基于計劃行為理論的護理干預對母嬰分離超24 h 經產婦母乳喂養率的影響

陳美美 周肖郁 關漸明

母乳中含有促進新生兒生長發育的各種營養成分，能夠滿足新生兒生長發育所需的營養要求，是新生兒健康生長發育的最理想食物來源,同時母乳喂養本身也是生殖繁衍過程中一個重要的有機組成部分,母乳喂養是新生兒最為科學、安全的喂養方式[1-2]。隨著國家對全面放開三胎的政策完善，很多有意愿家庭開始生育二孩以及三孩，2020 年，經產婦在分娩人群中占比達55. 9%[3]。臨床產科中，經產婦或其新生兒常會因生病等特殊情況導致出現超過24 h 的母嬰分離情況，母嬰分離后缺少新生兒吸吮、產婦產生情緒障礙等原因可影響乳汁分泌，導致母乳喂養困難，母乳喂養率下降[4]。近年來，國內外不少專家都在以不同的理論傳播母乳喂養知識，其中就有著名的計劃行為理論（TPB）[5-6]。TPB 是將個人的信念和行為聯系在一起的理論。本研究運用基于TPB 的護理干預，探討其對母嬰分離超24 h 的經產婦母乳喂養的影響，以期能提高母嬰分離超24 h 的經產婦的母乳喂養率。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇華南理工大學附屬第六醫院佛山市南海區人民醫院產科2020 年1 月—2021 年12 月分娩的經產婦170 例為研究對象。納入條件：①經產婦；②孕周37～41+6周；③無精神疾患和閱讀理解障礙；④已婚且與丈夫同住；⑤自愿參加并配合本研究。排除條件：①母乳喂養受特殊情況影響（多胎、高危妊娠、新生兒有先天性疾病等） ；②參加其他研究。將經產婦按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組85 例。觀察組產婦年齡31.59±4.14 歲；學歷：初中10 例，高中47 例，本科28 例；孕期參與母乳喂養課程的經產婦30例；上次分娩方式：陰道產58 例，剖宮產27 例；母嬰分離超24 h 的產婦有20 例。對照組產婦年齡32.13±4.95 歲；學歷：初中4 例，高中50 例，本科29 例，研究生2 例；孕期參與母乳喂養課程的經產婦30 例；上次分娩方式：陰道產66 例，剖宮產19 例；母嬰分離超24 h 的經產婦20 例。兩組經產婦的婚姻狀況、年齡、學歷、孕期是否參加課程和上次分娩方式的比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意；研究對象均簽署知情同意書。

1.2 基于TPB 理論的母乳喂養護理方法

對照組采用常規護理方法，觀察組采用基于TPB 理論的母乳喂養護理干預，具體措施如下。

（1）健康教育：助產士門診開設小型授課形式的母乳喂養健康教育，請經產婦及其丈夫或家屬參與，講述母乳喂養好處，母乳與配方奶的區別，介紹WHO 推薦的母乳喂養知識，播放母乳喂養視頻（含案例），并請經產婦加入母乳喂養微信群。

（2）個性化指導：住院期間對經產婦進行個性化指導，糾正經產婦的喂養姿勢，保證其可以獨立哺乳，指導經產婦丈夫或家屬學會協助喂養的方法，強調勤吸吮有助于乳汁分泌。

（3）產后指導：產后通過電話隨訪和微信群，隨時幫助經產婦解決母乳喂養過程中的難題，鼓勵經產婦分享成功母乳喂養經驗以互助，增加其信心，使其堅持母乳喂養，了解經產婦產假情況，在其返崗前兩周左右詳細告知其儲奶、存奶、上班備奶以及解凍母乳等知識，指導其進行備奶模擬準備，使其不因工作而放棄母乳喂養。如遇到通過電話隨訪或微信解決不了的難題，隨訪護士將要求經產婦帶其嬰幼兒一起回助產士門診進行個性化指導。

1.3 觀察指標

（1）修訂版母乳喂養自我效能量表（BSES）：由研究者參照中文版母乳喂養自我效能量表設計[7]，從喂養技能及內心活動等維度評價產婦母乳喂養信心水平，共20 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分，1 分為一點也沒信心，5 分為非常有信心，總分100 分，得分越高表示產婦母乳喂養信心水平越高，量表Cronbach’sα系數為0.982，表明信效度較好。

（2）修訂版母乳喂養知識量表（BKQ）：內容參照母乳喂養知識量表[8]，包括純母乳喂養的好處及母乳喂養的技巧等共20 個條目,每個條目均采用0～2 分3 級評分法,是為2 分，不確定1 分，否0 分。分數越高，表明產婦母乳喂養知識掌握情況越好。該量表Cronbach’sα系數為0.763，表明信效度較好。

（3）純母乳喂養率。

1.4 觀察方法

通過助產士門診在36 周對產婦進行母乳喂養指導干預；產后3 d、1 個月、3 個月和6 個月電話隨訪并填寫BSES、BKQ 和母乳喂養情況問卷。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對各指標數據進行統計學分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間及各時點均數比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用多樣本χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組母嬰分離超24 h 經產婦BKQ 評分比較

