究中,兩組激光術后平均脫痂時間和紅斑消退發生情況無明顯差異,對照組色素沉著比聯合組更加明顯,可能是局部凹陷性瘢痕區域使用自體脂肪填充后,局部血供更加豐富,代謝加快,而在此基礎上進行點陣激光術后遺留色素沉著的發生率更少,但仍需要更多的臨床數據加以支撐觀點。對所有患者進行滿意度調查,聯合組患者較對照組滿意度更好,且部分患者反映整體面部皮膚狀態較治療前更顯年輕化,具有在臨床上推廣的價值。

本研究參考了Dreno介紹的痤瘡瘢痕ECCA臨床評分標準[3],它結合了瘢痕的嚴重程度、形態、大小與密集程度的特點,并給予一定的權重分值,較為充分客觀地反映患者痤瘡瘢痕的實際情況,也方便進行臨床研究的前后對比。本研究表明,自體脂肪填充聯合點陣激光組的療效明顯優于對照組。

本研究不足之處在于納入病例較少,時間跨度較大,這是由于符合本研究納入條件的病例量少,大部分痤瘡瘢痕患者的手術意愿不強烈,病例的納入受到一定限制。近年來,國內學者也在自體脂肪填充凹陷性瘢痕方面做了一些有益探索[17～19]。自體脂肪移植不僅可填補凹陷性瘢痕的皮下組織缺失,改善瘢痕與周圍組織的粘連,減輕瘢痕張力,而且其內所含的脂肪干細胞等可以促進膠原再生和改善組織質地,其內的各種細胞因子可以刺激毛細血管的生成,改善局部微循環和恢復正常皮下組織結構[20,21]。自體脂肪移植的內容物是患者自身的脂肪顆粒,不僅具有生物相容性和非免疫原性,而且具有容易取材,組織來源豐富,價格實惠,手術創傷小和副作用小等多種優勢。但是移植脂肪組織高吸收率、低成活率問題一直是脂肪移植需要解決的問題。移植脂肪組織中加入某些輔助材料,例如:脂肪干細胞、納米脂肪和富血小板血漿等,可能促進移植脂肪組織的成活,改善瘢痕組織的微循環[22,23]。總之,自體脂肪填充聯合點陣激光痤瘡凹陷性瘢痕是一種安全、高效、不良反應輕的治療痤瘡凹陷性瘢痕的方法。該方法切實可行, 可達到治療、美容的雙重效果,有助于患者減輕痛楚,重拾自信。