觀察兩組經產婦產前、產后3 d、產后1 個月、產后3 個月、產后6 個月時的BKQ 評分，結果顯示，兩組5 個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；產后3 d、產后1 個月、產后3 個月、產后6 個月時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組經產婦母乳知識量表得分比較

2.2 干預前后兩組母嬰分離超24 h 經產婦BSES 評分比較

觀察兩組經產婦產前、產后3 d、產后1 個月、產后3 個月、產后6 個月時的BSES 評分，結果顯示，兩組5 個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；產后3 d、產后1 個月、產后3 個月、產后6 個月時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且各指標隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組經產婦母乳喂養自我效能量表得分比較

2.3 干預后兩組母嬰分離超24 h 經產婦產后6 個月母乳喂養率的比較

干預后兩組經產婦均無人工喂養，觀察組經產婦純母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預后兩組母乳分離超24 h 經產婦產后6 個月母乳喂養率的比較

3 討論

母乳喂養是預防兒童營養不良最有效的策略之一[9],母乳中特有的抗體可以增強嬰幼兒的免疫力，減少嬰幼兒出現便秘、消化不良及感染的發生率。對于母親，分娩后產生的乳汁有利于產后體型的恢復，還可以幫助產婦的子宮復舊，減少可能發生的產后抑郁癥，減少陰道出血，降低乳腺和卵巢的患癌風險等[10-11]。研究顯示，由于早產、新生兒窒息、新生兒黃疸、血糖異常等高危因素導致母嬰分離的比例為10%～21.2%[12-13]。在新生兒科住院治療的患兒由于生理和病理原因,理論上更需要母乳所提供的營養、促器官發育活性物質和免疫保護作用。有研究發現，23.7%的產婦會出現泌乳啟動延遲[14]。母嬰分離的產婦可因母乳喂養知識缺乏、乳房沒有得到及時有效吸吮等因素，導致發生泌乳啟動延遲，從而增加了早期母乳喂養失敗的風險。母嬰分離后按計劃定時按摩乳房和擠奶，有利于保持母親泌乳、維持泌乳量，提高母乳喂養成功率[15]。正確的泌乳知識和技能是正常泌乳的理論基礎，相對于初產婦，經產婦經驗比較豐富，但也可能存在錯誤的觀念。有調查數據[13]顯示，74.06%的產婦需要學習促乳汁分泌的方法，91.51%的產婦需要學習掌握吸奶手法和按摩乳房的方法。在產婦分娩后住院的時間里，產婦及其家屬可能過度依賴醫護人員，以致產婦出院后由于缺乏實操而遇到哺乳困難的問題。有研究顯示，對母嬰分離的產婦產后第1 天至出院期間進行泌乳知識和技能的健康教育，有利于產婦及其家屬更全面地掌握泌乳知識。產婦產后住院時間較短，簡單的臨床路徑護理并不一定能有效提高母乳喂養成功率。因此，對母嬰分離產婦及早進行干預和管理，對促進新生兒疾病的康復和出院后成功實施母乳喂養有重要意義[16]。自我國開放二胎政策以來，二孩及以上出生比例上升，相當數量的經產婦為高齡產婦，而高齡產婦和胎兒都有更高的健康風險[17]，因此，經產婦分娩后經歷母嬰分離超24 h 情況的幾率比初產婦也相應的增大，對經歷母嬰分離超24 h的經產婦的干預和管理研究也更有意義。

有研究證明，早期醫護人員的介入和一些策略的實施均能有效改善母嬰分離產婦的泌乳結局，但目前國內從事泌乳專業指導的專業人員一般在產后才進行干預[18-20]。本研究通過計劃行為理論，在產前即納入研究對象，并對入組產婦進行一系列流程化、標準化的干預措施，直至隨訪經產婦產后6 個月的母乳喂養情況。研究結果顯示，計劃行為理論能有效提高母嬰分離超24 h 的經產婦母乳喂養知識，并且隨著時間的變化，經產婦自我效能逐步提高，產后3 d、1 個月、3 個月、6 個月觀察組的提升效果都比對照組更好。顯示出計劃行為理論干預可以對經歷母嬰分離超24 h 的經產婦有較好地改善作用。經計劃行為理論干預后6 個月觀察組經產婦純母乳喂養的比例都比對照組有大幅度的提高，差異具有統計學意義。

綜上所述，計劃性為理論干預對經歷超24 h 母嬰分離的經產婦的母乳喂養的BKQ 得分和BSES 得分改善效果較好，能有效提高產后6 個月純母乳喂養率，達到理想的臨床效果。本研究由于干預方法在分娩前便已開展實施，而經產婦是否經歷母嬰分離超24 h 是在分娩后才會發生，在時間上存在先因后果關系。本研究為單中心的研究，研究所納入的樣本量仍相對較少，有待未來進一步加強入組產婦的數量。本研究涉及護理干預行為，無法對受試者置盲，而研究使用的BKQ 和BSES 量表評分在一定程度上受受試者的主觀因素影響，數據可能存在偏倚，未來如有更為客觀的評價工具對受試者結果進行評價會更有說服力。本研究經產婦學歷初高中人數較多，未對產婦的工作情況數據進行采集，數據有一定偏倚性。未來研究可納入更多高學歷的產婦，并采集入組產婦的工作情況數據，進一步探討計劃行為理論對高學歷、高收入產婦群體產后6 個月純母乳喂養的效果。